Медична консультація ендокринологів

Вівторок, 31 березня 2009 р

Інсулінозалежний цукровий діабет (цукровий діабет I типу) у дітей

Ендокринологія-Діабет
7 вересня 2006 р

Цукровий діабет - це ендокринне розлад, що характеризується дефіцитом секреції інсуліну підшлункової залози. Інсулін стимулює проникнення глюкози в клітини та його використання як субстрату для виробництва енергії. За відсутності інсуліну глюкоза більше не може використовуватися клітинами для виробництва енергії і накопичується в крові, перевищуючи нормальний рівень крові. Діти з діабетом та їхні батьки зможуть краще впоратися із проблемами цієї хвороби, якщо вони будуть краще поінформовані про цей стан та його розвиток.

Батьки, які мають дитину з інсулінозалежним діабетом, повинні звертати увагу на щоденний раціон дитини, правильне введення інсуліну, дотримання щоденної програми фізичних вправ та постійний контроль рівня глюкози в крові. Цей щоденний ритуал буде однією з найважливіших частин лікування; це процес, який витрачає багато часу та енергії, але має благотворний ефект, оскільки покращує якість життя маленького пацієнта.
Батьки повинні знати про ускладнення з боку нирок, очей, серцево-судинної системи та неврологічного характеру, хоча в дитячому віці ризик ускладнень нижчий, ніж у дорослих з діабетом. Ускладнення розвиваються в молодому дорослому віці, особливо якщо рівень глюкози в крові постійно перевищує цільовий рівень у дитинстві та підлітковому віці. Профілактика ускладнень діабету досягається належним контролем рівня цукру в крові у підлітковому віці.
симптоми

У маленьких дітей важко відрізнити гіпо- та гіперглікемію, тому вимірювання рівня цукру в крові є першим жестом, який зробить батько, який підозрює встановлення однієї з двох ситуацій.
Якщо дихання пахне зеленими яблуками (ацетоном), а у дитини болить живіт і блювота, батькові слід негайно звернутися до лікаря, оскільки ці симптоми визначають початок діабетичного кетоацидозу, надзвичайної ситуації зі смертельним потенціалом.
Патофізіогенетичний механізм

Інсулінозалежний діабет може проявлятися по-різному від однієї дитини до іншої. Але загальним для всіх дітей, хворих на діабет, є те, що це не впливає на здобуття школи та результати. Побічні ефекти виникають лише в тому випадку, якщо рівень глюкози в крові нижче або вище цільового значення.
Гіпоглікемія - важка гіпоглікемія - це лякаючий досвід для дитини. Якщо вчасно втрутитися у належне втручання, довгострокові наслідки гіпоглікемії можна усунути. Маленькі діти більш схильні до епізодів важкої гіпоглікемії, оскільки вони не розвинули здатності розпізнавати симптоми гіпоглікемії на ранніх стадіях, як це має місце у дорослих.
Діти, у яких часті епізоди ігнорованої гіпоглікемії або які проводять інтенсивну інсулінотерапію для досягнення хорошого метаболічного контролю, також мають підвищений ризик розвитку важкої гіпоглікемії.
Доглядачам рекомендується звертати увагу на симптоми гіпоглікемії, знати, як контролювати рівень цукру в крові та втручатися в надзвичайних ситуаціях. Лікуючий лікар буде проінформований, якщо епізоди гіпоглікемії є загальними.

Гіперглікемія - іншим потенційно небезпечним гострим ускладненням є діабетичний кетоацидоз. Високий рівень цукру в крові може бути спровокований стресовими ситуаціями, інфекційними станами, травмами або початком статевого дозрівання. Якщо гіперглікемія встановлюється повільно, терапевтичні втручання можуть бути здійснені до початку кетоацидозу.
Наслідки гіперглікемії такі:
- поріг, при якому спрацьовують компенсаторні механізми, набагато перевищує норму: наприклад, якщо гіперглікемія постійно залишається на рівні 250 мг/дл і різко падає до 100 мг/дл, це значення сприймається організмом як занадто низьке
- затримка росту та розвитку. Постійна гіперглікемія викликає затримку росту і розвитку, а в період статевого дозрівання спостерігається гіподеволюція вторинних статевих ознак і пізній початок менархе (менструального періоду) у дівчаток.
- поява ускладнень. У дітей не виникають ускладнення в дитинстві, але тривала гіперглікемія збільшує ризик цих ускладнень, особливо на сітківці та нирках. Також стійка гіперглікемія в дитячому та юнацькому віці збільшує ризик розвитку пізніх ускладнень у молодому дорослому віці.
Фактори ризику

Для епізодів гіпо- або гіперглікемії факторами ризику є наступні:
- вік та стать - у маленьких дітей та хлопчиків у будь-якому віці підвищений ризик надзвичайної гіпоглікемії
- Суворий контроль рівня цукру в крові - хоча підтримка рівня цукру в крові в межах норми дуже важлива, це все одно збільшує ризик розвитку гіпоглікемії. Гіпоглікемія - це ціна, яку платять за досягнення хорошого метаболічного контролю!
- постійно високий рівень цукру в крові - про гіперглікемію свідчить високий рівень гемоглобіну A1c (HgA1c). Люди, які мають стійку гіперглікемію, мають ризик розвитку діабетичного кетоацидозу
- статеве дозрівання - вибух росту та гормональні зміни в цей період ускладнюють підтримку цукру в крові якомога ближче до цільового
- психічні розлади - діти з депресією, тривожними розладами, панічними атаками або розладами харчування частіше страждають гіпо- або гіперглікемією.

