Мембранозний гломерулонефрит - енциклопедія Альтмаєра - кафедра внутрішніх хвороб

Автор: Професор доктор мед. Пітер Альтмайєр

гломерулонефрит

Останнє оновлення: 04.05.2019

Синонім (и)

визначення

Первинний (ідіопатичний) мембранний гломерулонефрит - це імунний комплексний нефрит, при якому відбувається місцеве утворення імунних комплексів нижче подоцитів (субепітеліальних).

При вторинному мембранному гломерулонефриті аутоімунологічний характер ще не доведений (Couser WG 2017).

У Європі мембранозний гломерулонефрит є найпоширенішою причиною нефротичного синдрому у зрілому віці.

Класифікація

Первинний (ідіопатичний) мембранозний гломерулонефрит: 75% MGN

Вторинний мембранний гломерулонефрит: 25% MGN. Поява при інфекційних захворюваннях (гепатит В або С, ВІЛ, сифіліс, малярія), аутоімунних захворюваннях (наприклад, при СЧВ) злоякісних новоутвореннях, наркотиках (солі золота, пеніциламін, буциламін, нестероїдні протизапальні препарати, меркаптопропіонілгліцин, високі дози каптоприлу, а також моноклональні антитіла, такі як Етт.

Цікаво теж

Трансплантація нирки (NTX) - це імплантація функціонуючої нирки в.

Виникнення/епідеміологія

Поява у всіх етнічних груп; m: w = 1: 1; у зрілому віці мембранозний гломерулонефрит є найпоширенішою причиною нефротичного синдрому. Це пов’язано з високою протеїнурією, мікрогематурією, набряками та гіпертонією.

Етіопатогенез

Первинний (ідіопатичний) мембранозний гломерулонефрит:

Вторинний перетинчастий гломерулонефрит:

Особливий випадок: Перехідний перетинчастий гломерулонефрит новонародженого:

  • В гломерулі людини подоцити експресують фермент нейтральну ендопептидазу. У рідкісних випадках мутації кодуючого гена призводять до втрати цього ферменту. Мати може бути імунізована під час першої вагітності (нирки здорового плода експресують цей фермент). Якщо вагітність триває, материнські антитіла проти нейтральної ендопептидази можуть проникати через плаценту. Потім вони індукують у плода мембранозний гломерулонефрит з нефротичним синдромом. Оскільки материнські антитіла зникають з крові немовляти після народження, імунні депо в нирках також знову розчиняються. Нефротичний синдром заживає спонтанно.

прояв

Частіше зустрічається у кавказьких чоловіків> 40 років. У THSD7A-позитивних пацієнтів співвідношення m: w становило 1,6 із середнім віком початку 62 роки (Sharma SG et al., 2018). Вовчаковий нефрит (СЧВ) слід завжди враховувати у молодих жінок із мембранозним гломерулонефритом. У дітей мембранний гломерулонефрит зустрічається рідше; він часто асоціюється з гепатитом В.

Клінічна картина

Нефротичний синдром (80%), безсимптомна протеїнурія (20%), гіпертонія (30%), мікрогематурія (50%), креатинін> 2 мг/дл (10%), нормальний рівень комплементу (місцеве утворення), відносно часті тромботичні ускладнення (тромбоз ниркових вен)

Він поділений на 3 групи ризику:

  • Низький ризик: нормальний кліренс креатиніну протеїнурія 4g - 8g/день протягом 3 місяців, порушення функції нирок (розвиток хронічної ниркової недостатності протягом 5 років)

лабораторія

Зазвичай аналіз крові виявляє зниження альбуміну та гіперліпідемію різного ступеня тяжкості

При первинному MGN серологічне виявлення анти-PLA2R-Ab у 80% випадків; у 10% випадків докази анти-THSD7A-Ab.

Антинуклеарні антитіла (ANA). Високий титр вказує на наявність системного червоного вовчака.

Коефіцієнт доповнення С3. Зниження фактора комплементу С3 виявляється при системному червоному вовчаку та гепатиті В. При первинному (ідіопатичному) мембранозному гломерулонефриті рівень С3 є нормальним.

Діагностика вірусів (ВІЛ, свідчення гепатиту або EBV-інфекції)

гістологія

Дифузне потовщення базальної мембрани клубочка за рахунок субепітеліальних відкладень імунних комплексів на зовнішній стороні базальної мембрани клубочка. На ранніх стадіях клубочки можуть здаватися нормальними. На більш запущених стадіях на субепітеліальній стороні базальної мембрани спостерігаються дрібні шипи. При подальшому прогресуванні захворювання виникає склероз клубочків і зміни канальців.

Електронна мікроскопія показує електронно-щільні відкладення на зовнішній стороні базальної мембрани клубочка, злиття вищих відростків стопи подоцитів і розширення базальної мембрани за рахунок відкладення новоутвореного позаклітинного матриксу. У процесі захворювання (IV стадія) імунні депо остаточно повністю закриваються базальною мембраною.

Ступінь змін базальної мембрани дозволяє гістологічну (гістологічну) стадію (I-IV стадії), яка не завжди корелює з тяжкістю захворювання.

