Медичні проблеми атопічного дерматиту
Медичні проблеми при атопічному дерматиті
Вперше опубліковано: 26 березня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/MED.128.1.2018.1535
Анотація
Резюме
Атопічний дерматит - це хронічне запальне захворювання шкіри, інтенсивно свербить, що розвивається у спалахах, часто важко піддається лікуванню і має значний вплив на якість життя пацієнтів та їх сімей. Через хронічну еволюцію стратегії вимагають довгострокового підходу (1,2) .
Поширеність атопічного дерматиту
В даний час атопічним дерматитом страждають 14-24% населення, частіше у дітей (0,3-20,5%), ніж у дорослих (2-10%). Близько 50% випадків діагностується у віці до 1 року (3). Статистично приблизно 70% дітей з атопічним дерматитом можна вилікувати; у решти розвиватимуться рецидиви протягом усього життя. Найкращий прогноз належить клінічним формам, які починаються на першому році життя. Як відомо, більшість постраждалих мають сімейну історію атопії (3) .
Взагалі, алергічні симптоми розвиваються з часом по відношенню до віку і найчастіше пов’язані зі збільшенням антитіл IgE до екологічних та харчових алергенів. Велика кількість пацієнтів пов’язують інші алергічні прояви, такі як астма або алергічний риніт (1,3) .
Слід зазначити, що симптоми атопічного дерматиту з часом можуть зменшуватися, навіть зникати, або хвороба може мати хронічну еволюцію із спалахами активності. Відмінним симптомом атопічного дерматиту є хронічний свербіж; За його відсутності діагноз атопічного дерматиту неможливо поставити (3) .
Анатомія та фізіологія шкіри
Епідерміс - це перша лінія захисту між людським тілом та навколишнім середовищем, що складається з чотирьох шарів (або п’яти, на ділянках з товстою шкірою, таких як пальми та рослини). Самий поверхневий шар - роговий шар - є основним бар’єром проти подразників та алергенів, беручи участь у трансепідермальній регуляції втрат води (1) .
На сьогодні етіопатогенез атопічного дерматиту до кінця не з’ясований. Атопічний дерматит має багатофакторну етіологію, що виникає в результаті взаємодії не тільки між генами, а й між генами та навколишнім середовищем. Зміни в генах, що впливають на шкірну бар'єрну функцію, поряд із впливом на них факторів, що впливають на навколишнє середовище, збільшують ризик атопічного дерматиту.
Недавні дослідження показали, що атопічний дерматит має важливий генетичний компонент: у 60% хворих на батьків, що постраждали, та на 80% у тих, хто має двох хворих батьків, атопічний дерматит розвиватиметься протягом усього життя. Таким чином, наявність атопічного рельєфу серед близьких членів сім'ї також є фактором ризику (4) .
Було виявлено, що задіяні дві основні групи генів
1. Гени, що кодують ключові елементи імунної системи, такі як інтерлейкіни (гени, що кодують IL-4, IL-13), цитокіни (мутації гена RANTES-CCL5), еотаксин-1 (ген CCL11).
2. Гени, що кодують структурні білки епідермісу/епітелію: філагрін (ген FLG), хімотропний фермент рогового шару (ген KLK7), інгібітор лімфоепітелію типу Казаль (ген SPINK5) (4) .
Зміна шкірної бар’єрної функції
Зниження шкірної бар’єрної функції пов’язане з порушенням виробництва філагрину, низьким рівнем керамідів та збільшенням трансепідермальних втрат води, як правило, пов’язаними з частим миттям рук. Клінічно буде виявлений шкірний ксероз, тобто сухість шкіри, яка може бути пов'язана з сверблячкою, тріщинами, еритемою та лусочками (5) .
На жаль, в основі цієї патології існує замкнене коло, оскільки подряпини посилюють свербіж, а свербіж у свою чергу викликає свербіж. Згодом це пошкодить шкіру, посилить запалення та збільшить ризик інфекцій (наприклад, із золотистим стафілококом). Тому дуже важливо перервати цикл свербіння та свербіння (6) .
Як наслідок порушення епідермальної бар’єрної функції, алергени будуть легше проникати в шкіру і полегшуватиметься взаємодія між ними, місцевими антигенними клітинами та клітинами імунної системи. Це призведе до системної сенсибілізації імуноглобулінів IgE та переходу до статусу атопії (6) .