Хронічні ускладнення інсулінонезалежного діабету не виникають у дитячому віці, однак діти перебувають під загрозою цих ускладнень у зрілому віці. Факторами ризику ускладнень є:
- стійка гіперглікемія протягом тривалого часу
- проміжок часу від початку діабету. Чим довший проміжок часу від початку діабету, навіть за умови контролю рівня цукру в крові, тим більша ймовірність ускладнень. Діабетична ретинопатія - найпоширеніша причина сліпоти в 20-74 роки. Пошкодження нирок та діабетична нейропатія зустрічаються у 20-40% дітей із діабетом І типу; поява перших симптомів нефропатії відбувається з настанням статевого дозрівання. Нейропатія зустрічається у більшості хворих на цукровий діабет, але лише в 13-15% випадків симптоми є чудовими
- наявність ускладнення збільшує ризик розвитку інших ускладнень
- куріння, гіпертонія, гіперхолестеринемія та сімейний анамнез діабетичних ускладнень збільшують ризик розвитку ускладнень.
Спеціалізована медична консультація

Періодичний медичний огляд
Рекомендується регулярна лікарська консультація кожні 3-4 місяці для моніторингу та можливої корекції лікування. З цієї нагоди контроль за діабетом буде оцінюватися шляхом вимірювання Hg A1c (Американська діабетична асоціація рекомендує вимірювати HbA1c щоквартально) та рівня глюкози в крові.
Якщо значення холестерину (ЛПНЩ-холестерину) та тригліцеридів не підвищуються, а в сім’ї дитини з цукровим діабетом немає гіперхолестеринемії в анамнезі, цей тест буде проводитися кожні 5 років.
Після 5 років діабету лікар розпочне обстеження на наявність ускладнень, проводячи щорічні аналізи сечі, протеїнурія є показником ураження нирок. Також буде проведена офтальмологічна консультація для виявлення ранніх ознак діабетичної ретинопатії.
Пильне очікування

Пильне очікування - це період, коли пацієнт та фахівець стежать за симптомами захворювання без лікарського втручання. Це не рекомендується застосовувати при цукровому діабеті I типу, особливо якщо епізоди гіпо- та гіперглікемії є загальними; це свідчить про необхідність зміни схеми лікування.
Рекомендовані фахівці

Пацієнти з ускладненнями діабету потребують консультації фахівця, і це буде зроблено шляхом:
- педіатр, сімейний лікар або лікар загальної практики
- охорона здоров'я
- викладач з діабету
- ендокринолог
- дієтолог
- психолог, який забезпечить емоційну підтримку дитини та її сім'ї.
розслідування

Рекомендуються періодичні медичні огляди з інтервалом у 3-4 місяці. З цієї нагоди буде проведено тестування глюкози в крові, вимірювання артеріального тиску та обговорені будь-які проблеми.
Лікар ретельно огляне регіони, де вводять ін’єкційні ліки, щоб заздалегідь виявити будь-які ознаки інфекції.

- вимірювання Hb A1c (глікозильований гемоглобін), проводиться кожні 2-3 місяці
- вимірювання глюкози в крові
- вимірювання рівня креатиніну та сечовини в крові, необхідних для оцінки функції нирок та рівня електролітів
- Якщо рівень цукру в крові не контролюється, лікар попросить виміряти рівень холестерину. Якщо рівень холестерину ЛПНЩ становить менше 110 мг/дл (2,6 ммоль/л), а в сім’ї немає гіперхолестеринемії, це дослідження буде повторене через 5 років.
- пацієнти з діабетом мають часті проблеми із зубами; рекомендується проводити стоматологічну консультацію кожні 6 місяців
- потреби в харчуванні змінюватимуться в періоди бурхливого зростання і розвитку, тому обов'язково відвідувати дієтолога раз на рік, переглядати дієту.
Через 5 років з моменту встановлення діагнозу - у перші 3-5 років з моменту встановлення діагнозу буде проведено первинний офтальмологічний контроль, після чого його будуть повторювати як щорічно, а також щорічно проводити протеїнурію, щоб виявити появу діабетичної нефропатії.

