Люди похилого віку та болі в животі - Swiss Medical Review
резюме
Гострий нетравматичний біль у животі є причиною частих відвідувань невідкладної допомоги, незалежно від віку. З цієї причини літні люди частіше госпіталізуються зі ступенем захворюваності та смертності, який прогресує з віком. Виявлення надгострого або гострого живота та необхідності прийняття рішення про екстрене втручання представляє частий виклик для лікаря невідкладної допомоги та хірурга під час діагностичного процесу. У пацієнтів літнього віку ця робота набагато складніша, оскільки анамнез часто є неточним, клінічне обстеження не надто корисне, а додаткові лабораторні дослідження не дуже чутливі або специфічні. Виглядає виправданим більш систематичне використання медичної візуалізації та, зокрема, КТ.
Вступ
Лікування болю в животі часто є проблемою не тільки для внутрішнього лікаря, але і для лікаря швидкої допомоги та досвідченого хірурга, оскільки правда, що мінливість клінічних проявів, сприйняття та вираження болю, кількість та різноманітність функціонування залучених органів, їх взаємодія, анатомічні варіації та попередні втручання ускладнюють оцінку серйозності ситуації та діагностичного процесу.
Таким чином, початкова діагностична гіпотеза є помилковою майже в 50% випадків 1, і, коли вона перевіряється, незважаючи ні на що, лікування все ще може відрізнятися, підхід типу ліки, заснований на доказах (доказова медицина), не завжди дає відповідь безпосередньо застосовується на практиці. 2
Епідеміологія
Десять відсотків екстрених візитів додому мотивовані скаргою на живіт. Ці ж симптоми також мотивують від 5 до 10% госпіталізації в лікарні швидкої допомоги 3 та призводять до госпіталізації у 18 - 42% випадків у дорослих. Дві третини людей похилого віку, які потрапили з однаковими симптомами, потребують госпіталізації та частих оперативних втручань.
Пацієнти віком старше 50 років становлять близько 26% 4 консультацій відділення невідкладної допомоги. Біль у животі є причиною звернення до 4% цих пацієнтів, відсоток, який не змінюється зі збільшенням віку: для людей у віці від 65 до 74 років, від 75 до 84 років та від 85 років вони відповідно складають 4,5, 4,1 і 3,7% усіх діагнозів. 5
Для всіх пацієнтів, які страждають від болю в животі, 30-40% залишають відділення невідкладної допомоги протягом 24 годин з діагнозом "неспецифічний біль у животі" (NDS) - термін, який відображає труднощі з постановкою точного діагнозу. 6 Дослідження Lukens 7 обнадіює, повідомляючи, що лише 3% цих пацієнтів терміново спостерігаються протягом трьох тижнів. На додаток до складних діагностичних труднощів, існує ще одна проблема, яка стосується вказівок пацієнтам старше 50 років при виписці з лікарні швидкої допомоги та лікуючим лікарям для подальшого спостереження.
Нагадуємо, гостру нетравматичну абдомінальну надзвичайну ситуацію можна визначити як стан, що підлягає лікуванню або оперуванню протягом шести годин з метою запобігання захворюваності та смертності, які є набагато важливішими, оскільки пацієнт старший. Це становить близько 30% усіх операцій, що виконуються в аварійній операційній. 4
Важлива абдомінальна хірургічна допомога вражає лише 1% гострого живота; це часто легко визначити, але виживання пацієнтів безпосередньо пов’язане з результатами роботи лікаря невідкладної допомоги, а також з усіма зацікавленими сторонами мережі невідкладної допомоги (лікар невідкладної допомоги, хірург, анестезіолог, операційний зал, банк крові).
Особливі аспекти болю в животі у людей похилого віку
Болі в животі у літнього суб'єкта мають однакову етіологію, як у молодого суб'єкта, але їх відносна частота змінюється. Таким чином, спектр діагнозів змінюється після 50 років (табл. 1). 4 Ця реальність повинна бути відома лікарям невідкладної допомоги, оскільки це дозволить апріорі встановити діагностичну гіпотезу і, таким чином, націлити на додаткові обстеження.
Висока поширеність жовчовивідних патологій, як правило, літіазу, підтверджується більшістю авторів, і ми зазначаємо, що кожен п'ятий пацієнт похилого віку, який переносить операцію з приводу болю в животі, прооперований з приводу жовчовивідних патологій. Чотири діагнози: холецистит, ДНС, апендицит та механічна кишка становлять 62% діагнозів у пацієнтів старше 50 років.
Труднощі в анамнезі та фізичний огляд
Лікування болю в животі у людей похилого віку представляє ряд додаткових труднощів порівняно з проблемами молодого дорослого. Подорож у незнайомій і стресовій обстановці, наприклад, у відділення швидкої допомоги, може допомогти декомпенсувати прихований стан дезорієнтації, ускладнюючи контакт для старших. Ця складність у спілкуванні впливатиме на тривалість і точність відповідей на анамнестичні питання. До цього часто додається змінений вираз або сприйняття пережитого болю. Крім того, нерідко виникають проблеми зі слухом, при цьому здатність слуху падає приблизно на 50 дБ у віці старше 75 років і лише 10% пацієнтів мають належну підготовленість. Порушення інтелекту, цереброваскулярні захворювання або хвороба Альцгеймера на ранніх етапах становлять додаткові труднощі у стосунках між лікарем та пацієнтом і можуть ускладнити отримання відповідної інформації. Нарешті, 8% пацієнтів старше 65 років мають проблеми із зловживанням алкоголем, що може ще більше ускладнити історію захворювання.
