Мастоцитоз, коли думати про це Swiss Medical Journal
резюме
Тучні клітини характеризуються накопиченням тучних клітин у різних органах. Шкірні форми в основному вражають дітей, тоді як системні форми переважають у дорослих. Симптоми обумовлені прозапальними медіаторами, що виділяються тучними клітинами, або інфільтрацією різних органів. Аналіз сироваткової триптази покращив можливості скринінгу на мастоцитоз, що слід систематично розглядати у разі важкої анафілактичної реакції. Остаточний діагноз ставлять на біопсії шкіри або кісткового мозку. Часто присутня активуюча мутація c-набору (рецептора фактора стовбурових клітин). Лікування ґрунтується на контролі симптомів, спричинених дегрануляцією тучних клітин. Пацієнтам можуть пропонуватися нові методи лікування, спрямовані на безпосереднє пригнічення шляхів розмноження тучних клітин.
Вступ
Захворювання тучних клітин характеризується накопиченням тучних клітин у різних органах, переважно шкірі та кістковому мозку. 1 Розрізняють чисті шкірні форми (90%) та системні форми (10%). Шкірні форми в основному описуються у дітей і мають, як правило, спонтанно сприятливий прогноз. 2 У дорослих шкірний мастоцитоз має тенденцію до прогресування до системного мастоцитозу, який визначається за участю принаймні одного органу, відмінного від шкіри (кістки, кісткового мозку, селезінки, печінки, лімфатичних вузлів та шлунково-кишкового тракту. Кишечника). Кістковий мозок є найбільш часто ураженим позашкірним органом. Курс, в принципі, леді, але може бути злоякісним у дуже рідкісних випадках.
Класифікація мастоцитозу
Класифікація ВООЗ 3 описана в таблиці 1. Шкірна форма, переважно дитяча, починається у 60-80% випадків протягом першого року життя 4 і зазвичай проходить до або підлітковий вік. Її виклад дуже поліморфний. Найбільш поширеною формою є макулопапульозний висип, який характеризується висипом макул або макулопапул діаметром від 1 мм до більше 1 см, червоно-коричневого кольору (пігментна кропив'янка). Найчастіше уражається стовбур. Ознака Дар'є (набряк ураження шкіри після тертя) є патогномонічною (рисунок 1). У дорослих шкірні прояви повинні припускати системний мастоцитоз.
Класифікація мастоцитозу
Індолентний системний мастоцитоз є найпоширенішою формою систематичного мастоцитозу (дві третини випадків), і більшість пацієнтів мають сприятливий прогноз. У чверті-третині випадків (частота, можливо, завищена у великих дослідженнях через упередженість відбору), асоціюється злоякісне захворювання не-тучних клітин (класично мієлодиспластичний синдром, мієлопроліферативний синдром, гострий лейкоз або неходжкинська лімфома). Прогноз залежить головним чином від супутньої гемопатії. Агресивна форма становить 5% системного мастоцитозу. Він визначається наявністю органомегалії, порушенням функцій кровотворення, ураженням кісток або порушенням всмоктування та відсотком медулярних тучних клітин менше 20% (інакше це лейкоз тучних клітин). Лейкоз тучних клітин, саркома тучних клітин та позашкірна мастоцитома надзвичайно рідкісні.
Клінічна презентація
При шкірному або системному мастоцитозі симптоми викликають прозапальні медіатори, що виділяються тучними клітинами (наприклад: гістамін, триптаза). Вони можуть осідати, зокрема, фізичними вправами, алкоголем, стресом, аспірином та НПЗЗ, опіатами, кураре, снодійними та контрастними речовинами. Вони включають анафілактичні прояви із системними симптомами (припливи, синкопе, судинний колапс) та шлунково-кишкові розлади 5 (біль у животі, діарея, нудота). Також описані виразкові хвороби (більш конкретна реакція залежно від шлункової секреції), а також нервово-психічні прояви 6 (депресія, зміна настрою, зниження концентрації). Все частіше і частіше зустрічається у хворих на атопічний стан, наявність супутнього мастоцитозу робить алергічну реакцію більш важкою (наприклад, їжа, ліки або гіперчутливість до перетинчастокрилих).
У разі системного мастоцитозу інші симптоми пов’язані з накопиченням тучних клітин у різних органах або навіть з неопластичною інфільтрацією тучними клітинами: гепатоспленомегалія, порушення показників крові шляхом інвазії в кістковий мозок (зокрема анемія та/або еозинофілія), остеопенія, навіть остеопороз. Поширеність та патогенез остеопорозу у пацієнтів із системним мастоцитозом недостатньо відомі. 7,8 Шкірні прояви (червоно-коричневі плями або макулопапули, які іноді сверблять, в основному локалізовані на рівні тулуба), дуже часто спостерігаються у випадках ленівого системного мастоцитозу.
