Метастази в печінку від колоректального раку
Печінка є органом, найбільш ураженим розповсюдженням раку: більше третини всіх видів раку метастазує в печінці.
Метастази в печінку - найпоширеніші показання до хірургічного лікування.
Вступ
Основною пухлиною, відповідальною за найбільш часто оперовані метастази, є колоректальний рак. Це найкращий показник для резекції метастазів у печінку. В даний час 5-річна виживаність після операції коливається від 37% до 58%, а 10-річна виживаність становить від 20% до 25%.
Останніми роками досягнуто вирішального прогресу в хірургічному лікуванні та хіміотерапії метастазів раку прямої кишки. Дійсно, поєднання цих методів лікування дозволило значно покращити результати виживання з можливістю довготривалої ремісії або навіть лікування.
II. Епідеміологія та природознавство
Колоректальний рак - третій у Франції після раку молочної залози та простати. У тому ж році у Франції йому приписували 16 000 смертей та зафіксували 36 257 нових випадків, що відповідає 50% -ному збільшенню захворюваності на цей рак між 1980 і 2000 роками.
Після виникнення колоректального раку у 40-50% пацієнтів розвиваються метастази в печінку. Інші локалізації метастазів раку прямої кишки зустрічаються рідше. Синхронні метастази, тобто наявні при виявленні раку прямої кишки, виявляються в 15-20% випадків. Сукупний показник метахронних метастазів, тобто виявлених після лікування первинної пухлини, становить близько 15% через 5 років. Ризик метастазування корелює зі стадією первинного раку.
Спонтанний прогноз пацієнтів з метастазами в печінку від колоректального раку (MHCCR) повідомлявся у кількох старих серіях. Медіана виживання пацієнтів становила близько 6 місяців і не впливала на лікування чи відсутність первинної пухлини. Переважання пухлини печінки було переважним прогностичним фактором.
III. Моніторинг колоректального раку та діагностика метахронних метастазів у печінку
В даний час продемонстровано значення моніторингу після колоректальної операції. Таке ставлення дозволяє знизити рівень смертності приблизно на 10% через 5 років. Попереднє відкриття більш частого поодинокого рецидиву пояснює цей виграш у виживанні.
Методи моніторингу оперованого колоректального раку були предметом консенсусної конференції у 1998 р. У Франції. Рекомендації:
- клінічне обстеження кожні 3 місяці протягом 2 років, потім кожні 6 місяців протягом 3 років
- УЗД черевної порожнини кожні 4 місяці протягом 3 років, потім кожні 6 місяців протягом 2 років
- рентген грудної клітки щороку протягом 5 років
- і колоноскопію кожні 3 роки, якщо передопераційна колоноскопія була нормальною, крім раку.
У нашій практиці ми проводимо торако-черевно-тазовий сканер, чергуючи ультразвук кожні 4 місяці та аналіз на онкомаркери (ACE та CA19-9). За допомогою цих методів післяопераційного спостереження ми спостерігаємо вищу резектабельність рецидивів з меншими метастазами і, отже, кращий рівень виживання.
Візуалізація MHCCR
Високоякісна візуалізація є обов’язковою на всіх етапах лікування колоректальних метастазів (діагностика, оцінка та післяопераційне спостереження, оцінка відповіді на хіміотерапію). Дійсно, навколо аналізу цих обстежень на міждисциплінарній консультативній нараді підтверджуються терапевтичні рішення.
Для діагностики метастазів у печінку колоректального раку еталонним дослідженням залишається спіральна КТ черевної порожнини (КТ) з ін’єкцією йоду та тонкими зрізами 5 мм. На відміну від магнітно-резонансної томографії (МРТ), КТ пропонує можливість одночасного проведення дослідження грудної клітки.
Транс-тім'яне УЗД корисно для кращої характеристики уражень розміром менше 1,5 см, виявлених за допомогою КТ, зокрема для розпізнавання невеликої гемангіоми або жовчної кісти. Ін'єкція контрастного продукту дозволяє в певних ситуаціях поліпшити урожай.
Сцинтиграфія FDG (ПЕТ-сканування) представляється потужним обстеженням при діагностичному візуалізації MHCCR і навіть більше при позапечінковій локалізації.
Інтраопераційне УЗД вважається найбільш чутливим обстеженням для виявлення MHCCR, особливо при невеликих ураженнях. Його застосування систематичне перед будь-якими хірургічними втручаннями на печінці.
IV. Лікування метастазів у печінку від колоректального раку Комплексна стратегія
Хірургічне висічення метастазів у печінку - єдине лікування, яке може забезпечити тривале виживання. В даний час 5-річна виживаність після операції коливається від 37% до 58% при 10-річній виживаності порядку 20% до 25%. Хіміотерапія безперечно продовжує коротко- та середньострокову виживаність, але 5-річна виживаність за відсутності супутньої операції є винятковою.
