Маси підшлункової залози та пухлини
Автори: Раду Бадеа, Ліліана Кіореан, Лідія Чобану
1. Пухлини підшлункової залози. Загальні аспекти
2. В даний час використовуються методики візуалізації.
3. Трансабдомінальна УЗД при оцінці пухлин підшлункової залози. Поточний стан методу.
4. УЗД пухлин і підшлункової маси.
Список скорочень: УЗД = УЗД; КТ = комп’ютерна томографія; ЯМР = ядерний магнітний резонанс; CEUS = гармонічний ультразвук з контрастом i.v. (контрастна ультрасонографія); ROI = регіон інтересу; AC = контрастні речовини; EUS = ехоендоскопія; ERCP = ретроградна ендоскопічна холангіографія
1. Пухлини підшлункової залози. Загальні аспекти. Маси підшлункової залози, навіть якщо вони не мають дуже високого рівня захворюваності, мають діагностичні особливості через неспецифічні симптоми, що призводить до пізньої діагностики та зменшення можливостей лікування [1]. У випадку неоплазії більшість пацієнтів мають несприятливий прогноз, який, на жаль, не зазнав значних змін протягом останніх десятиліть. Докладаються зусилля щодо раннього виявлення за допомогою процедур візуалізації, а також щодо ідентифікації конкретних онкомаркерів. Для спеціалістів із загальної візуалізації, а також для дослідників загалом, знання патологічної анатомії є важливим, оскільки КТ, МРТ або ультрасонографічна інформація базується на аналогії з макроскопічними зрізами. Методи діагностичної візуалізації використовують подібні семіологічні критерії. На мікроскопічному рівні візуалізаційна діагностика набагато менш точна, часто вимагає критеріїв високої точності та деталізації. Візуалізації часто недостатньо для реальної та правильної дискримінації пухлин.
Класично пухлини підшлункової залози поділяють на кістозні та солідні, злоякісні та доброякісні пухлини [2]. Ця систематизація випливає з прогнозу пухлини, тверді утворення часто злоякісні, тоді як кістозні утворення найчастіше доброякісні.
Тверді маси підшлункової залози можуть бути наслідком запалення («псевдоми») або вираженням новоутвореної патології (справжні пухлини) [3, 4]. «Псевдомами» запальної етіології є гострий вогнищевий панкреатит та псевдопухлини хронічного панкреатиту. Аутоімунний панкреатит, рідша форма хронічного панкреатиту, часто призводить до дифузних змін паренхіми, але в деяких випадках може мати зображення візуального вогнища панкреатиту з пухлинною масою [4]. Злоякісні тверді пухлини підшлункової залози в основному представлені протоковою аденокарциномою (понад 95% твердих злоякісних пухлин підшлункової залози та 80-90% усіх екзокринних пухлин підшлункової залози) [6]. Решта 5% припадає на нейроендокринні пухлини, плоскоклітинний рак, лімфому та метастази підшлункової залози [5, 7].
Діагностика цих захворювань в основному базується на методах візуалізації, які намагаються ідентифікувати морфологічні зміни якомога раніше і якомога менше, щоб витрати на лікування захворювань та страждання пацієнта були мінімальними, а терапія максимально ефективною.
УЗД. Це перша методика обстеження пацієнтів із розладами підшлункової залози. Хоча метод дуже хороший для первинного виявлення маси підшлункової залози розміром понад 20 мм, він надає занадто мало інформації для точного диференціального діагнозу (чутливість нижче 70%) [(26,27,28]. Крім того, він обмежений у випадку пухлин. Васкуляризацію маси підшлункової залози можна вивчити методами Доплера, але ці процедури мають низьку чутливість при виявленні швидкості потоку в дрібних судинах, але чутливість за методом УЗ можна збільшити за допомогою контрастних речовин. візуалізація схеми наповнення судин у реальному часі, а також візуалізація дрібних судин навколо пухлинної формації, що полегшує диференціальну діагностику. Через 2 хвилини після введення контрастної речовини процедура дозволяє ідентифікувати метастази в печінку з більшою точністю, ніж звичайна [29,30, 31].
Комп’ютерна томографія (КТ). Це найбільш широко застосовуваний метод діагностики та постановки раку підшлункової залози. Однак приблизно 25-30% випадків, яким діагностовано резектабельність до КТ, виявляється нерезектабельною інтраопераційно [32].
