Медикаментозна терапія DocMedicus Health Lexicon

Процедура для NSTEMI (NSTE-ACS [11]):

терапія

  • Моніторинг серцевого ритму (див. Нижче. Діагностика медичних виробів) - серед іншого. доки діагноз NSTEMI може бути або виключений, або захищений (рекомендація класу 1)
  • Початкова стратифікація ризику за чотирма категоріями ризику:
    • низький ризик: інвазивна обробка за бажанням
    • проміжний ризик: транспорт до центру PCI для інвазивного лікування (протягом 72 годин)
    • високий ризик (зміни тропоніну із підозрою на інфаркт, динамічні зміни хвилі ST або T, "Глобальний реєстр гострих коронарних подій" (GRACE) оцінка> 40) → транспортування в той же день до центру PCI та раннє інвазивне уточнення ( Повинні бути дотримані наступні цільові терміни:

    * Відсутність рутинного PCI у стабільних пацієнтів із симптомами> 24 год та без ознак ішемії

    Початкові заходи

    Кисень (O2); у разі гострої серцевої недостатності/серцевої недостатності та/або зниженого насичення киснем (SpO2) (

    Рекомендації щодо терапії для антитромбоцитарної терапії

    * В NSTEMI настійно не рекомендується стратегія «попередньої обробки» [11]; через Результати дослідження ACCOAST: це показало, що його було розпочато перед коронарною ангіографією (рентгенологічна процедура, яка використовує контрастні речовини, щоб зробити просвітом (внутрішню частину) коронарних артерій (артеріями, які оточують серце у вінку і забезпечують серцевий м’яз кров’ю) Терапія прасугрелем не зменшила частоту серцево-судинних подій та спровокувала більше кровотеч

    Версія 2020 керівних принципів ESC NSTEMI: Рутинна попередня антитромботична обробка інгібіторами P2Y12 не рекомендується у разі невідомої коронарної анатомії та запланованого раннього втручання катетером (рекомендація класу III/рівень доказовості A) [рекомендації: див. Нижче]

    Рекомендації щодо терапії антикоагулянтами (пригнічення згортання крові)

    Активні інгредієнти
         		чудово
    		Ступінь
    IV антикоагулянтна терапія при первинному черезшкірному коронарному втручанні Я C.
    Бівалірудин * (при застосуванні інгібіторів GP IIb/IIIa, обмежених ситуаціями, що дозволяють виручати (гостра оклюзія судин, явище відсутності рефлюксу, внутрішньокоронарний тромб тощо); Перший вибір означає
    (перед використанням нефракціонованого гепарину (UFH) та інгібіторів GP IIb/IIIa)

    Оцінка для оцінки ризику кровотечі:

    РОЗРЯД ОЦІНКИ
    Якщо . . здався
    H
    		Гіпертонія/високий кров'яний тиск (сист.> 160 мм рт. Ст.)
    		1 бал
    А.
    		Патол. Нирки (діаліз, трансплантація або креатинін> 2,3 мг/дл) або функція печінки (цироз печінки або білірубін> 2,2 мг/дл та GPT/GOT/AP> в 3 рази більше норми) 1 або 2 бали
    С.
    		Апоплексія
    		1 бал
    B.
    		Попередня кровотеча/схильність до кровотечі 1 бал
    Л.
    		Нестабільний INR ( 1 бал
    E.
    		> 65 років
    		1 бал
    Д.
    		Наркотики (мається на увазі: інгібітори агрегації тромбоцитів або НПЗЗ/НПЗЗ) або надмірне вживання алкоголю 1 або 2 бали

    Якщо Наберіть 3 і більше балів це свідчить про високий ризик кровотечі.

