Малюк падає з діаграми зростання

Графіки зростання - найкращий інструмент для оцінки росту та загального стану здоров’я дитини. Зазвичай, але не завжди, зріст і вага дитини будуть відповідати певному процентилю між народженням та дорослим віком. Протягом перших двох-трьох років життя нерідкі випадки, коли ріст дитини відхилявся від попереднього процентиля - вгору чи вниз. Це може бути нормальним явищем, але також може свідчити про основну проблему зі здоров’ям. Лікарі, які беруть участь у догляді за дітьми, повинні уважно стежити за вагою дитини, горизонтальним і вертикальним зростом та окружністю голови на предмет зміни характеру їх зростання. Вони також повинні вирішити, чи і як і коли втручатися, коли зростання здається сповільненим.

МОНІТОРИНГ РОСТУ

Моніторинг зростання є важливою частиною педіатричної допомоги. Проблеми зі здоров’ям чи проблеми харчування майже завжди заважають зростанню. Отримані правильно, серійні вимірювання ваги та зросту є найкращим підказом для оцінки загального стану здоров’я та харчування дитини.

Нещодавно прийняті діаграми зростання ВООЗ (для дітей, народжених до п’яти років) були підготовлені з великої вибірки дітей з усього світу, вирощених в оптимальних умовах. Вони представляють фактичний розподіл ваги та зросту за віком та статтю та дозволяють лікарю порівняти ріст дитини з референтною сукупністю. Зараз вони вважаються стандартом для моніторингу зростання і замінили таблиці зростання Центрів контролю за захворюваннями США (CDC), які використовувались раніше (1–3).

ЗМІНИ В ПРОЦЕНТІ РОСТУ

Як правило, діти одружуються з однаковим процентилем ваги та зросту (горизонтально або вертикально) протягом більшої частини свого дитинства, але навіть якщо вони ростуть нормально, вони також можуть змінювати процентилі протягом своїх двох-трьох років. Перші роки життя, щоб відновити свої генетичні потенціал (4). Використовуючи діаграми зростання Національного центру статистики охорони здоров’я (CDC) (які показують 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й та 95-й процентилі), Д. В. Сміт продемонстрував, що до 30% нормальних дітей перетинають одну велику лінію процентилю і 23 % перетинають двох у перші два роки життя (5). Оцінки Сміта не можуть бути застосовані до діаграм зростання ВООЗ, оскільки великі процентилі відрізняються (0,1 процентиль, 3-й, 15-й, 50-й, 85-й, 97-й, 99,9-й процентилі). Перетин двох широких перцентильних ліній на графіках зростання ВООЗ свідчить про більші зміни, ніж можна вважати нормальними.

Вага та зріст є сильними провісниками подальшого зростання (6), але вони не завжди відображають генетичний потенціал дитини. Внутрішньоутробний ріст може уповільнюватися зовнішніми факторами (наприклад, недоїдання та паління матері, гестаційний діабет, плацентарна недостатність). Після народження може статися деяке «наздоганяння», якщо дитина народжується нижче генетичного потенціалу, або «уповільнення», якщо воно народилося поза цим потенціалом.

Структури зростання також залежать від дієти. Немовлята на грудному вигодовуванні часто ростуть швидше, ніж ті, що отримують суміш протягом перших шести місяців життя, а немовлята, які приймають молочні суміші, ростуть швидше після шести місяців.

Діти, які затримані в конституції, почнуть демонструвати лінійну затримку росту протягом перших трьох років життя. Після цього періоду ріст відновлюється із нормальною швидкістю, але паралельно або нижче кривої зростання, або вздовж нижнього порогу процентилів росту протягом допубертатного періоду. Після трирічного віку до періоду статевого дозрівання не повинно змінюватися процентиль зростання.

ПРИЧИНИ ПОСТІЙНОГО РОСТУ

Постнатальні фактори, такі як харчові та екологічні проблеми, ендокринопатія або хронічні захворювання, можуть перешкоджати зростанню. У малюків затримка росту часто є наслідком недостатнього споживання калорій, але це також може бути першою ознакою хвороби у дитини, яка в іншому випадку не має симптомів. Графік зростання сам по собі надає багато інформації. Як правило, коригування генетичного потенціалу впливає на вагу так само, як і на зріст, тоді як ендокринопатія впливає на зріст більше, ніж вага. Порушення харчування або системні захворювання можуть вплинути спочатку на вагу, а потім на лінійний ріст.