Ехоендоскопія (EUS). Це найбільш чутливий метод виявлення та характеристики малих пухлин підшлункової залози, і його можна оптимізувати за допомогою внутрішньовенних контрастних речовин (чутливість 73,2% та специфічність 83,3% для звичайної ехоендоскопії, відповідно чутливість 91,1% та специфічність 93,3% для ехоендоскопії з речовиною контрасту) [33]. Порівняно з іншими методами візуалізації, ехо-ендоскопія є найточнішою методикою місцевого стадіювання, прогнозування судинної інвазії та резектабельності пухлини для пухлин розміром менше 2 см [34, 35, 36]. Ця методика дозволяє отримати гістологічний матеріал під час обстеження [20]. Поєднання з введенням контрастних речовин в/в. також сприяє збільшенню ефективності методу [31].
Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія (ERCP) або магнітно-резонансна томографія (MRCP) вважаються еталонними методами візуалізації, обов’язковими для диференціальної діагностики мас підшлункової залози [37, 38].
3. Трансабдомінальна УЗД. Поточний стан методу.
Ультразвукове дослідження - це перший метод візуалізації, який застосовується для оцінки болю в животі. Діагностичні показники УЗД є хорошими в руках експертів, а неінвазивний та непроменевий характер робить його надзвичайно вподобаним пацієнту. УЗД є продовженням клінічного обстеження, що часто скорочує діагностичну схему та тривалість її проведення [39, 40]. У випадку пухлин підшлункової залози ультрасонографія дозволяє виявити маси більше 10-20 мм, особливо коли вони мають гіпоехогенний або кістозний вигляд. На жаль, у цьому вимірі зовнішній вигляд УЗД є нехарактерним і не допускає дискримінації між аденокарциномою та іншими пухлинами, такими як мікрокістозна аденома, вогнищевий панкреатит або нейроендокринні пухлини [41]. Те саме обмеження існує у диференціації між кістами підшлункової залози та деякими пухлинами, такими як муковісцидозна аденома, муковісцидозне новоутворення та внутрішньопротокова муцинозна пухлина [42].
Загалом, ультразвукове обстеження важко проводити у пацієнтів із зайвою вагою і залежить від оператора, що ускладнює розмноження. Прогрес представлений контрастним ультразвуком та еластографією.
При ультразвуковому дослідженні з використанням контрастних речовин необхідно дотримуватися таких принципів: а) обстеження складається з дотримання «в реальному часі» процесу наповнення кровоносного русла та його послідовного промивання; b. кожна область, що представляє інтерес, потребуватиме окремого введення контрастної речовини; в. необхідно записувати відео на жорсткий диск ультразвукового обладнання, точна оцінка часу та ідентифікація та аналіз кривих миття полегшуються шляхом аналізу запису після виходу пацієнта з кабінету обстеження; г. загальна тривалість розслідування становить приблизно 10 хвилин, протягом яких буде досліджено як область, що представляє інтерес, так і сусідні структури та паренхіматозні органи (печінка, селезінка) [30].
3.2. еластографія. Це відносно недавня процедура, запроваджена на практиці. Він базується на кольоровому кодуванні або кількісному визначенні (у кПаскалях або метрах/секунду) жорсткості паренхіми підшлункової залози. Він полягає або в нанесенні перетворювача на область, що цікавить, або в натисканні на нього стандартизованим рівномірним способом. В обох випадках отримують інформацію, яку потрібно порівнювати з нормальними значеннями і яка свідчить про нормальну жорсткість, збільшену або зменшену порівняно з еталонною паренхімою підшлункової залози. Метод може бути використаний ехоендоскопічним (краще) або трансабдомінальним (суб’єктивним) застосуванням [46].
4. УЗД пухлин і підшлункової маси.
4.1. Тверді пухлини підшлункової залози.
Аденокарцинома підшлункової залози. Він знаходиться в більшості випадків в головній частині, викликаючи вторинне розширення жовчовивідних шляхів, легко ідентифікується за допомогою УЗД. Невеликі пухлини можуть мати ізоехогенний вигляд, їх важко візуалізувати на УЗД. При розмірах більше 20 мм пухлинне утворення виглядає як погано відмежована гіпоехогенна структура, яка часто виконує судинні інвазії [рис. 01].