Клінічні ситуації, що свідчать про системний мастоцитоз, узагальнені в таблиці 2. Ми описуємо дві клінічні ситуації (віньєтки 1 та 2), друга є досить дивною.
Ситуації, що свідчать про системний мастоцитоз
Ескіз 1
70-річна жінка без основного медичного лікування. Екстрена госпіталізація на кілька годин через дискомфорт невизначеної етіології
Через кілька місяців після цього дискомфорту у неї з’явилося відчуття жару, задишка та втрата свідомості через п’ятнадцять хвилин після прийому таблетки амоксициліну
Коли приходить допомога: пацієнт описується як непритомний, гіпотонік із тахікардією. Відповідає на введення адреналіну, антигістамінних препаратів та внутрішньовенних кортикостероїдів.
Триптаза 4500 мкг/л (стандарт 3 наведено в таблиці 3. Діагноз ставлять за наявності одного основного критерію та одного другорядного критерію або трьох другорядних критеріїв. Деякі конкретні аспекти діагностичного процесу зведені нижче.
Критерії діагностики системного мастоцитозу
Аналіз на триптазу
До існування цього тесту, який також є недорогим (9 β-триптаза виділяється в сироватці крові у разі анафілактичної реакції з дегрануляцією тучних клітин. Α-триптаза - це неактивний мономер, що постійно секретується, відповідальний за базальний рівень сироватки 10 Поточний аналіз (ImmunoCAP, Phadia) вимірює загальну триптазу (α-триптаза + β-триптаза).
Аналіз триптази має подвійне призначення:
1. у випадку кропив’янки, набряку Квінке або при підозрі на анафілактичну реакцію (наприклад, при дискомфорті неясного походження, особливо інтраопераційно). Високий рівень триптази дозволяє діагностувати анафілактичну реакцію з дегрануляцією тучних клітин, тоді як низький рівень її не виключає. Аналіз сироваткової триптази також дозволяє диференціювати анафілактичну реакцію з дегрануляцією тучних клітин (на підвищену чутливість до їжі, до пеніциліну тощо), де вона, як правило, підвищена, від реакції без дегрануляції тучних клітин (препарат, особливо НПЗЗ). де це нормально. Зразок слід брати принаймні за 30 хвилин і не більше 6 годин після появи симптомів. Через кілька годин або навіть кілька днів це значення нормалізується у пацієнтів без мастоцитозу.
2. При підозрі на мастоцитоз (наприклад, якщо у пацієнта була важка або незрозуміла анафілактична реакція). У більшості пацієнтів із системним мастоцитозом підвищений рівень базальної триптази в сироватці крові. У цьому контексті рівень триптази стає діагностичним маркером системного мастоцитозу. 3 Цю дозу необхідно обов'язково перевіряти після анафілактичної реакції (кілька днів). Якщо воно залишається високим, для встановлення діагнозу мастоцитозу будуть необхідні подальші тести. 11 Зауважте, що навіть якщо значення 20 мкг/л було довільно встановлено як поріг, за який слід проводити дослідження, значення між 13,5 і 20 мкг/л не дає можливості виключити системний мастоцитоз, d тим більше, якщо у пацієнта з’являються підозрілі ознаки або симптоми. У разі шкірного мастоцитозу рівень триптази в принципі низький. 3
Додаткові тести
Діагноз шкірного мастоцитозу у дітей грунтується на клініці. Системний мастоцитоз у дітей 4 є дуже рідкісним явищем, і більшість із них спонтанно регресують до підліткового віку. 11 Потім подальші обстеження рідко необхідні. Якщо ураження шкіри зберігаються в підлітковому віці, рекомендується регулярне спостереження (загальний аналіз крові, хімія, печінкові проби, триптаза). Подальші дослідження необхідні лише у випадку органомегалії або порушення функції органів. Крім того, якщо рівень триптази в сироватці крові менше 20 мкг/л, біопсія кісткового мозку у дітей не показана. 11
Початковий та подальший протокол для дорослих пацієнтів з мастоцитозом
Проте біопсія кісткового мозку або шкіри представляє потенційний терапевтичний інтерес, оскільки дозволяє ідентифікувати чи ні можливу мутацію c-набору (CD117, рецептор фактору стовбурових клітин, основний фактор росту тучних клітин). Мутація D816V (найчастіша) виявляється у понад 70% пацієнтів із нерозвиненим системним мастоцитозом 14, і її наявність або не може мати наслідки для терапевтичного вибору.
Лікування
Через неоднорідність хвороби тучних клітин лікування слід індивідуалізувати на основі клінічних симптомів та прогнозу. Він базується на двох осях: перша спрямована на контроль симптомів внаслідок дегрануляції тучних клітин, а друга - на контроль проліферації тучних клітин. 15
Деякі конкретні клінічні ситуації заслуговують певних коментарів.