Засоби радіочастотної терапії або локальної деструкції типу кріотерапії можуть бути ефективними при ізольованих невеликих метастазах і пропонувати тривалу ремісію. Однак консенсус полягає у тому, щоб зарезервувати ці місцеві методи лікування для ситуацій, коли хірургічне висічення неможливе.
Кілька років тому рішення про лікування нерезектабельного пацієнта за допомогою системної хіміотерапії було остаточним. Зовсім недавно з’явився інтерес до перегляду хірургічного втручання у пацієнтів, які реагують на хіміотерапію, і це дозволило поліпшити результати з точки зору виживання. Таким чином, нинішні стратегії мають на меті призвести до хірургічної резекції, оскільки це єдине лікування, сумісне з тривалою ремісією або навіть із лікуванням.
IV а. Хірургія
Його принцип полягає у проведенні повного висічення всіх пухлинних уражень, залишаючи принаймні 30% добре васкуляризованої непухлинної печінкової паренхіми. Збереження достатньої кількості непухлинної печінки є необхідною умовою уникнення післяопераційної печінкової недостатності. Крім того, резекція печінки виправдана лише в тому випадку, якщо вона завершена.
Єдиним винятком з цього принципу є 2-стадійна гепатектомія, принцип якої полягає в тому, що при множинних пухлинах, які не можуть бути резековані на одній стадії, резекція деяких пухлин на першій стадії гепатектомії, чекає регенерації печінка.залишок та повна резекція пухлини як другий етап.
У всіх випадках висічення пухлини в ідеалі повинно включати запас міцності близько 1 см непухлинної тканини, щоб мінімізувати ризик місцевого рецидиву.
Післяопераційна смертність від операцій з метастазами становить від 0% до 3,7% в останніх серіях, а частота післяопераційних ускладнень коливається від 15% до 46%.
- Поняття ресектабельності
Це є ключовим елементом терапевтичної стратегії, оскільки резектабельність призводить до використання хірургічного втручання чи ні. Це також найскладніше поняття, оскільки резектабельність може змінюватися в залежності від хірургічного досвіду та інтерпретації співвідношення користь/ризик.
- Прогностичні фактори
Загальні фактори
Вік сам по собі не слід розглядати як протипоказання до операції на печінці. Ряд пацієнтів у віці старше 75 або навіть 80 років в даний час оперовані за умови відсутності протипоказань, пов'язаних із супутніми захворюваннями, які частіше зустрічаються у цьому віці. Результати виживання мало відрізняються від результатів пацієнтів молодшого віку.
Фактори, пов’язані з первинною пухлиною
Наявність вторгнених лімфатичних вузлів та інтервал менше року між резекцією первинного раку та появою метастазів у печінці пов’язані з гіршим прогнозом.
Місце первинного раку також мало б прогностичне значення, але це по-різному оцінюється. Деякі з них показали, що пацієнти з раком правої товстої кишки мають гірший прогноз, ніж з іншими раками товстої кишки або прямої кишки. Однак інші повідомляють про гірший прогноз раку прямої кишки.
Високий ступінь та стадія первинного раку також корелюють з гіршою виживаністю.
Кількість метастазів
До 90-х років минулого століття було прийнято вважати, що резекція в довгостроковій перспективі скористається лише пацієнтами з трьома метастазами. Ця рекомендація вже не діє, а кількість метастазів більше не є протипоказанням за умови повного видалення вогнищ ураження.
Кількість метастазів залишається прогностичним фактором, який часто використовується в дослідженнях. В експерименті лікарні Пола Броуса 5-річна виживаність пацієнтів, резектованих принаймні за 4 метастази, становить 30%. Навіть якщо вона нижча, ніж у пацієнтів з 3 ураженнями або менше (5-річне виживання: 45%), резекція залишається єдиною можливістю довготривалого виживання.
Розмір метастазів
У пацієнтів з невеликими метастазами прогноз кращий, ніж у пацієнтів з більшою пухлиною. Однак останні можуть отримати вигоду від операції з висічення. Традиційне граничне значення становило 5 см, однак новіші серії показують, що переважно пухлини розміром більше 10 см пов’язані з поганим прогнозом. Але більше, ніж розмір пухлин, саме відсоток печінки, вторгненої пухлиною, має реальне прогностичне значення: 5-річна виживаність становить лише 15% вище 50% інвазованої печінки.
Маркери пухлини
Збільшення передопераційної АПФ є фактором поганого прогнозу. CA 19.9, лужна фосфатаза та альбумін також можуть мати прогностичне значення.
Поля резекції
Традиційно рекомендується запас резекції 1 см для будь-якого видалення ураження злоякісної пухлини в печінці.
Якщо слід уникати макроскопічно неповної резекції пухлини, оскільки користі від виживання немає, то макроскопічно повна резекція безмежного метастазування сумісна з можливістю довготривалого виживання.
Остання ситуація найчастіше накладається на взаємозв'язок пухлини з внутрішньопечінковими судинними та жовчовивідними структурами. Крім того, нещодавно японська команда показала, що 80% місцевих рецидивів розвинулися протягом 2 мм від метастазування. Тому запас у 2 мм може бути достатнім у більшості випадків.