Розширення протоки Вірсунга також часто виявляється. Диференціальний діагноз ставлять насамперед із хронічним псевдопухлинним панкреатитом. У разі цефалічної локалізації головка підшлункової залози збільшена, неоднорідна, і внаслідок перевантажень дванадцятипалої кишки розмежування капсули підшлункової залози має розмитий вигляд. Наявність кальцифікатів і псевдоцист може скеровувати діагноз до хронічного панкреатиту [рис. 02].
Відсутність лімфаденопатії має обмежене значення в диференціальній діагностиці, враховуючи меншу точність УЗД для цієї анатомічної області. Блоки ретроперитонеальних лімфовузлів у лімфомах або метастазах у лімфатичні вузли можуть охоплювати головку підшлункової залози та ускладнювати оцінку природи пухлини підшлункової залози. Ампулома ветериана та дистальні холедохальні пухлини створюють подібну клінічну та візуалізаційну картину. Аденокарцинома підшлункової залози тіла представлена у вигляді гіпоехогенної маси, яка часто викликає інвазію заочеревинних судин, особливо верхньої брижової вени та артерії.
Каудальне розташування аденокарциноми підшлункової залози важче визначити ультразвуком, що вимагає лівого підреберного та міжреберного зрізів, транспленіну [плівка 01].
Часто викликає інвазію хілуму селезінки. Гангліозні станції, уражені аденокарциномою підшлункової залози, - це целіакії стовбура та печінкової хилуми. Метастази в печінку мають нехарактерний ультрасонографічний вигляд: ізоехогенний або «мішень» (ехогенні структури з гіпоехогенним центром).
Дослідження CEUS підвищує точність діагностики маси пухлини підшлункової залози. Після введення контрасту внутрішньовенно поява сигналу у великих артеріях пухлини виявляється прибл. 9 - 11 секунд з подальшим повільним та дифузним наповненням кровоносного русла, максимальна інтенсивність якого сягає 20 - 30 секунд [плівка 02].
Дослідження внутрішньопухлинного кровообігу може бути показником оцінки ефективності хіміотерапії у пацієнтів з аденокарциномою підшлункової залози. Метод є досить чутливим, щоб розрізняти пацієнтів з великим внутрішньопухлинним кровообігом, які мають кращу реакцію на терапію, ніж пацієнти з гіпіригацією пухлини, у яких терапевтична ефективність знижена, а прогноз більш стриманий. Пояснення полягає в суворому внутрішньосудинному характері обстеження, а також у надзвичайно малих розмірах контрастної речовини, яка досягає кровоносного русла пухлини. Рясне внутрішньопухлинне кровообіг корелювало з більшим зниженням антигену CA19-9 та більш тривалим виживанням пацієнтів після хіміотерапії [50].
При еластографічному дослідженні солідні пухлини, переважно аденокарціонома, мають жорсткий вигляд.
Нейроендокринні пухлини. Вони мають невеликі розміри (приблизно в 50 - 75% випадків інсулінома має діаметр нижче 1,5 см) і може мати гіпо- або ізоехогенний вигляд, що ускладнює або неможливо виявити звичайним обстеженням [51, 52]. Як правило, вони інтенсивно васкуляризовані, мають важливий артеріальний компонент, що можна продемонструвати за допомогою ангіографії, доплерівського ультразвуку та контрастного ультразвуку. При болюсному введенні контрастної речовини спостерігається помітне і швидке заповнення артеріальної фази, що призводить до гіперехогенної структури наповнення порівняно з контрольною паренхімою [53] [плівка 03].
Це зберігається під час дослідження вен. Поява пухлини може бути однорідним або неоднорідним залежно від існування ділянок некрозу або кістозної дегенерації. Диференціація нейроендокринних пухлин від інших пухлин підшлункової залози за допомогою процедури CEUS проводиться з чутливістю 94% і специфічністю 96%, з позитивним прогнозуючим значенням 76% і негативним прогнозним значенням 99% [54].
Внутрішньошлункові метастази. Вони рідкісні, найчастіше виявляються у разі нирково-клітинної карциноми. Контрастне УЗД демонструє гіперваскуляризацію цих вогнищ, що відрізняє їх від аденокарциноми підшлункової залози [55, 56]. Спосіб дозволяє одночасно виявляти і характеризувати метастази в печінці [плівка 04].