Інші фактори ризику, пов’язані з атопічним дерматитом
Імунологія атопічного дерматиту
Імунна дисфункція є ключовим фактором патофізіології та етіології захворювання. Це виражається підвищеною системною реакцією лімфоцитів Th2 та комбінацією реакцій лімфоцитів Th2 та Th1 при ураженнях шкіри. І шкіра з ураженнями, і, здавалося б, вільна шкіра мають імунологічні зміни, порівняно зі шкірою здорових людей. Субклінічне запалення також виявляється в шкірі без уражень пацієнтів з атопічним дерматитом. Крім того, імунна дисфункція підвищує гіперреактивність на фактори зовнішнього середовища (6) .
Каскад запалення при атопічному дерматиті
- Подряпини стимулюють кератиноцити виділяти цілий арсенал цитокінів і хемокінів, які активують антигенпрезентативні клітини, диференціюють лімфоцити Th0 і, таким чином, запускають продукцію кількох цитокінів. Вони призводять до запалення шкіри, подібного до загострення, викликаного алергенами (6) .
Шкірні прояви атопічного дерматиту
Свербіж - це неодмінний прояв атопічного дерматиту, який пов’язаний із сверблячкою, і згодом буде підтримуватися порочний цикл свербіння-свербежу. Залежно від стадії дерматиту, шкірні симптоми можна класифікувати як гострі або хронічні (7) .
1. У гострій фазі є слабо відмежовані папули та бляшки, еритематозні, які можуть мати дрібні лусочки. Набряки можуть бути загальними, а шкіра може виглядати «пухнастою». В результаті подряпин уражень можуть спостерігатися лінійні або пунктирні ерозії, які представляють можливий шлюз для інфекційних агентів. Шкіра може бути надзвичайно сухою, потрісканою та лускатою (2,4) .
2. При хронічності дерматиту відбувається ліхеніфікація (потовщення шкіри з акцентуванням лінійності шкіри), як наслідок стійких подряпин. Хворобливі тріщини також виникають, особливо в місцях згинання, на долонях, пальцях і підошвах. Це також може включати бічну алопецію брів та періопікулярну гіперпігментацію, також через подряпини. Досить специфічним є зовнішній вигляд підглазничної складки, знак Денні-Моргана (2,4,7) .
Діагностика атопічного дерматиту
Хоча з часом було запропоновано багато стратегій діагностики атопічного дерматиту, найбільш широко застосовуваними на міжнародному рівні залишаються класичні критерії Ханіфіна та Райки (табл. 1). Таким чином, діагноз встановлюється за наявністю трьох основних критеріїв та трьох другорядних критеріїв (7,8) .
На жаль, патогномонічних лабораторних маркерів атопічного дерматиту не існує. Хоча часто асоціюються з підвищеним вмістом сироватки крові, специфічними для алергену титрами імуноглобулінів IgE або з підвищеною сенсибілізацією шкіри, опосередкованими IgE, вони присутні не у всіх випадках атопічного дерматиту. Таким чином, були введені поняття внутрішнього атопічного дерматиту, не асоційованого з IgE, та зовнішнього атопічного дерматиту, які мають високий рівень IgE (7). .
Хронічний свербіж - це ключ до діагностики атопічного дерматиту (7) !
Після встановлення діагнозу слід оцінити тяжкість захворювання з урахуванням як об’єктивних ознак, так і симптомів пацієнта. Найбільш вживаним є показник SCORAD, і отриманий індекс вказує на тяжкість захворювання (понад 50 - тяжкий атопічний дерматит, тоді як показник менше 25 - легка форма) (1) .
Диференціальна діагностика атопічного дерматиту
Іноді диференціальна діагностика атопічного дерматиту породжує багато проблем у медичній практиці, основними патологіями, які слід враховувати, є: себорейний дерматит немовлят, себорейний дерматит дорослих, оніміла екзема, псоріаз, грибоподібний мікоз та подразнюючий контактний дерматит (2, 9) .
На відміну від атопічного дерматиту, при дитячому себорейному дерматиті ураження є еритематозними, глянцевими, чітко вираженими і в основному вражають область пелюшок.
Інші ділянки, які можуть бути уражені, - це пахви і низ живота. Зазвичай це відбувається у дітей до 4 місяців, а загоєння відбувається через відносно короткий проміжок тижнів чи місяців. Важливо зазначити, що в деяких випадках ці умови можуть співіснувати (2.9) .