  • I етап: Ізольовані невеликі імунні депо без потовщення базальної мембрани.
  • Етап II: Більш великі імунні депо з розширеннями базальної мембрани (шипами) між депо та потовщенням базальної мембрани.
  • III етап: Імунні депо повністю оточені базальною мембраною (внутрішньомембранозні імунні депо), базальна мембрана потовщена.
  • IV стадія: Нерегулярне потовщення базальної мембрани, яке повністю закриває імунні комплекси.

DIF: При безпосередній імунофлуоресценції виявляються гранульовані відкладення IgG, а також фракції комплементу C3 і C5b-9, а також анти-PLA2R-Ab, а в позитивному колективі THSD7A також антигени THSD7A та антитіла вздовж капілярної петлі клубочка (Couser WG 2017; Sharma SG та ін., 2018).

діагностика

Діагноз ставиться біопсія.

Характеризується відкладенням імунних комплексів на зовнішній стороні базальної мембрани клубочка. C3, IgG та анти-PLA2R-антитіла і приблизно в 10% випадків антитіла THSD7A виявляються (Cohen CD et al. 2017).

Ускладнення

Підвищений ризик серцево-судинних захворювань (Lee T et al. 2016)

Швидко прогресуючий гломерулонефрит: приблизно у 5% випадків мембранозного гломерулонефриту "швидкий прогресуючий гломерулонефрит" може перекрити первинну клінічну картину.

Інші перекриваються хвороби нирок клубочків: Мембранозний гломерулонефрит також був описаний разом із "вогнищевим сегментарним гломерулосклерозом" або з діабетичною нефропатією.

Також описано спільне виникнення мембранного гломерулонефриту з IgA-нефропатією, синдромом Гудпасчера або гранулематозом Вегенера (Hu R et al. 2016).

Внутрішня терапія

Загальні терапевтичні заходи: Усі пацієнти з ПМН повинні отримувати загальну внутрішню терапію, спрямовану на переважаючі симптоми. Вона має наступні цілі (Couser WG 2017)

  • Контроль набряків за допомогою діуретиків
  • Забезпечення достатнього споживання їжі
  • Зниження протеїнурії
  • Припинення існуючої гіпертензії (інгібітори АПФ/антагоністи АТ1)
  • Терапія часто вираженої гіперліпідемії статинами
  • Профілактика тромбоемболічних ускладнень (якщо рівень альбуміну в сироватці становить 3,5 г/день, слід спостерігати протягом більш тривалого періоду часу до імуносупресивної терапії. У цій клієнтулі до 65% постраждалих досягають спонтанної ремісії під загальними терапевтичними заходами стосується особливо жінок, дітей та молодих людей з нормальною функцією нирок та прогностично сприятливим виявленням тканин.

Високий ризик: Пацієнти з поганим прогнозом отримують різні імунодепресивні препарати (Li C et al. 2017). Оптимальна тривалість імунодепресивного лікування невідома.

Наступні клінічні сузір’я виправдовують імуносупресивну терапію:

  • з порушенням функції нирок, що не можна пояснити відсутністю обсягу та прогностично несприятливими виявленнями тканин (наприклад, фіброз клубочків та інтерстицію нирки)
  • при важкому симптоматичному нефротичному синдромі з вираженим набряком, важкою гіперліпідемією та протеїнурією понад 10 г/добу,
  • якщо є чіткі докази прогресуючої дисфункції нирок
  • у чоловіків> 50 років із стійким нефротичним синдромом
  • коли тромбоз та/або емболія виникають як ускладнення нефротичного синдрому (van de Logt AE et al. 2016).

Циклофосфамід та хлорамбуцил в основному застосовуються у поєднанні з преднізолоном. Ця комбінація видається найефективнішою формою лікування (примітка: побічні ефекти). Схема терапії преднізолоном/циклофосфамідом:

  • 1-й місяць: Метилпреднізолон 1 г/день протягом 3 днів, потім преднізолон 0,5 мг/кг маси тіла/день протягом 4 тижнів
  • 2-й місяць: Циклофосфамід 2-2,5 мг/кг маси тіла/добу
  • 3-й і 5-й місяці: те саме, що і місяць 1
  • 4-й та 6-й місяці: те саме, що 3-й місяць
  • (Кріоконсервація сперми та ооцитів; профілактика остеопорозу, профілактика виразки інгібітором протонної помпи, профілактика PCP ко-тримоксазолом)

В якості альтернативи: монотерапія кортизоном. Терапія є менш стресовою, але частота відповіді, як правило, не задовільна.

Альтернативно: циклоспорин А, можливо, у поєднанні з преднізолом

В якості альтернативи: У меншому дослідженні було показано, що такролімус є ефективним варіантом терапії як для монотерапії, так і в поєднанні з преднізолоном (Liang Q et al. 2017)

Як варіант: показано, що ритуксимаб зменшує протеїнурію. В італійському дослідженні 10/50 пацієнтів мали повну ремісію захворювання. Порівняльних досліджень з інгібіторами АПФ/антагоністів AT1 та довготривалих спостережень все ще бракує.