4.2. Кістозні пухлини підшлункової залози. Кістозні утворення підшлункової залози є у 1% населення і представлені псевдокістами (80-85% випадків) та кістозними новоутвореннями. УЗД CEUS може допомогти диференціювати їх етіологію [57]
Запальні кісти підшлункової залози (псевдокісти, кісти від хронічного панкреатиту). Це трансзвукові утворення, чітко розмежовані, з рідким або напівтвердим вмістом, іноді з перегородками всередині. При допплерівському дослідженні немає внутрішньокістозного або тім'яного сигналу кровообігу. При огляді СЕВС кісти підшлункової залози та псевдокісти не виявляють периферичної васкуляризації. Псевдокіста підшлункової залози стає більш очевидною, заповнюючи кровоносне русло сусідньої паренхіми [57] [фільм 05].
Мікрокістозна аденома він представлений у вигляді чітко визначеної маси з невеликими кістами всередині. Після введення контрасту виявляється заповнення перегородок, які стають ехогенними та виділяють «муріформну» або «стільникову» модель пухлини [58].
Муцинозний цистаденоам. Характеризується наявністю кістозного утворення, часто великого, порядку сантиметрів, з тім'яними вузликами та папілярними розростаннями стінок; іноді має перегородки. Через його багатий вміст муцину, тім'яні вузлики не можуть бути виявлені за допомогою звичайної ультрасонографії. CEUS демонструє помірне збільшення судинного сигналу в тім’яних вузликах та внутрішньокістозних перегородках, що дозволяє проводити диференціальну діагностику з псевдокістами.
Серозна цистаденокарцинома. Це кістозне утворення з транссонічним або гіпоехогенним виглядом, з помірними або великими розмірами; не пов'язане з розширенням протоки Вірсунга. Відмежування від заочеревинних структур є важким через тенденцію локальної інвазії. Доплерівське обстеження не показало внутрішньолезійного сигналу кровообігу; рідко на стінках виявляється сигнал кровообігу. Ультрасонографія з контрастом показує помірне збільшення судинного сигналу з контрастним розрядом під час венозного [57].
Внутрішньопротокова муцинозна пухлина. Рідко виявляється ультрасонографічно; коли вона більша, вона виглядає як неоднорідна маса нижче від проточного розширення. Ультрасонографія з контрастом іноді може виявити внутрішньопротоковий вегетативний компонент, продемонструвавши наявність судинності на цьому рівні (57)
Солідна псевдопапілярна пухлина. Це інкапсульована пухлина зі змішаним твердим і змішаним вмістом. Доплерівське ультразвукове дослідження виявляє наявність судинного сигналу артеріального типу в паренхіматозних ділянках. Контрастне обстеження показує значне збільшення судинного сигналу при зниженому промиванні під час венозного, що відповідає твердим ділянкам; також виділено важливе периферійне навантаження з контрастною речовиною. Розмежування пухлин чітке, точне, CEUS підкреслює відсутність інвазії в заочеревинних структурах [57] [фільм 06].
псевдопухлина. Вони представляють обмежений розвиток паренхіми підшлункової залози, що має в якості субстрату інтерстиціальний фіброз та хронічний запальний інфільтрат. Вони виникають після повторних епізодів гострого панкреатиту алкогольної етіології або при хронічному алкогольному або аутоімунному панкреатиті. Псевдопухлини виконують компресію протокової та заочеревинної внутрішньопанкреатичних структур (судин, дванадцятипалої кишки, нервових ниток) подібним чином до пухлин. Диференціальна діагностика, як клінічна, так і візуалізація, важка через схожість з новоутвореннями підшлункової залози [30]. При звичайному ультразвуковому дослідженні виглядає неточне обмежене утворення пухлини, гіпоехогенне, дуже подібне до новоутворення підшлункової залози. При дослідженні CEUS виявляється повільне та дифузне заповнення псевдопухлини, подібне за малюнком та інтенсивністю до нормальної паренхіми, що допомагає виключити новоутворення тканини [59]. Ступінь заповнення кровоносного русла обернено пропорційна віку та інтенсивності запального процесу, що може бути непрямим показником ступеня фіброзу та наявності запалення та паренхіматозного некрозу [58, 59].