У дорослих себорейний дерматит має еритематозні ураження з неточними краями, розташованими на себорейних ділянках (шкіра голови, обличчя), спричинені надмірним розвитком Malassezia furfur (2,9) .
При онімілій екземі є круглі еритематозні бляшки діаметром 1-5 сантиметрів, які спочатку з’являються на кінцівках. Вони часто проявляються інфекцією уражень. У літературі повідомлялося про випадки оніміння екземи, пов'язаних з атопічним дерматитом, особливо у дітей (2,9) .
Дратівливий контактний дерматит також створює діагностичні проблеми, оскільки макроскопічно ураження схожі. В обох випадках уражається шкірний бар'єр, і в цьому випадку він спричинений виявленим подразником, головним чином анамнестичним (2,9). .
Вульгарний псоріаз може вражати пацієнтів будь-якого віку і буває у вигляді еритематозно-сквамозних бляшок, злегка затверділих, з білуватими, прилипаючими лусочками, як правило, розташованими на ділянках розгинання (лікті, коліна). Клінічно може бути присутнім феномен Кобнера. У немовлят та дітей це може бути неправильно діагностовано як атопічний дерматит, оскільки лусочки менш помітні, а області розподілу можуть включати обличчя. Однак, на відміну від атопічного дерматиту, псоріаз частіше вражає область пелюшок. Одним з елементів, який може допомогти в диференціальній діагностиці, є кісточки на нігтях, характерні для псоріазу. Крім того, відомо, що псоріаз у ранньому віці часто викликається колонізацією глотки або навіть стрептококовою інфекцією (2,9). .
Ускладнення атопічного дерматиту
Основним ускладненням атопічного дерматиту є вторинне зараження вогнищ ураження, найчастіше стафілококами або стрептококами. Наявність гнійників та кірок повинно викликати підозру щодо зараження, особливо якщо вони не реагують на звичайне лікування або якщо вони пов’язані з лихоманкою та/або погіршенням здоров’я (9) .
Крім того, пацієнти з атопічним дерматитом схильні до зараження вірусом простого герпесу, відомим у медичній практиці як екзема герпетикуму. Клінічно з’являється папуло-везикулярний висип, інтенсивно болючий, розташований на рівні екзематозних уражень (9) .
Також можуть виникати очні ускладнення, такі як блефарит, кератокон'юнктивіт, кератоконус, увеїт, субкапсулярна катаракта, відшарування сітківки або окулярний простий герпес (2,9) .
І останнє, але не менш важливе: можна помітити зміну якості життя, наприклад, порушення сну та фізичного та психічного стану. Іноді можна помітити вплив на поведінку та виховання дітей (9) .
Залежно від тяжкості захворювання, встановленого на основі шкали SCORAD, буде обраний оптимальний графік лікування для кожної стадії (10) .
1. Основне лікування
Це передбачає використання пом’якшувальних засобів, масляних ванн та застосування неспецифічних заходів, таких як профілактика алергенів, якщо вони були виявлені. На цьому етапі можуть бути корисні освітні програми. Пацієнтам рекомендується виконувати ці дії на всіх стадіях захворювання.
2. Легкий атопічний дерматит (SCORAD≤25)
На цьому етапі, крім базового лікування, за необхідності можуть застосовуватися місцеві кортіостероїди з низькою та середньою потужністю або місцеві інгібітори кальциневрину (якщо кортикостероїди не реагують або не переносять).
3. Помірний атопічний дерматит (SCORAD: 25-50)
Підхід на цій стадії передбачає проактивну терапію місцевими інгібіторами кальциневрину або місцевими кортикостероїдами середньої високої ефективності та застосуванням вологих пов’язок. Фототерапія з 311 нм UVB може бути додана як допоміжна терапія.
4. Важкий атопічний дерматит (SCORAD≥50)
На цьому етапі часто необхідна госпіталізація, і корисно вводити системні методи лікування, наприклад: циклоспорин А, пероральні кортикостероїди (короткі курси), метотрексат, азатіоприн, мофетил мікофенолат, дупілумаб, алітретиноїн або ПУВА фототерапія.
Дотримуючись цих кроків, епізоди загострення можна успішно лікувати та запобігати (рис. 1). Однак повторність гострих епізодів є загальною та неприємною проблемою як для пацієнта, так і для лікаря (10). .