    Діючі речовини (основне показання) гострої терапії

    Активні інгредієнтиособливості
    Нітрат гліцеринуКорекція дози для важкої
    Ниркова/печінкова недостатність (слабкість печінки та нирок)
    Тринітрат гліцеринуКорекція дози при тяжкій печінково-нирковій недостатності
    • Спосіб дії: Венозне розширення (розширення вен) → зменшення попереднього навантаження
    • Побічні ефекти: Головний біль, гіпотонія (низький кров'яний тиск), тахікардія (серцебиття занадто швидке:> 100 ударів на хвилину), шлунково-кишковий тракт (нудота, блювота)

    Антигіпертензивні препарати (Бета-блокатори)

    Активні інгредієнтиособливості
    МорфінЗменшення попереднього навантаження/RR
    Корекція дози в нирках /
    Печінкова недостатність
    ПіритрамідНавряд чи є депресія кровообігу
    Корекція дози при нирковій недостатності
    • Спосіб дії: Вплив на опіоїдні рецептори μ, κ, δ
    • Побічні ефекти: Ригідність м’язів, толерантність, порушення спорожнення шлунка, нудота/блювота, запор (запор), проблеми з сечовипусканням
      Опіоїдна інтоксикація тріасом: пригнічення дихання, міоз, кома

    Корекція дози в нирках /
    Печінкова недостатність

    Коли прасугрель/тикагрелор відсутні
    За необхідності відрегулюйте дозу
    КІ при важкій печінковій недостатності

    Активні інгредієнтиособливості
    БівалірудинКорекція дози при нирковій недостатності
    • Спосіб дії: оборотне інгібування тромбіну
    • Протилежний розрив. Рекомендовані гепарин та інгібітор GP-IIb/IIIa
    • Побічні ефекти: Кровотеча, тромбопенія
    • Подальші показання: HIT II (індукована гепарином тромбоцитопенія)

    Активні інгредієнтиособливості
    ЕноксапаринВикористовуйте на NSTEMI
    Печера: ХІТ
    Нефракціонований гепарин (UFH)Застосування при NSTEMI, STEMI та лізисі після тромболітика
    Печера: ХІТ
      Спосіб дії низькомолекулярних гепаринів (НМГ): селективне інгібування фактора Ха
      Побічні ефекти: Кровотеча, ХІТ, алергічні реакції, трансамінази ↑, некроз шкіри, остеопороз, гіпоальдостеронізм, випадання волосся
      Протилежний розрив. Рекомендував Гепрін

  • Як працюють нефракціоновані гепарини (UFH): посилює антикоагулянтний ефект антитромбіну III (ефект AT III) → інактивує тромбін, IXa, Xa, XIa, XIIa; крім того, пригнічення функції тромбоцитів, проникність судин ↑
  • Може мати переваги в антитромботичній терапії при екстрених коронарних втручаннях порівняно з бівалірудином [6]
  • Вказується лише в тому випадку, якщо після еноксапарину не можна давати жоден бівалірудин
    Побічні ефекти: Кровотечі, тромбоцитопенія (HIT), алергічні реакції, трансамінази ↑, некроз шкіри, остеопороз (втрата кісткової тканини), гіпоальдостеронізм (патологічно знижена секреція альдостерону кори надниркових залоз), випадання волосся
  • Інші альтернативи - фондапаринукс та бівалірудин

Активні інгредієнтиособливості
АбциксимабКІ при тяжкій нирковій/печінковій недостатності
ЕптифібатидКІ при тяжкій нирковій/печінковій недостатності
ТірофібанКІ при важкій печінковій недостатності
Корекція дози при важкій нирковій недостатності
  • Спосіб дії: пригнічують агрегацію тромбоцитів
  • Пацієнтам із високим ризиком рекомендується введення антагоніста GP-IIb/IIIa (абциксимаб, ептифібатид, тирофібан).
  • Побічні ефекти: Кровотеча

Рекомендації щодо терапії (для подальшого лікування STEMI)

  • Пацієнти з серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та/або артеріальною гіпертензією (високий кров'яний тиск) або інфарктом передньої стінки з початком протягом перших 24 годин інгібітора STEMI → АПФ або альтернативно БРА (переважно валсартан) [рекомендація I ступеня, рівень доказовості A]

