Метаболічний синдром - EMCB
* Доктор Родіка Перцюн, Інститут діабету, харчування та метаболічних хвороб "Н. Паулеску", Бухарест.
У 6-му десятилітті минулого століття відомі румунські клініцисти, такі як Мога, Фодор, Орха, описали зв'язок деяких компонентів метаболічного синдрому та їх зв'язок із ішемічною хворобою серця.
1988 рік - це рік зустрічі Рівена під назвою метаболічний Х-синдром :
- гіпертригліцеридемія,
- зниження рівня ЛПВЩ-холестерину,
- зниження толерантності до глюкози,
- гіпертонія та
Пізніше інші автори розширили це поняття, визначивши інші фактори:
- ожиріння центрального типу,
- підвищена активність інгібітора активатора плазміногену 1 (PAI-1),
- ваша наявність малого і щільного ЛПНЩ (схема В),
Також слід вказати синоніми метаболічний синдром X: метаболічний синдром, синдром множинні метаболічні, враховуючи постійну індивідуалізацію багатьох компонентів.
2. ФІЗІОПАТОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ
Периферична стійкість до дії інсуліну
ожиріння центрального типу
порушення толерантності до глюкози
2.1. ПЕРИФЕРНА ОПІРНІСТЬ ДІЇ ІНСУЛІНУ І ГІПЕРІНСУЛІНІЗМУ
Існує безліч доказів того, що в ситуаціях, що характеризуються зниженою толерантністю до глюкози і особливо при цукровому діабеті 2 типу, чутливість тканин - мішень до інсуліну низька. Радіоімунологічний аналіз показав підвищений рівень інсулінемії у людей із ожирінням без діабету, як і в інших перелічених вище захворювань на цукровий діабет. Більше того, вважається, що близько 25%, здавалося б, здорових людей, які не мають метаболічної патології, певною мірою мають характеристики інсулінорезистентності. (4, 9) .
Просте визначення інсулінорезистентності полягає в тому, що відома кількість інсуліну має субнормальні ефекти..
Використовуючи стандартизовану техніку (гіперінсулінемічний/еуглікемічний затискач), вдалося продемонструвати зміну периферичної чутливості до інсуліну. У резистентних до інсуліну станах переважно втрачається здатність інсуліну стимулювати внутрішньоклітинний транспорт глюкози до периферії, що призводить до гіперглікемії та, як наслідок, клітинної бета-гіперсекреції. Спочатку гіперсекреція інсуліну дозволить глікемії повернутися до нормальних показників; згодом, збільшуючи ступінь інсулінорезистентності, гіперінсулінізм більше не буде компенсувати хронічний гіперглікемічний синдром. Еволюція цих явищ відбувається протягом декількох років, так що клінічно вони можуть домінувати над явищами інсулінорезистентності та гіперінсулінізму, або інсулінорезистентності та затримки/дефіциту секреторної відповіді інсуліну. Ці явища послідовно характерні для діабету 2 типу і стають можливими завдяки зміні транспорту глюкози навіть у бета-клітині, де це є сигналом секреції інсуліну. (7,8,9).
У таблиці I ми представляємо деякі причини станів резистентності до інсуліну:
Таблиця I Деякі причини інсулінорезистентності на рівні попередніх рецепторів інсуліну
Продукт секреції острівця бета та відхилення:
Надмірна деградація інсуліну
Імунологічні циркулюючі антагоністи
- антитіла до інсулінових рецепторів
Гормональні антагоністи (кортизол, катехоламіни, глюкагон, гормон росту, пролактин, гормони щитовидної залози, андрогени)
Рівень рецепторів інсуліну Знижена кількість рецепторів Аномальні рецептори Рівень після рецепторів інсуліну
- Дефекти внутрішньоклітинних систем транспорту глюкози
- Дефекти внутрішньоклітинної ферментативної системи (4)
2.2 ЦЕНТРАЛЬНИЙ ТИП ОЖИРІННЯ
Центральне (абдомінальне) ожиріння визначається окружністю талії понад 80 см у жінок та понад 90 см у чоловіків. Це також оцінюється залежно від співвідношення талії/стегон, яке має значення> 0,80 для жінок та> 0,95 для чоловіків. Адипоцити гіпертрофовані і мають специфічні функціональні аспекти, такі як доступ до портової системи, ліполітична активність, що перевершує глутеофізарну, наслідками є надлишок вільних жирних кислот у циркуляції та переважне поглинання та на шкоду глюкози на периферії. Таким чином, індукується гіперглікемія та гіперінсулінемія, а також надмірний тригліцеридемічний синтез та печінковий неоглюкогенез. .