Вираження симптомів та клінічних ознак, пов'язаних з патологією органів травлення, часто не супроводжується класичною симптоматикою нудоти, блювоти та діареї, які зазвичай зустрічаються у молодих пацієнтів. Крім того, час між проявом симптомів і консультацією часто довший. 8
Серед клінічних ознак, які зазвичай виявляються, Паркер 9 оцінив актуальність вимірювання температури для того, щоб визначити його внесок у процес діагностики та терапевтичне рішення (консервативне лікування проти хірургічного лікування). 77% пацієнтів, які отримували медичну допомогу, не мали лихоманки, 13% - температуру від 37,5 до 38 ° C і 10% понад 38 °. Серед хірургічних випадків 86% не мали лихоманки, 8% помірної температури і лише 6%> 38 °. Тому лихоманка не є визначальним фактором для прийняття рішення про лікування. Крім того, у людей похилого віку в чотири рази рідше спостерігається гіпертермія під час внутрішньочеревного запального процесу. 10
Серед додаткових лабораторних досліджень кількість лейкоцитів - це тест, який систематично вимагається у відділеннях невідкладної допомоги у пацієнтів з болями в животі. Паркер порівняв кількість лейкоцитів і траєкторію хворого. У групі пацієнтів із вмістом лейкоцитів 9/л 33% повернулися додому, 35% були прийняті та 32% прооперовані. При рівні лейкоцитів від 10,5 х 10 9/л до 15 х 10 9/л, відсотки складають відповідно 15, 51 та 34% і, нарешті, якщо лейкоцити> 15 х 10 9/л, 5, 38, 57%. Той самий аналіз проводили для найчастіших лабораторних досліджень (Htc, Hb, ASAT, ALAT, загальний білірубін, амілаза, лактат) із подібними результатами. Підводячи підсумок, Паркер визначає 11/86 (13%) пацієнтів, прооперованих із доведеною хірургічною патологією, і лабораторні показники яких є нормальними. З пацієнтів, госпіталізованих без хірургічного втручання, 83% мали лише порушення лабораторних показників.
Які уроки нам слід навчитися з цієї роботи? Паркер дає нам відповідь, наполягаючи на відносному значенні лабораторних досліджень при болях у животі та їх негативному впливі на тривалість діагностичного процесу у відділенні невідкладної допомоги, оскільки патологічне значення майже завжди викликає додаткові тести, які не обов'язково є доречними.
Візуалізація стала незамінним інструментом у діагностичних процесах сучасної медицини. Лікар просить їх після анамнезу, клінічного обстеження та перших лабораторних результатів. Чи не слід у відділенні невідкладної допомоги використовувати рентгенологію до запиту на лабораторне обстеження? 13 Американський коледж лікарів невідкладної допомоги вже видав настанови щодо вибору найбільш ефективного візуалізаційного обстеження (рентген, ехо, КТ) на основі причини апеляції та простого клінічного обстеження. Для підтвердження цього підходу проводяться різні дослідження. Наприклад, КТ, що має чутливість і специфічність, близьку до 100% при підозрі на апендицит, ми можемо передбачити стратегії, що пропонують КТ протягом години після прибуття пацієнта, що дозволяє уникнути інших додаткових обстежень. і тривалі періоди спостереження.
Захворюваність та смертність
Хоча планова операція на шлунку, печінці 14 або товстої кишки в даний час може бути виконана у літніх людей з прийнятними показниками смертності та захворюваності, екстрена операція на черевній порожнині залишається пов'язаною з високим ризиком для життя, а інтраопераційна смертність оцінюється на рівні більше 5% і в цілому 25%. 16 Часта наявність множинних супутніх захворювань ускладнює оцінку та прогресування патології черевної порожнини. Так, 42% пацієнтів старше 80 років з оцінкою тяжкості анестетика ASA IV-V залишаються в реанімації, а 9% переносять другу операцію. 17 Однак прогрес з 1980-х років у пери- та післяопераційному лікуванні цих пацієнтів призвів до дуже помітного зниження захворюваності та смертності. 18
Знання ефективності анестезії та хірургічного втручання у людей старше 65 років дає можливість надати об’єктивну інформацію сім’ям цих пацієнтів. Дуже часто вони, допомагаючи в діагностичному процесі та прийнятті рішення про швидку операцію, вважають, що курс буде сприятливим. Отже, лікар невідкладної допомоги повинен бути дуже уважним до своїх стосунків із родичами, таких стосунків, які будуть полегшені, якщо лікуючий лікар обговорив з пацієнтом та/або його родиною рішення, які слід прийняти у разі гострої патології, в нашому випадку - абдомінальної проблеми., присутній у пацієнта похилого віку.
Висновок
У людей похилого віку спостерігаються фізіологічні зміни, пов’язані з віком, а також із наявністю супутніх патологій, які можуть маскувати або змінювати звичні ознаки, наявні у негеріатричної популяції. Таким чином, більш ніж у половині випадків під час розвитку внутрішньочеревного інфекційного стану класичні ознаки болю, захисту та розслаблення відсутні. Якщо, крім того, у пацієнта спостерігається стан дезорієнтації, тоді діагностичний процес повинен бути адаптований. На сьогоднішній день виглядає виправданим більш швидке використання візуалізації (КТ) шляхом пропуску інших додаткових обстежень. При виході з відділення невідкладної допомоги необхідне гарне пояснення спостереження та співпраці з лікуючим лікарем, особливо у випадку неспецифічних болів у животі.