Антиагрегантна терапія

Антикоагулянтна терапія

  • пероральна антикоагуляція (OAC) протягом принаймні 3 місяців для пацієнтів з тромбом лівого шлуночка
  • Пацієнти з чіткими показаннями до пероральної антикоагуляції (наприклад, фібриляція передсердь з оцінкою CHA2DS2VASc ≥ 2 (див. Вище) або механічний протез клапана) повинні отримувати пероральну антикоагуляцію на додаток до антитромбоцитарної терапії.

Антагоністи альдостерону

  • Пацієнти з фракцією викиду
  • Також Пацієнти зі STEMI з фракцією викиду лівого шлуночка більше 40% та без серцевої недостатності повинні отримувати антагоніст мінералокортикоїдів (MAR) згідно з мета-аналізом: це було пов'язано з приблизно третиною нижчою смертністю (смертністю): 2,4% пацієнтів, які отримували MRA, але 3,9% пацієнтів, які не отримували MRA помер один рік (p = 0,01) [24].
  • Гостра терапія МРА: У пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) раннє введення антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів (MRA), схоже, пов'язане зі значним зниженням смертності [21].

Протизапальна терапія (протизапальна терапія

  • Дослідження CANTOS (результати протизапального тромбозу Канакінумабу): Канакінумаб (моноклональне, людське антитіло до IL-1β) як вторинна профілактика призвела до постінфарктних пацієнтів (пацієнтів, які перенесли серцевий напад) зі стабільною ІХС (ІХС) та високим показником hsCRP ≥ 2 мг/дл, які були попередньо оптимально проліковані (91 % пацієнтів отримували статини), щоб зменшити частоту подій. Якщо hsCRP серйозні несприятливі серцеві події) 27% [26].

Далі діючі речовини для догляду за СТЕМІ (такі як бета-адреноблокатори, інгібітори агрегації тромбоцитів, антикоагулатини) перераховані лише в тому випадку, якщо вони ще не перераховані під гостру терапію. Інформацію про терапію статинами див. У розділі "Гіперхолестеринемія/Фармакотерапія".

MINOCA (інфаркт міокарда з необструктивними коронарними артеріями) [20]

Частка інфаркту міокарда у хворих на STEMI без обструктивного коронарного атеросклерозу оцінюється до 14%.

Тим часом робоча група ESC також підготувала свою позицію щодо цієї теми

Активні інгредієнти при тривалій терапії

  • Пацієнтам із високим ризиком рекомендується введення антагоніста GP-IIb/IIIa (абциксимаб, ептифібатид, тирофібан).
  • Терапію високими дозами статинів слід призначати всім пацієнтам, коли це можливо

  • PCI - черезшкірне коронарне втручання
  • СТЕМІ - інфаркт міокарда на елевації ST
  • NSTEMI - інфаркт міокарда без елевації ST

Клас = рекомендаційні оцінки:

  • I: Докази та/або загальна згода про те, що форма терапії або діагностичний захід є ефективною, корисною чи корисною.
  • II: Суперечливі докази та/або різні думки щодо користі/ефективності тієї чи іншої форми терапії або діагностичного заходу.
    • IIa: Докази/думки сприяють вигоді чи ефективності заходу.
    • IIb: Перевага/ефективність заходу менш доказова доказами/думками.
  • III: Докази та/або загальна згода про те, що форма терапії або діагностичний захід не є ефективною, не корисною чи не лікувальною і може бути шкідливою в окремих випадках

  • В: Дані багаторазових рандомізованих клінічних випробувань або мета-аналізів.
  • Б: Дані одного рандомізованого дослідження або декількох великих нерандомізованих досліджень.
  • В: Консенсусна думка експертів та/або невеликих досліджень, ретроспективних досліджень або реєстрів.