Вісцеральні адипоцити мають підвищену секреторну здатність лептину та ПАІ -1; Збільшення концентрації лептину та PAI -1 у плазмі крові паралельно рівню інсулінової та периферичної інсулінорезистентності та вісцерального ожиріння. Вважається, що зменшення маси тіла на 10% у людей з абдомінальним або центральним ожирінням призводить до 30% зменшення вісцеральної жирової тканини.
Центральне ожиріння пов'язане з:
- зниження чутливості до інсуліну,
- порушення толерантності до глюкози,
- тромботичний ризик через дефіцит фібринолізу,
Кожен із перелічених суб’єктів представляє незалежні фактори ризику серцево-судинних захворювань. Додавання їх посилює ризик.
Вважається, що ожиріння має прямий вплив на серце через: збільшення серцевого викиду -> гіпертрофію лівого шлуночка -> діастолічну та систолічну дисфункцію -> серцеву недостатність.
Гіпертрофія лівого шлуночка є основним фактором ризику раптової смерті, а також загальної серцевої захворюваності та смертності.
2.3. ЗМІНИ ГЛЮКОЗНОЇ ТОЛЕРАНТНОСТІ
Взаємодія між факторами навколишнього середовища (надмірне та незбалансоване споживання калорій у принципах та малорухливий спосіб життя) та певним генетичним профілем робить можливим фенотипічне вираження ожиріння центрального типу та діабету 2 типу у дуже поширеній асоціації.
Як ми вже бачили, центральне ожиріння є сильним фактором ризику розвитку діабету типу 2. Вважається, що ризик у 5 разів більший при індексі маси тіла 24-25 кг/м2.
Слід зазначити, що до встановлення діагнозу гіперглікемічного синдрому спостерігався значний тривалий і несприятливий розвиток синдрому зміненої толерантності до глюкози з імовірно макро- та мікросудинним резонансом.
Фрамінгемське дослідження показує в 4-5 разів більшу частоту серцево-судинних захворювань серед діабетичної популяції, тоді як судинна смертність виявляється в 70% випадків (1, 5, 9) .
Аномалії, які часто агрегуються і виявляються при метаболічному синдромі, такі як резистентність до інсуліну, дисліпідемія, гіпертонічна хвороба, як правило, передують появі діабету 2 типу.
Ми коротко представляємо найпоширеніші аномалії ліпідів, викликані резистентністю до інсуліну:
- s падіння ЛПВЩ -холестерину,
- LDL-холестерин у формі дрібних і щільних частинок (малюнок B),
- зниження активності ліпопротеїн-ліпази,
- підвищена активність тригліцеридів-ліпаз.
Цей дисліпідемічний профіль, загальний для інсулінорезистентних синдромів і, отже, для діабету 2 типу, несе великий атерогенний ризик. (5, 6) .
Інсулінорезистентність, серед іншого, призводить до втрати ефекту пригнічення інсуліну на мобілізацію жирних кислот у жировій тканині (за рахунок зниження активності ліпопротеїнової ліпази), що призведе до надмірного печінкового синтезу багатих тригліцеридами часток ЛПНЩ разом з апоВ100, гіперліпацидемією та пре- та постпрандіальною гіпертригліцеридемією. Зниження використання глюкози на користь використання жирних кислот як надмірного глюконеогенезу, призводить до гіперглікемії, гіперісулінемії та підвищення резистентності до інсуліну.
2.5. КРОВ'ЯНИЙ ТИСК
Компонент синдрому інсулінорезистентності, високий кров'яний тиск (НГП) є незалежним фактором серцево-судинного ризику. Асоціація гіпертонії з діабетом 2 типу збільшує цей ризик у 3 рази. Дані Європейської дослідницької групи з резистентності до інсуліну показують, що систолічний, діастолічний та середній артеріальний тиск вищі в інсулінорезистентній популяції.
Слід визначити складні взаємозв’язки між інсулінорезистентністю, діабетом 2 типу (коли він співіснує) та гіпертонічною хворобою.
Ми коротко представляємо вплив інсуліну на фізіологічні гемодинамічні фактори, що впливають на артеріальний тиск:
- судинорозширювальний ефект на судинну стінку (ефектори-оксид азоту, Na K АТФ со),
- судинозвужувальний ефект у поственозному капілярі,
- збільшення серцевого викиду та серцевого викиду,
- збільшення канальцевої реабсорбції Na,
- регуляторний вплив на метаболізм Na і Ca та на ренін-ангіотензинову систему,
Інсулінорезистентність зменшить представлені ефекти, хоча клінічні та експериментальні моделі також пропонують багато парадоксальних ефектів, які важко пояснити. (10) .
Вважається, що інсулінорезистентний, гіпертонічний та гіперглікемічний синдроми (діабет 2 типу) мають спільну основу для генетичних факторів, факторів навколишнього середовища та способу життя.