НАСЛІДКИ ПОСТІЙНОГО РОСТУ

Якщо лікарі рано виявлять та лікують основну хворобу, і якщо дитина повноцінно харчується, відставання в рості може бути оборотним. Якщо ні, кінцевий зріст дитини може постраждати. Можливість наздогнати зростання залежить від тяжкості, тривалості та часу нападу. Мало досліджень вивчало довгострокові наслідки відмови у процвітанні на зріст, розвиток та інтелект у зрілому віці (7–9).

ОЦІНКА ДИТИНИ, ЯКА ПЕРИКЛІТУЄ ПІД КРИВОЮ ЗРОСТУ

Параметри росту

Важливо перевірити точність антропометричних вимірювань. В ідеалі, дитину слід зважувати в однакових умовах (наприклад, гола, без підгузника), на одних і тих же вагах і правильно вимірювати за допомогою мірного стрижня.

Середній зріст батьків можна використовувати для оцінки генетичного потенціалу дитини:

Незалежно від того, відповідає дитина своєму потенціалу зростання, слід оцінити, щоб визначити основні причини затримки розвитку, коли модель росту ненормальна.

Харчова історія

Отримати повну історію харчування дитини. Споживання калорій можна розрахувати за 72-годинним щоденником харчування та порівняти з потребами дитини для її віку за допомогою дієтолога. Споживання калорій, яке вважається "правильним" відповідно до реальної ваги дитини, недостатнє, щоб наздогнати зростання.

Здебільшого недостатньо споживаної їжі у абсолютно нормальної дитини, але діти з хронічними захворюваннями часто погано їдять. Діти з хронічною або рецидивуючою інфекцією, імунодефіцитом, запальними захворюваннями кишечника (10) або целіакією часто не мають достатньої калорійності, навіть якщо у них мало або відсутні шлунково-кишкові симптоми. Поганий ріст може спостерігатися, незважаючи на достатнє споживання у дітей з ендокринними захворюваннями, нирковою недостатністю, канальцевим ацидозом нирок (11) або генетичним синдромом. Мальабсорбцію слід припускати, коли дитина не виростає, незважаючи на споживання калорій більше, ніж воно повинно бути зазвичай.

Також важливо оцінити історію харчування дитини та поведінку під час їжі. Проблеми, які слід дослідити з вихователями, можуть включати:

Якими були перші переживання дитини з їжею?

Чи є в анамнезі гастроезофагеальна рефлюксна хвороба або харчова алергія?

Чи легко було цю дитину нагодувати?

Чи була проблема із введенням твердої їжі або переходом до фактурних?

Якщо дитину годували грудьми, відлучення було важким?

Чи їсть дитина за столом разом із рештою родини?

Хто годує цю дитину?

Чи пропонується дитині чи піддається їй відволікання під час їжі (наприклад, іграшка, телевізор)?

Слід також оцінити реакцію батьків на порушення харчової поведінки. Проблеми з харчуванням та зростанням часто є джерелом стресу та занепокоєння, і вони можуть впливати на стосунки між батьками та дитиною.

Медичне дослідження

Недостатня калорійність споживання здорової дитини в іншому випадку є основною причиною затримки росту, але іноді лікар виявляє основне захворювання (табл. 1). Слід пройти повний анамнез та фізичний огляд. Якщо клінічна ситуація вказує на це, можна вимагати базової оцінки (Таблиця 2).

ТАБЛИЦЯ 1

Основні причини затримки росту

- Погане харчування дитини

- анорексія, пов’язана з хронічним захворюванням

- Відсутність годівлі або усних здібностей

- мальабсорбція, пов’язана з:

хвороби підшлункової залози (наприклад, муковісцидоз, синдром Швахмана-Даймонда)

холестатична хвороба печінки

хвороба кишечника (наприклад, целіакія, хвороба Крона)

- основна хронічна патологія

- хронічні або рецидивуючі інфекції

- дефіцит гормонів росту

- Наявність діенцефальної пухлини

- Канальцевий ацидоз нирок

ТАБЛИЦЯ 2

Базове обстеження у малюка із затримкою росту

Швидкість осідання еритроцитів або С-реактивний білок

Сироваткові електроліти, венозні гази крові, цукор у крові

Азот сечовини крові, креатинін

Білок сироватки та альбумін

Сироватка заліза, CTFF, насичення, феритин

Кальцій, фосфор та лужна фосфатаза

Печінкові ферменти (AST, ALT, GGT)

Тканинні трансглутамінази (разом із загальним рівнем IgA)

Аналіз сечі

Тест на піт

Рівень вітамінів

Зверніться до фахівця

AST Аспартат трансаміназа; АЛАТ Аланінамінотрансфераза; GGT гамма-глутамілтранспептидаза; IgA Імуноглобулін А; CTFF Загальна здатність до зв’язування заліза; ТТГ Тиреостимулін

ІНТЕРВЕНЦІЯ

Якщо лікар не виявить жодного основного захворювання, він може заспокоїти батьків і сказати їм, що їхня дитина здорова. Можна заспокоїти, коли відомо, що не всім дітям призначено бути в 50-му процентилі і що ріст дитини залежить від їх генетичного потенціалу. Потім розгляньте наступні кроки:

Забезпечте достатню калорійність споживання

Після ретельної оцінки раціону дитини необхідно оптимізувати його споживання калорій. Загальне споживання враховує вікові вимоги та потребу в додаткових калоріях для того, щоб затримка в розвитку розвивалась.