Імунотерапія отрутами перетинчастокрилих показана пацієнтам з мастоцитозом, які перенесли важку анафілактичну реакцію (з порушенням дихання або шоком) після укусу перетинчастокрилих і за умови продемонстрованої гіперчутливості до отрут. Тривалість цієї десенсибілізації обговорюється, дехто виступає за збереження ін’єкцій отрути на все життя. 18 На сьогоднішній день жодне контрольоване проспективне дослідження не може остаточно підтвердити це ставлення. Зверніть увагу, що тест на триптазу проводять систематично у всіх пацієнтів, які негайно реагували на гіперчутливість до отрути перетинчастокрилих, щоб не пропустити діагноз системного мастоцитозу, який особливо поширений у цих пацієнтів (від 1 до 5%). 19-21
Під час вагітності симптоми можуть посилюватися. 22 В даний час немає єдиної думки щодо рекомендованого лікування під час вагітності, у літературі описано кілька випадків. Однак, з огляду на ризик передчасних пологів, 23 подвійна терапія анти-Н1 та анти-Н2 представляється доцільною. Під час вагітності антигістамінні препарати можна використовувати безпечно і навіть у великих дозах. 24,25 Однак переважні ті, які були найбільш вивчені під час вагітності: цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин. Під час пологів рекомендується подвійне лікування анти-Н1 та анти-Н2, а також запасний шприц з адреналіном. Крім того, під час вагітності нам здається необхідним узгодження між гінекологом та лікуючим лікарем або лікуючим імунологом пацієнта.
Що стосується шкірного мастоцитозу, лікування, як правило, обмежується антигістамінними препаратами, і у дітей потрібне консервативне ставлення, оскільки тенденція ураження стихійно регресувати. 2 PUVA-терапія може бути запропонована пацієнтам (дітям або дорослим) з прогресуючим або важким захворюванням. 31
Слідували
Спочатку слід проводити спостереження за пацієнтами приблизно кожні шість місяців, щоб переконатися, що їх симптоми знаходяться під контролем та відсутність пошкодження інших органів (табл. 4). Якщо це так, подальші спостереження можна проводити кожні два-три роки. Якість життя у цих пацієнтів часто знижується, навіть у тих, хто має нерозвинену форму. 32 Оскільки сироваткова триптаза пропорційна інфільтрації кісткового мозку тучними клітинами, 9 її вимірювання дозволяє контролювати прогресування захворювання. Денситометрію кісток слід робити кожні два-три роки, оскільки пацієнти мають ризик розвитку остеопорозу.
Висновок
Мастоцитоз - це група різнорідних станів, що відзначаються накопиченням тучних клітин у різних органах, з або без супутнього ураження шкіри або системних симптомів. Їх вважали рідкісними, але їх частота зараз вища завдяки скринінговим можливостям, запропонованим в аналізі сироваткової триптази. Частота їх відносно висока у разі анафілактичної реакції, особливо на отруту перепончата. У разі анафілаксії триптаза в будь-якому випадку корисна для керівництва лікарем у пошуку етіології алергії.
Практичні наслідки
> Аналіз триптази сироватки корисний для встановлення діагнозу анафілактичної реакції за умови, що пробу беруть принаймні через 30 хвилин і не більше 6 годин після появи симптомів
> Мастоцитоз слід запідозрити у разі анафілактичної реакції незвичної тяжкості
> У разі навіть легких проявів анафілаксії (кропив'янка, генералізований свербіж, ангіоневротичний набряк), скринінг шляхом аналізу сироваткової триптази дозволяє на ранніх термінах виявити пацієнтів, які можуть розвинути мастоцитоз, або навіть з діагнозом мастоцитоз
> Якщо трифтаза в сироватці крові підвищена після анафілактичної реакції, слід запідозрити мастоцитоз
> Частота мастоцитозу вища у пацієнтів, у яких спостерігалася анафілактична реакція на отрути перетинчастокрилих
Бібліографія
Анотація
Розлади тучних клітин визначаються накопиченням тучних клітин в одній або декількох системах органів. Шкірні форми переважно спостерігаються у дітей, тоді як системні форми переважають у дорослих. Тучні клітини викликають симптоми вивільненням прозапальних медіаторів або інфільтрацією різних органів. Вимірювання сироваткової триптази відкрило можливість скринінгу на мастоцитоз, що необхідно враховувати у разі серйозних анафілактичних реакцій. Точний діагноз встановлюється на основі біопсії шкіри або кісткового мозку. Часто виявляється активуюча мутація рецептора c-набору факторів стовбурових клітин. Лікування ґрунтується на контролі симптомів, спричинених дегрануляцією тучних клітин. Більше того, нові варіанти лікування, спрямовані на проліферацію тучних клітин, стають доступними для клінічного використання.