2.6.ПРОТРОМБОТИЧНИЙ СТАТУС
Стани гіперінсулінізму та інсулінорезистентності, що відповідають за підвищену портальну концентрацію вільних жирних кислот та цитокінів, що виділяються надмірною популяцією вісцеральних адипоцитів, впливають на надмірний синтез гемостатичних факторів. Процес глікації антитромбіну, коли діабет співіснує, поряд із наявною дисфункцією ендотелію та/або гіперреактивністю тромбоцитів, як правило, надає протромботичний статус, який важко компенсувати фібринолітичною системою. (3).
Серцево-судинні захворювання є основною причиною смерті серед дорослого населення. Підраховано, що понад 12 мільйонів смертей щорічно, зафіксованих серед населення планети, є вторинними для атеросклерозу з вираженням коронарних та мозкових судин.
Багатофакторне утворення, атеросклероз визнає основними факторами ризику:
- гіпертонія,
- ожиріння центрального типу,
Атеросклеротичний процес вважається безсимптомним, генералізованим судинним та з надзвичайним ризиком смертності.
Лікування адресоване сукупним суб’єктам метаболічного синдрому в цілому та конкретно. Боротьба з малорухливим способом життя, оптимізація способу життя, відмова від куріння та надмірної кількості алкоголю, досягнення та підтримка ідеальної ваги, мінімізація ефекту глікування білків шляхом метаболічного контролю гіперглікемічного синдрому, нормалізація артеріального тиску, нормалізація частоти серцевих скорочень та скоротливості міокарда можуть стабілізувати бляшки. атерома та індукує оборотність протромботичного синдрому, якщо застосовувати його строго та необмежено (2).
Сучасна медикаментозна терапія інсулінорезистентності представлена тіазолідиндіони. Вони стосуються ядерних білкових структур, які також називаються факторами транскрипції або активованими рецепторами проліферації пероксисом (PPAR); є кілька ізоформ, з яких PPAR альфа контролює використання ліпідів, а PPARgamma - їх зберігання.
Використовуючи штучний тіазолідиндіон або фібровані ліганди, відбувається їх активація, і обидві ізоформи будуть залучені до супутнього поліпшення периферичної резистентності до інсуліну, порушення обміну вуглеводів та ліпідів, протромботичного та запального синдрому. в Румунії затверджені 2 комерційні препарати: Avandia® (роксиглітазонмалеат), вироблений GlaxoSmithKline та Actos® (піоглітазон), вироблений Eli Lilly. Ці препарати асоціюються з протидіабетичними препаратами, передбачають посилення запобіжних заходів при набряковому синдромі різних причин, декомпенсованому серцевому захворюванні, хронічних захворюваннях печінки тощо. Їх використання повинно відповідати міжнародним протоколам.
1. Brunetti P, Perriello G - Гіперглікемія як серцево-судинний ризик при діабеті 2 типу. У: Hancu N - Серцево-судинний ризик при оцінці та контролі цукрового діабету 2 типу, Springer, 2003.
2. Conrad MW, Poston C - Стиль життя та серцево-судинний ризик при діабеті 2 типу. У: Hancu N - Серцево-судинний ризик при оцінці та контролі цукрового діабету 2 типу, Springer, 2003.
3. Cucuianu M, Coca M - Протромботичний синдром при цукровому діабеті 2 типу: оцінка та контроль. У: Hancu N - Серцево-судинний ризик при оцінці та контролі цукрового діабету 2 типу, Springer, 2003.
4. Ionescu-T argoviste C - метаболічний X-синдром. У: Герасим Л., Апетрі Е - Актуалізація в кардіології, Ед. Амальтея, 1998.
5. Fruchart J C - Фізіологія ліпідів та ліпопротеїдів, Попередній Cardiol, 11: 119, 1999.
6. Fruchart J C - Довідник з дисліпідемії та атеросклерозу, Elsevier Science Ltd., 2002.
7. Лічіардополь Р - Секреція інсуліну та інсулінорезистентність в етіопатогенезі діабету 2 типу, Під ред.
8. Lichiardopol R - Методи оцінки секреції інсуліну та чутливості до інсуліну, в News on diabetes, Ed Brurum, 2002.
9. Reaven GM - резистентність до інсуліну та його наслідки, цукровий діабет 2 типу та ішемічна хвороба серця. У: Le Roith D, Taylor SI, Olefsky JM - Diabetes Mellitus, Fundamental and Clinical Text. 2ND Ed, Lippincot, Williams and Wilkins, 2000.
10. Serrano Rios M, Martinez Larad MT - Гіпертонія при цукровому діабеті 2 типу. У: Hancu N - Серцево-судинний ризик при оцінці та контролі цукрового діабету 2 типу, Springer, 2003.