ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ ШЛУНКОВО-КРОВОЧНОГО РЕФЛЮКСУ - telegram
Близько 5% дорослих страждають від симптомів рефлюксу регулярно, тобто кілька разів на місяць.1 Коли переважають типові симптоми, такі як печія та відрижка кислоти, діагностика є простою.2 Менш характерні скарги на біль у грудях, хрипоту чи кашель вимагають диференціально-діагностичної диференціації, наприклад, від ішемічної хвороби. Труднощі з ковтанням та періодична блювота або гематемез свідчать про важкий перебіг захворювання або ускладнення.
Якщо вміст шлунку надходить назад у стравохід, шлункова кислота, пепсин та жовчний сік пошкоджують слизову. Поразка нижнього відділу стравохідного сфінктера в основному пов’язана з частими фазами розслаблення і рідше зі зниженням тонусу спокою. У деяких з постраждалих кислота, яка повернулася, лише повільно спорожняється в шлунок.3 Лежачи в положенні лежачи на спині, натискаючи, зайва вага та ковзаюча грижа діафрагми, а також пишні пізні страви, нікотин, алкоголь, кава, фруктові соки та спеції сприяють появі симптомів. Хвороба триває роками з епізодами мимовільного поліпшення стану та рецидивами. Без терапії це не обов'язково погіршується.1
Ступінь тяжкості ураження слизової оболонки зазвичай поділяють на 5 рівнів за даними ендоскопічних досліджень від 0 (не впізнається пошкодження) до 4 (хронічні ураження до стравоходу БАРРЕТТА, при яких плоский епітелій нижнього відділу стравоходу замінюється типовим для шлунку стовпчастим епітелієм; див. Таблицю). У пацієнтів із стравоходом БАРРЕТТ ризик злоякісних пухлин збільшується у 40 разів.4-й Інтенсивність симптомів не дає достовірних показників ступеня ураження. Менше двох третин пацієнтів із симптомами рефлюксу, обстежених у клініці, мають ендоскопічні докази езофагіту.1
Лікування повинно полегшити симптоми, запобігти рецидивам та запобігти ускладненням (стенози, кровотечі, дегенерація). Після успішної медикаментозної терапії слід очікувати від 50% до 80% рецидивів протягом одного року, оскільки основні порушення моторики не постійно покращуються.5
ЗАХОДИ, ЩО НЕ ЛІКУЮТЬ: Менш виражені симптоми покращуються, коли ожиріння зменшується, спання з піднятою верхньою частиною тіла вночі та утримання від пізнього прийому їжі та куріння. Слід уникати ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера: бензодіазепіни, блокатори кальцієвих каналів, β-адренергічні агенти, антихолінергічні засоби тощо.
"Антирефлюксну операцію", наприклад, манжетоподібне ушивання нижнього відділу стравоходу очним дном шлунка (фундоплікація згідно NISSEN), слід зважувати з можливими роками терапії кислотними блокаторами, особливо у разі частих рецидивів та прогресуючого запалення. Процедура полегшує симптоми рефлюксу у дев'яти з десяти пацієнтів.1.6 Існуючий стравохід БАРРЕТТА може частково або повністю регресувати.7-й
МЕДИЧНА ТЕРАПІЯ: Антацидні засоби в основному використовуються для самолікування. Деякі дослідження показують ефективність кислотобуферних засобів на симптоми та загоєння, тоді як у кількох контрольованих дослідженнях вони не працюють краще, ніж плацебо.8-й
Основними ефектами порушення є діарея (антациди магнію) та запор (добавки алюмінію та кальцію). Антациди, що містять алюміній, сприяють розвитку енцефалопатії у хворих на діаліз. Через ризик анемії та остеопатії їх не слід приймати безперервно більше восьми тижнів (a-t 2 [1996], 20).
Існує мало доказів користі Сукральфат (ULCOGANT та ін.). Він повинен працювати так само добре, як антагоністи Н2.9 Поєднання обох активних принципів не приносить жодної переваги.
Сукральфат часто стає причиною запорів. Подібні застереження поширюються на захисний засіб для слизової оболонки, що містить алюміній, і на антациди, що містять алюміній.
Прокінетика збільшити тиск у нижньому відділі стравохідного сфінктера, посилити перистальтику та прискорити спорожнення шлунка. Метоклопрамід (ПАСПЕРТИН та ін.) І домперидон (МОТІЛІЙ та ін.) Можуть покращити легкі симптоми рефлюксу, але не сприяють загоєнню уражень.10 З іншого боку, при застосуванні 10 мг цизаприду (АЛІМІКС, ПРОПУЛСИН) чотири рази на день запалення легкого та помірного ступеня (1-2 ступеня) заживає так само добре, як і антагоністи Н2.11 Поєднання обох активних принципів призводить до вищих показників успіху, ніж лише блокатори Н2 (70% проти 46%).12-й Немає доказів ефективності прокінетики при важкому запаленні (3-4 ступінь).
Цизаприд в основному викликає діарею та біль у животі. Екстрапірамідні рухові розлади зустрічаються рідше, ніж при застосуванні метоклопраміду. Азольні антимікотики, такі як кетоконазол (NIZORAL), пригнічують розпад цизаприду з ризиком загрози життю шлуночкових аритмій (a-t 3 [1995], 25).
Різні Антагоністи Н2 не відрізняються своєю ефективністю. Проковтування кількома одноразовими дозами на день призначене для забезпечення тривалого придушення кислоти протягом 24 годин.1 Задовільних результатів можна досягти в дозах, звичних для лікування пептичної виразки при легкому езофагіті. При застосуванні 300 мг ранітидину (ZANTIC та ін.) Щодня 88% пацієнтів з езофагітом 1 ступеня виліковуються протягом 12 тижнів.13 У разі важкого запалення навіть високі дози є лише помірно корисними.
