Лімфома та вагітність, лікування яких швейцарський медичний журнал

резюме

З частотою 1/6000 вагітностей поява перпартальної лімфоми є рідкісною, але не винятковою подією, з якою будь-який гінеколог або терапевт може зіткнутися протягом своєї кар'єри. Діагностика за відсутності периферичної лімфаденопатії іноді є проблемою, оскільки такі симптоми, як втома та задишка, легко можна віднести до вагітності. Хоча управління складним за участю матері та плода, у більшості випадків воно може бути оптимальним. Застосування сучасних діагностичних та терапевтичних підходів, які мультидисциплінарно обговорюються в центрі компетенцій, суттєво змінило прогноз цих молодих жінок і сьогодні часто дозволяє захистити дитину та виживання для матері, ідентичні тим, які спостерігаються серед загальної популяції.

Вступ

Розвиток раку під час вагітності - рідкісна, випадкова подія, яка ускладнює проведення перспективних досліджень та досягнення консенсусу. Захворюваність оцінюється в 1/1000 вагітностей, з поширеністю, ідентичною тій, що спостерігається серед загальної популяції. Більше половини - це пухлини шийки матки, молочної залози або лейкемії. На четвертому місці - лімфоми, лімфома Ходжкіна (HL) та неходжкінська лімфома (NHL) разом (Таблиця 1). 1 Симптоми при діагностиці, ідентичні тим, що виявляються в загальній популяції, для деяких можуть бути помилково віднесені до прогресування вагітності. Хоча це рідкісна медична ситуація, вона залишається невинятковою і дозволяє, незважаючи на наявність плода, часто оптимальне онкологічне лікування.

Поширення раку у вагітних

лімфома

Клінічна віньєтка N˚ I

У 29-річної жінки під час біопсії лівої надключичної маси на 28 тижні аменореї (СА) виявляється класична лімфома Ходжкіна типу вузликового склерозу. КТ шийки грудного відділу показує ліву пара-аортальну масу (5 × 8 см) на рівні верхнього середостіння та лімфаденопатію основи шийки матки (рисунок 1). МРТ черевної порожнини нічим не примітна. Це стадія IIA. Курс целестону для дозрівання легенів плода передує призначенню двох курсів хіміотерапії АБВД (адріаміцину, блеоміцину, вінбластину та дакарбазину). На тридцять п’ятому ВА проводиться плановий кесарів розтин. Через десять днів відновлення хіміотерапії (два курси АБВД) з подальшою додатковою променевою терапією середостіння (30 Гр). Через два роки після закінчення лікування у пацієнтки настає повна ремісія, і її дитина почувається добре.

Клінічна віньєтка N˚ 2

22-річна жінка звертається до лікарні швидкої допомоги через тринадцять днів після вагінальних пологів з приводу погіршення пітливості вночі, ортопное та задишки, які поступово розвивалися протягом останнього триместру вагітності. При надходженні КТ показує велику передню середостінну масу та двосторонню пахвову лімфаденопатію (рис. 2). Дифузна велика В-клітинна лімфома середостіння діагностується на трансторакальній біопсії ІІБ стадії. Розпочинається хіміотерапія типу CHOP (циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин та преднізон) у високих дозах, після чого, завдяки агресивним характеристикам лімфоми, інтенсивною хіміотерапією та аутологічною трансплантацією. Через три роки у пацієнта залишається повна ремісія.

Лімфоми під час вагітності

ГЛ в першу чергу вражає молодих людей, пік захворюваності (32 роки) збігається з репродуктивним періодом. Тому його діагностика на час пологів частіша, ніж діагностика НХЛ (пік 37-42 років), проте захворюваність, однак, протягом останніх років збільшується на 3% на рік. Це збільшення пояснюється збільшенням пізньої вагітності та епідемією СНІДу, яка збільшує ризик у 150 разів. Щодо НХЛ у вагітних жінок, дослідження показують високу поширеність лімфом агресивного типу, як серед молодих пацієнтів, але аномально високу частоту позавузлових пошкоджень (молочних залоз, матки та яєчників). Ці місця можуть бути пов’язані з гормональними змінами та посиленим припливом крові до цих органів під час вагітності, і це може пояснити затримку діагностики, про яку повідомляють деякі. 3 Для ХЛ, переважно підтипу вузликового склерозу, ідентична стадії лікування свідчить про відсутність затримки з постановкою діагнозу. 4.5

Яка оцінка ?

Рентгенологічні дослідження та дози опромінення плода

Хіміотерапія та вагітність

Дози, розраховані на основі поверхні тіла, слід регулювати для збільшення ваги кожного циклу. 7 Однак існують теоретичні підстави вважати, що збільшення площі тіла, пов'язане із збільшенням ваги, призводить лише до часткового коригування дозувань. Дійсно, фізіологічні зміни, спричинені вагітністю (збільшення обсягу плазми, додавання фармакокінетичного відділу навколоплідними водами та дитиною, збільшення клубочкової фільтрації та печінкового кліренсу) можуть спричинити зменшення концентрації цитостатиків. 10 Утім, література не містить рекомендацій щодо збільшення доз, оскільки відсутні дані про фармакокінетику цитостатиків у вагітних.