Вимірювання ТТГ, оскільки дисфункція щитовидної залози часто зустрічається у дітей з діабетом.
Лікування

Основною метою лікування інсулінозалежного діабету є підтримка рівня цукру в крові якомога ближче до цільового значення і таким чином запобігання появі ускладнень. Ця мета досягається завдяки ретельному щоденному догляду за дитиною, що страждає на діабет, та шляхом регулярних медичних оглядів.
Щоденний догляд - щоденний графік діабету дитини повинен включати:

Модифікація терапевтичної схеми

Дози інсуліну, навіть тип використовуваного інсуліну та спосіб введення (ін’єкції або використання інсулінової помпи) можуть з часом змінюватися. Дієта також може змінюватись за необхідності, але при чіткому дотриманні розподілу вуглеводів цукру), які мають найсильніший ефект підвищення рівня цукру в крові.
У період статевого дозрівання потреби в інсуліні різко змінюються, тому лікування повинно бути адаптоване до нових потреб, щоб збалансувати рівень цукру в крові.

Дослідження, проведене на групі хворих на цукровий діабет протягом 10 років, показало, що найважливішим кроком у профілактиці ускладнень діабету є жорсткий контроль рівня цукру в крові: дотримання його якомога ближчим до цільового значення. Однак цей суворий метаболічний контроль, хоча і дозволяє нормальний ріст і розвиток, спричинює збільшення частоти епізодів гіпоглікемії. Спеціаліст визначить межі, в яких можна безпечно підтримувати рівень цукру в крові дитини. Деякі діти вважають за краще вводити інсулін за допомогою інсулінової помпи, оскільки це дозволяє виділяти інсулін із фізіологічною швидкістю.
Якщо частота епізодів гіпоглікемії висока, особливо під час гіпоглікемії під час сну, рекомендується постійний амбулаторний контроль рівня глюкози в крові; дитина буде носити протягом 24-72 годин пристрій, який реєструватиме гіпо- та гіперглікемічні варіації. Дослідники працюють над запровадженням нових способів введення інсуліну та безболісного контролю рівня глюкози в крові. Вивчаються інсулінові формули для інгаляційного введення, вдосконалені та найзручніші інсулінові насоси та голки.
Профілактика

Інсулін - єдиний ефективний препарат для лікування інсулінозалежного діабету. Дитині, яка страждає на цукровий діабет, можна вводити кілька типів інсуліну підшкірними ін’єкціями або за допомогою інсулінових насосів, які вивільняють інсулін безперервно, залежно від потреб організму, досягаючи метаболічного контролю, такого ж ефективного, як у випадку багаторазових ін’єкцій.
Дози та тип інсуліну можна змінювати залежно від потреб організму, наприклад, у період росту, під час фізичної активності або залежно від гормонального рівня (як під час статевого дозрівання).
Крім того, дози інсуліну можуть бути збільшені, якщо стресові заходи або хвороби перекриваються.
Необхідно добре знати дози кожного виду формули інсуліну, відповідно до того, як довго він діє, який момент стає максимальним терапевтичним ефектом і скільки триває ефект. Не пропускайте дозу інсуліну, не звертаючись за порадою до фахівця.

Розподіл різних препаратів інсуліну здійснюється залежно від початку дії та тривалості. Існує кілька категорій інсуліну:
- швидко (з швидкою дією)
- середній (із середньою дією)
- повільний (з пролонгованою дією).
Існують також суміші інсуліну:
- 70/30, що містить 70% проміжного інсуліну (NPH) та 30% інсуліну короткої дії
- 50/50, що містить 50% проміжного інсуліну (NPH) та 50% інсуліну швидкої дії
- 75/25, що містить 75% проміжного інсуліну та 25% швидкодіючого інсуліну Humalog (інсулін ліспро)
- 70/30, що містить 70% проміжного інсуліну та 30% швидкого інсуліну Novo Log (інсулін аспартат).

Інсулін розподіляється у флаконах або картриджах, які містять кілька доз інсуліну, і вводяться за допомогою ручкоподібних пристроїв. Спосіб введення - інсулін зазвичай вводять підшкірно. Ви також можете використовувати інсулінову помпу - пристрій, що випускає інсулін з базальною швидкістю протягом дня. У певних надзвичайних ситуаціях інсулін буде вводитися внутрішньовенно, під суворим наглядом лікаря, як правило, в лікарні. Дослідники шукають нові форми інсуліну, які можна вводити іншим способом, наприклад, перорально, інгаляційно або назально.

- Інсулін знижує рівень цукру в крові, стимулюючи потрапляння глюкози в периферичні клітини. Організм використовує інсулін у міру необхідності, іноді потрібні великі кількості, щоб швидко діяти, і щоб утримувати рівень цукру в крові в межах, норми вимагають базової концентрації інсуліну.
- Швидкий інсулін спричиняє швидке падіння рівня цукру в крові, який має короткий термін
- Інсулін повільної дії (Лантус) починає діяти, коли швидкодіючий ефект припиняється. Ефект затримки інсуліну виникає через одну годину після введення і зберігається до 24 годин. Lantus не можна використовувати в комбінації з іншими типами інсуліну в одному шприці!
- Зазвичай пацієнти, які проходять інсулінотерапію, дотримуватимуться техніки багаторазового введення, яка передбачає введення інсуліну короткої дії та інсуліну проміжної або тривалої дії. Цей терапевтичний режим дозволяє підтримувати рівень цукру в крові в умовах метаболічної безпеки протягом дня.