З блокаторами Н2-рецепторів слід очікувати розлади центральної нервової системи, такі як головний біль або втома, та шлунково-кишкові розлади, такі як діарея, а також ? особливо з циметидином (TAGAMET тощо) ? при гінекомастії та взаємодії з численними іншими препаратами.
Блокатори протонної помпи пригнічують секрецію кислоти більшою мірою і стійкіше і приносять кращі результати, ніж блокатори Н2-рецепторів при гострій терапії, а також для профілактики рецидивів. Зазвичай достатньо 20 мг омепразолу (ANTRA, GASTROLOC) один раз на день.14-е Якщо це не вдається, подвійна доза все одно може бути ліками.15-й 30 мг лансопразолу (AGOPTON) діє краще, ніж 15 мг.16 Більш високі дози обох блокаторів не мають подальших переваг. Легкі запалення (ступінь 1) заживають протягом одного місяця у 90% пацієнтів з 40 мг омепразолу на день порівняно з 55% із 300 мг ранітидину на день. Два засоби від виразки досягають однакової швидкості загоєння запалення вищого ступеня (2-3 ступеня) через 12 тижнів (91% та 55% відповідно).13 У 9 (69%) з 13 людей із рефлюксною хворобою 4 ступеня 40 мг омепразолу вилікувались переважно протягом восьми тижнів.17-й Скарги, стійкі до антагоністів Н2, все ще можуть реагувати на інгібітори протонної помпи.17-й
Найпоширенішими порушеннями є головний біль та діарея. Блокатори протонної помпи рідко викликають порушення зору аж до сліпоти та втрати слуху (a-t 7 [1993], 74; 11 [1994], 110).
Тривале застосування інгібіторів протонної помпи, в деяких випадках значно підвищує рівень гастрину, викликає занепокоєння. При постійному прийомі омепразолу залозиста паренхіма шлунка зникає. У 18 (30%) з 59 пацієнтів, які приймають омепразол від 20 до 40 мг на день протягом рефлюкс-езофагіту в середньому п’ять років та інфіковані H. pylori, розвивається хронічний атрофічний гастрит, який пов’язаний із злоякісною дегенерацією. На відміну від цього, після ушивання стравоходу (фундоплікація), жоден із 72 людей з інфекцією H. pylori або без неї не має атрофічного гастриту.18-го Згідно з наявними на сьогодні довготерміновими спостереженнями, частота розвитку ендокринних пухлин, схоже, не збільшена.19-го
НАДІЙНА ПРОФІЛАКСІЯ: Якщо є виражене запалення, тривала терапія допоможе запобігти рецидивам. Частота рецидивів залежить від тяжкості первинних висновків. Езофагіт, який заживає лише інгібіторами протонної помпи після невдалого лікування іншими препаратами, швидко рецидивує.1.10 Після припинення лікування можна очікувати рецидиву у 80% пацієнтів протягом шести місяців. Антагоністи Н2 у терапевтичних дозах протягом півроку запобігають рецидивам приблизно на 60%. Підтримуючої терапії з меншими дозами недостатньо. Рецидиви легкого ступеня езофагіту можна запобігти приблизно з однаковим успіхом за допомогою 20 мг цизаприду двічі на день.1 450 мг ранітидину плюс 30 мг цизаприду на день забезпечують значно кращий захист, ніж лише ранітидин.20-го Комбінація пропонує себе при помірному запаленні, як ? обтяжений безліччю таблеток ? Альтернатива інгібіторам протонної помпи.
Блокатори протонної помпи, наприклад 20 мг омепразолу на день, запобігають рецидивам надійніше, ніж антагоністи Н2,21-го але залишаються зарезервованими для важкого езофагіту з ендоскопічно підтвердженими ураженнями через ризик атрофічного гастриту. Низькодозова підтримуюча терапія 10 мг омепразолу щодня не дає результатів 3-4 ступеня.22-го Інгібітор протонної помпи дозволений до використання не більше одного року. Контрольованих досліджень протягом тривалого періоду не існує. Якщо це не вдається, можна розглянути комбінацію інгібітора протонної помпи та прокінетика.
Не доведено, чи медикаментозна терапія запобігає переходу важкого езофагіту в синдром БАРРЕТТ. Розширення стриктур вимагається рідше при тривалому застосуванні омепразолу.23 Порівняльні дослідження між тривалим застосуванням інгібіторів протонної помпи та хірургічним втручанням очікують на розгляд.
Висновок. Якщо успіху немає, бажано уточнити результати ендоскопічно. Легкий езофагіт (1-2 ступеня) можна задовільно лікувати антагоністами Н2. Сильне запалення (3-4 ступеня) виправдовує використання інгібіторів протонної помпи.
У чотирьох з п'яти пацієнтів після припинення лікування спостерігається рецидив, тому може знадобитися тривала терапія. Для легших форм можна розглянути спробу з антагоністом Н2 або прокінетиком, можливо, також комбінованим. Тривале застосування інгібіторів протонної помпи повинно обмежуватися сильним запаленням через ризик атрофічного гастриту та інших шкідливих наслідків. Якщо це не вдається, може допомогти додатковий прокінетик. Антирефлюксну операцію слід зважувати проти тривалого застосування інгібіторів протонної помпи, особливо у молодих пацієнтів зі складним перебігом.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.