Яке лікування лімфоми?

Місце радіотерапії

Чутливість тканини до опромінення пропорційна швидкості проліферації. Тому фаза органогенезу є особливо важливою. При ретельному плануванні та застосуванні засобів захисту від радіації, радіотерапія, тим не менш, є терапевтичним варіантом з другого триместру для наддіафрагмального пошкодження. Ризик для плода мінімальний, коли органогенез завершений і матка видалена з діафрагми. 12 Отже, другий триместр є найбільш сприятливим періодом, якщо променева терапія повинна проводитися на пологів. У випадку лімфом Ходжкіна, для яких стандартне лікування складається з хіміотерапії з подальшою променевою терапією, опромінення в більшості випадків може бути відкладено до післяпологового періоду з урахуванням попередньої хіміотерапії.

Доставка

Пологи у жінки, яка отримує хіміотерапію, не обов’язково вимагають кесаревого розтину, але їх слід ретельно планувати після спільного обговорення з акушером, онкологом та командою новонароджених. Завдяки досягненням неонатології, особливо прискоренню дозрівання легенів плода введенням бетаметазону, пологи вже на 32-му тижні вагітності пов’язані з хорошим прогнозом для дитини. Якщо вагітність можна перервати, цикли хіміотерапії не проводяться після тридцять п’ятого тижня через ризик мимовільних пологів до відновлення спинного мозку матері та плода (ризик крововиливу та інфекції). Перехідні цитопенії були описані у дітей, народжених до 30 днів після останньої дози хіміотерапії. Ця затримка токсичності в основному повідомляється у недоношених дітей з незрілістю печінкової та ниркової системи, що знижує метаболізм хіміотерапії. 13

Грудне вигодовування та хіміотерапія

Грудне вигодовування протипоказано більшості фахівців протягом двох-чотирьох тижнів після останнього циклу хіміотерапії, оскільки цитостатики (особливо алкілуючі агенти) виводяться з різними концентраціями в грудне молоко. Повідомлялося про випадки нейтропенії новонароджених у дитини, яка перебуває на грудному вигодовуванні під час лікування циклофосфамідом у матері. 14 Однак більшість цитостатиків погано засвоюються перорально, а вплив хіміотерапії через грудне молоко менше, ніж внутрішньоутробно. Отже, протипоказання не є абсолютним, і можливість годування груддю поза періодами лікування обговорюється у нашому центрі у кожному конкретному випадку з фармакологами. Грудне вигодовування можна рекомендувати лише з обережністю, проте фармакокінетичні тести в грудному молоці можуть бути корисними.

Ставши пацієнтом з перинатальною лімфомою

Сучасні терапевтичні підходи, застосовні під час вагітності, сильно змінили прогноз пацієнток, і сьогодні, на відміну від старих серій, ми спостерігаємо рівень відповіді та виживання, ідентичний таким, що спостерігаються у загальній популяції. 4,15,16 Після оптимального лікування шанси на одужання високі, особливо у пацієнтів, які отримують лікування ГЛ. Отже, зачаття нової дитини можна обґрунтовано передбачити, не збільшуючи ризик рецидивів або не загрожуючи здоров’ю дитини. Хоча фертильність за схемою АБВД подібна до тієї, що спостерігається серед загальної жіночої популяції (повернення до регулярного менструального циклу протягом року), вторинна безпліддя є поширеною після дієти СНОР. Як застережний принцип, захищений секс рекомендується проводити протягом двох-трьох років після закінчення лікування, щоб забезпечити адекватний контроль протягом періоду ризику рецидиву.

Яке майбутнє у дітей, народжених під хіміотерапією?

Авілес та ін. 17 опублікував найбільшу серію, що охоплює 84 дітей віком від шести до двадцяти дев'яти років, які були внутрішньоутробно піддані хіміотерапії з приводу захворювання крові матері. Усі вони мали нормальний фізичний, психологічний та когнітивний розвиток із шкільними виступами та інтелектуальним рівнем, ідентичним контрольній групі. Для старших дітей задокументовано нормальний вторинний статевий розвиток. 17 Ці дані, таким чином, обнадіюють, навіть якщо кількість зареєстрованих випадків все ще низька, спостереження обмежене, а також очікується додаткова інформація про ризик хіміоіндукованих пухлин.

Метастатизація плода

Хоча спорадичні випадки нападу реєструються щодо меланоми та лімфоми (табл. 4), передача від матері до дитини залишається винятковою. Тому лікування повинно бути спрямоване насамперед матері. Під час метастазування в плід постулюється недосконалість плацентарного бар’єру та незрілість імунної системи плода. У цих випадках результат, як правило, смертельний протягом тижнів або навіть місяців після народження. Після пологів рекомендується патологічне дослідження плаценти (ворсинок та міжворсинкових просторів). Ризик пошкодження плода внаслідок забруднення плаценти оцінюється менш ніж у 25%. Тим не менше рекомендується ретельний контроль за немовлям.

Метастатичний рак матері у плаценту та/або плід (1866-1999)