В якості альтернативи: внутрішньовенне введення імуноглобулінів. Поліпшення рівня протеїнурії було описано в окремих звітах.

Примітка: Мофетил мікофенолат та азатіоприн можуть не впливати на прогресування захворювання. Нестероїдні протизапальні препарати також зменшують протеїнурію, але їх не слід застосовувати через їх потенційно шкідливий вплив на нирки.

Курс/прогноз

Перебіг первинно-мембранного гломерулонефриту дуже мінливий. Близько 30% випадків виліковуються спонтанно, близько 30% залишаються стабільними і приблизно в 30% випадків розвивається хронічна ниркова недостатність. Ремісії поєднуються зі зменшенням або повним зникненням антитіл проти PLA2R. Оскільки титр антитіл корелює з активністю захворювання, його можна використовувати для прийняття рішень щодо терапії та моніторингу терапії.

Курс/прогноз

Азіати мають кращий прогноз, ніж люди з інших етнічних груп.

У всіх етнічних груп захворювання має відносно сприятливий спонтанний перебіг навіть без лікування: приблизно у третини пацієнтів протеїнурія нормалізується (повна ремісія) протягом року. У 25–40% випадків протеїнурія опускається нижче 2 г на добу (часткова ремісія). Однак через 5 років близько 14% постраждалих перенесли повну втрату функції нирок (термінальна ниркова недостатність), через 10 років у 35% і через 15 років у 4a1% постраждалих.

Існує підвищений ризик прогресування у чоловіків> 50 років з протеїнурією вище 8 г/день протягом більше 6 місяців. Однак навіть при дуже високій екскреції білка ремісії спостерігаються приблизно в 20% випадків. Крім того, пацієнти з підвищеним креатиніном під час діагностики мають вищий ризик прогресування.

Пацієнти з медикаментозним мембранним гломерулонефритом також мають хороший прогноз після припинення прийому препарату (проте протеїнурія може зберігатися до 3 років).

література

  1. Каттран Д та ін. (2017) Мембранозна нефропатія: продумування терапевтичних варіантів. Нефрол Dial Transplant 32 (доповнення 1): i22-i29.
  2. Couser WG (2017) Первинна плівчаста нефропатія. Clin J Am Soc Nephrol 12: 983-997.
  3. Hofstra JM та ін. (2013) Лікування ідіопатичної мембранної нефропатії. Nat Rev Nephrol 9: 443-458.
  4. Hu R et al. (2016) Клінікопатологічні особливості ідіопатичної мембранної нефропатії у поєднанні з IgA-нефропатією: ретроспективний аналіз 9 випадків. Діагн Патол 11:86.
  5. Кронбіхлер А та ін. (2017) Недавній прогрес у розшифровці етіопатогенезу первинної мембранної нефропатії. Biomed Res Int 2017: 1936372.
  6. Lee T et al. (2016) Пацієнти з первинною мембранною нефропатією мають високий ризик серцево-судинних подій, Kidney Int 89: 1111-1118.
  7. Li C та співавт. (2017) Клінікопатологічні особливості ідіопатичної мембранної нефропатії у 33 підлітків. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 39: 544-551
  8. Liang Q та співавт. (2017) Ефективність та безпека монотерапії такролімусом при нефротичному синдромі у дорослих, спричиненому ідіопатичною мембранною нефропатією. Рен Невдача 39: 512-518.
  9. Радіс А та співавт. (2016) Клінічна корисність аутоантитіл до рецептора М-типу фосфоліпази А2 (PLA2R) для моніторингу активності захворювання при ідіопатичній мембранній нефропатії (ІМН). Аутоімунний Rev 15: 146-154.
  10. Шарма С.Г. та ін. (2018) Фарбування тканин на THSD7A в клубочках корелює з сироватковими антитілами при первинній мембранній нефропатії: клінікопатологічне дослідження. Mod Pathol 31: 616-622.
  11. Сато М та співавт. (2017) Довгострокові результати початкової терапії ідіопатичної мембранної нефропатії. Clin Exp Nephrol 21: 842-851.
  12. Томаш Н.М. та ін. (2014) Тромбоспондин типу-1, що містить домен 7A при ідіопатичній мембранній нефропатії. N Engl J Med 371: 2277-2287.
  13. ван ден Бренд JA та ін. (2014) Довгострокові результати при ідіопатичній мембранозній нефропатії з використанням обмежувальної стратегії лікування. J Am Soc Nephrol 25: 150-158.
  14. ван де Логт А. Е. та ін. (2016) Фармакологічне лікування первинної мембранної нефропатії у 2016 р. Expert Rev Clin Pharmacol 9: 1463-1478.
  15. Ван Дж та ін. (2017) Циркулюючі антитіла проти 7-А, що містять домен Тромбоспондин типу I, у китайських пацієнтів з ідіопатичною мембранною нефропатією. Clin J Am Soc Nephrol 12: 1642-1651.

Рекомендовані статті

Суксаметоній (сукцинілхолін) - це препарат, який використовується для знеболення (міорелаксант не -.