Дієтолог може проаналізувати дієту дитини та запропонувати прості способи підвищення калорійності за допомогою легко доступних продуктів, таких як вершки, олія, сухе молоко або полімери глюкози. Формули, відповідні віку, які забезпечують 1 ккал/мл або 1,5 ккал/мл, можна використовувати для заміщення звичайного молока. Формули вводять після їжі, щоб уникнути втручання у харчування.

Фармакологічне втручання

У виняткових випадках фармакотерапія може розглядатися для дітей із затримкою росту через недостатнє споживання їжі. Це втручання можливе лише після ретельної оцінки експертом у цій галузі. Однією з переваг стимуляторів апетиту є те, що вони можуть змінити ставлення дитини до їжі. Дитина відчуває голод і їсть щасливіше. Тривога батьків зменшується, а час прийому їжі стає менш напруженим.

Ципрогептадин - антигістамінний засіб, який іноді використовується для підвищення апетиту. Це може спричинити тимчасову сонливість. Толерантність розвивається з часом, тому її слід використовувати в циклах для підтримки ефективності (13).

Інші стимулятори апетиту, такі як похідні канабіноїдів та ацетат мегестролу, застосовуються у деяких клінічних ситуаціях, але їх не слід давати здоровим дітям (15).

Ентеральне годування або примусове годування

Примусове годування можна розглядати у виняткових випадках, якщо дитина не росте, але це травматичне рішення як для дитини, так і для сім'ї (12). Введення назогастрального зонда - це неприємний досвід, який може спричинити додаткову огиду до рота та зменшити апетит і без того тендітної дитини. Ці ефекти ускладнюють можливий вихід з примусового годування. Примусове годування повинно бути зарезервовано для пацієнтів, у яких основне захворювання погіршується через їх незадовільний стан харчування, що погіршує результат, або якщо пероральне годування вважається небезпечним. У нормальній дитині, яка не росте відповідно до стандартів і калорійність якої недостатня для нормального росту, примусове годування слід використовувати лише в крайньому випадку.

Психосоціальне втручання

ВИСНОВОК

Важливо стежити за зростанням дитини на предмет харчової недостатності або основних захворювань. Коли ріст дитини сповільнюється, слід зробити базову оцінку та оцінку харчування. Залежно від його ознак та симптомів може бути розглянуто подальше обстеження та направлення до фахівця. Однак зміна процентилю може спостерігатися у нормальної дитини протягом перших двох-трьох років життя. У здорової в іншому випадку дитини, яка має нормальний вихідний рівень і зростає відповідно до свого генетичного потенціалу, батьків зазвичай можна заспокоїти. Це необхідно для оптимізації споживання калорій. Якщо належного зростання не досягнуто, можна розглянути можливість застосування ципрогептадину. Примусове годування слід розглядати лише як крайній засіб у здорових дітей, які знижуються нижче графіків зростання.

Подяка

Комітет педіатрії громади та Комітет Фармакології та небезпечних речовин Канадського педіатричного товариства розглянули цю практику.

Виноски

КОМІТЕТ З ПИТАННЯ ТА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ CPS

Учасники: Дана Л Боктор доктор медицини; Джеффрі Критч, доктор медичних наук (голова); Манджула Гоурішанкар доктор медичних наук; Деніел Рот, доктор медицини; Доктор медицини Шарон Л Унгер; Робін Сі Вільямс, доктор медичних наук (представник правління)

Представники: Д-р Ятіндер Бхатіа, Американська академія педіатрії; Женев'єв Курант І.П., доктор філософії, Канадський комітет з грудного вигодовування; Джордж Ф. Девідсон, доктор медичних послуг, Асоціація банківських операцій з людським молоком; Таніс Фентон, дієтологи Канади; Дженніфер Маккреа, Health Canada; Дже Хонг Кім доктор медичних наук (колишній член); Лінн Андерхілл, магістр, Бюро харчових наук, охорона здоров'я Канади

Основний автор: Доктор медичних наук Валері Маршан (президент, що відходить)