Актуальні терапевтичні варіанти
1. Пом’якшувальні засоби їх головне призначення - підтримувати зволоження шкіри та відновлювати її функціональний бар’єр. Крім того, це покращує зовнішній вигляд і відчуття сухості шкіри, зменшуючи свербіж. Їх також можна ефективно використовувати з місцевими кортикостероїдами. Було виявлено, що додавання їх на будь-якій стадії дозволяє зменшити дозу місцевих кортикостероїдів. Ще однією перевагою є те, що вони можуть запобігати рецидивам після індукції ремісії за допомогою місцевих кортикостероїдів або місцевих інгібіторів кальциневрину. Механізм дії передбачає створення оклюзійного шару на поверхні рогового шару, утримуючи воду в нижніх шарах. Таким чином, вода знову потрапляє в корнеоцити, закриваючи щілини між ними (1,10) .
2. Вологі пов'язки/оклюзійні креми може використовуватися для підвищення ефективності місцевих пом’якшувальних засобів та кортикостероїдів за рахунок поліпшення всмоктування речовин, але немає доказів, що підтверджують цю теорію. Як механізм дії він утворює фізичний бар'єр і зупиняє цикл свербіння та подряпин (1,11) .
5. Фототерапія може використовуватися як допоміжне лікування при атопічному дерматиті. Інтенсивне лікування передбачає два-три сеанси на тиждень. Фототерапія може застосовуватися як підтримуюча терапія у хронічних хворих. У деяких випадках це можна зробити вдома у пацієнта під керівництвом лікуючого лікаря. Найчастіше застосовують вузьку довжину хвилі (311 нм) UVB через її ефективність, доступність та низький ризик. Високодозова UVA фототерапія може бути ефективною при важких стадіях атопічного дерматиту. Дослідження показали, що фототерапія може бути корисною у дітей та підлітків як з УФА, так і з УФВ. Побічні ефекти мінімальні в короткостроковій перспективі: еритема, біль у шкірі, свербіж, пігментація. Як довготривалі побічні ефекти, найбільш важливими є передчасне старіння та новоутворення (1,7) .
Системні терапевтичні варіанти
1. Циклоспорин є потужним імунодепресивним системним препаратом, який діє на Т-клітини, інгібуючи секрецію цитокінів. Циклоспорин може мати безліч побічних ефектів: нудота, гіпертонія, гіпербілірубінемія, гіперліпідемія, тремор, пошкодження нирок. Тому рекомендується обмежене короткочасне застосування при важкому, тугоплавкому атопічному дерматиті (12,13). .
2. Системні кортикостероїди є імунодепресивними, системними, сильнодіючими препаратами, призначеними для випадків стійкого, тугоплавкого атопічного дерматиту. На жаль, важкі рецидиви часто трапляються після припинення лікування, тому дуже важливо дозу зменшувати поступово. Оскільки атопічний дерматит є хронічним захворюванням, слід уникати тривалого системного лікування системними кортикостероїдами, особливо через побічні ефекти, які він може спричинити (10,12,13). .
3. Азатіоприн. У випадках тяжкого атопічного дерматиту, який не реагує на циклоспорин, або якщо він протипоказаний, після оцінки активності тіопурину метилтрансферази може застосовуватися позамітний азатіоприн. Таким чином, корекція дози зменшить ризик медулярної токсичності (10) .
4. Імуноглобуліни. Внутрішньовенна терапія імуноглобулінами може виконувати імунорегуляторну та протизапальну роль, особливо корисна у випадках, нестійких до інших методів лікування, та у пацієнтів із завищеною IgE-реакцією (14) .
5. Вакцинація гістаміноглобіном. Численні дослідження показали повну ремісію, в деяких випадках, симптомів після вакцинації гістаміноглобіном, препаратом, що містить імуноглобуліни людини та гістамін, який вводять підшкірно через рівні проміжки часу. Крім того, побічні ефекти мінімальні (15) .
Без лікування ушкодження можуть зберігатися протягом місяців або навіть років. У дитинстві можуть виникати спонтанні ремісії, більш-менш повні, але можуть повторюватися в підлітковому віці. Значна частина пацієнтів протягом усього життя асоціюється з астмою або різними алергіями. Атопічний дерматит у дорослих має набагато важчий перебіг, ніж у дитинстві. І останнє, але не менш важливе: атопічний дерматит схильний до інфекцій золотистим стафілококом або простим герпесом, які можуть поширюватися та ускладнюватися, іноді потенційно загрожуючи життю пацієнта (3) .