Існування позапечінкових метастазів
Це ще один несприятливий прогностичний фактор, визнаний у багатьох дослідженнях. Тим не менше, послідовна резекція 2 метастатичних ділянок, коли вона виявляється потенційно повною, сумісна з перевагою довгострокового виживання.
Це особливо справедливо для легеневих метастазів, послідовне висічення яких у поєднанні з метастазами в печінку забезпечує тривалість виживання від 25% до 45% через 5 років. Нещодавно було виявлено, що загальна кількість метастатичних ділянок (> 6), що перевищує їх внутрішньо- або позапечінкове розташування, є фактором із найгіршим прогнозом. Розташування лімфатичних вузлів або очеревини, як правило, пов’язане з гіршим прогнозом.
На практиці нинішній консенсус полягає в тому, щоб запропонувати операцію, як тільки вона стане технічно здійсненною та потенційно завершеною, незалежно від «несприятливих» прогностичних факторів, оскільки резекція залишається єдиною можливістю довготривалого виживання ціною відносно ризику. Низька захворюваність і смертність.
IV б. Місцеві методи лікування
Принцип місцевого лікування полягає у стимулюванні руйнування пухлини за допомогою зонда, що генерує холод (кріотерапія) або тепло (радіочастота). Зонд найчастіше піддають ультразвуковому контролю в центрі пухлини через шкіру, відкритою операцією або під лапароскопією.
Найкращі результати отримують для пухлин розміром менше 25 мм з некрозом пухлини, який спостерігається у понад 90% випадків. Протипоказання стосуються пухлин, що контактують із жовчними протоками, оскільки тоді існує ризик некрозу жовчних шляхів. Судинний контакт є відносним протипоказанням, що часто призводить до менш задовільного лікування шляхом охолодження (якщо радіочастота) або зігрівання (якщо кріотерапія) пухлини при контакті з судинами. В даний час більшість центрів обладнані радіочастотними пристроями.
Ці місцеві методи лікування, ефективність яких порівнянна, зазвичай призначені для нерезектабельних метастазів у печінку. Їх ефективність, яка нижча за хірургічну, можна пояснити більш вичерпною оцінкою розширення та більш повним лікуванням, яке пропонує хірургічне в порівнянні з місцевим лікуванням, яке проводиться через шкіру. Насправді було показано, що в 30% випадків дослідження або інтраопераційне ультразвукове дослідження виявляє додаткові ураження печінки або позапечінки, які змінюють терапевтичне ставлення.
IV ст. Хіміотерапія
- Хіміотерапія
Це стандартне лікування нерезектабельних метастазів у печінку, оскільки воно продовжує час виживання та покращує якість життя. Хоча показники об’єктивної відповіді були лише близько 20-30% при поєднанні 5FU та фолінової кислоти, внесок нових молекул, таких як оксаліплатин або іринотекан, дав змогу збільшити рівень відповіді приблизно на 50% та покращити медіану виживання з 6 місяців до приблизно 2 років. Поява таких біотерапій, як інгібітори рецепторів епідермального фактора росту (EGFR) (цетуксимаб) або інгібітори ангіогенезу (бевацизумаб), ймовірно, ще більше покращить ці результати. Однак 5-річна виживаність пацієнтів, які отримували лише хіміотерапію, залишається нижче 1%. Отже, хірургічне втручання є бажаною перспективою у разі відповіді на хіміотерапію, оскільки одне лише відкриває можливість тривалого виживання.
- Хіміотерапія в поєднанні з хірургічним втручанням
Передопераційна хіміотерапія
Він кваліфікується як "неоад'ювант", коли призначений для пацієнтів, пухлини яких негайно вважаються резектабельними.
Це «індукційна» хіміотерапія, коли її вводять за необхідності перед нерезектабельними метастазами. В останньому випадку саме зменшення пухлини, яке спостерігається під впливом хіміотерапії, може зробити цих пацієнтів резектабельними. Досвід лікарні Пола Броуса показав, що резекція після хіміотерапії MHCCR супроводжується виживанням 34% через 5 років, а показники резектабельності можуть бути збільшені на 20-30%.
Сприятливий ефект хіміотерапії в поєднанні з хірургічним втручанням при нерезектабельних формах метастазів у печінку підняв питання про інтерес доопераційної хіміотерапії у формах, які є негайно резектабельними. Недавні дослідження показали, що передопераційна хіміотерапія може збільшити довготривале виживання, особливо при багатовузлових формах. Однак дослідження показують, що токсичність хіміотерапії на печінкову паренхіму існує (змінюється залежно від застосовуваних препаратів), але її вплив на післяопераційну захворюваність залишається обмеженим.
Післяопераційна хіміотерапія
Ризик рецидиву після резекції метастазів у печінку становить від 60 до 70%, навіть при дотриманні правил онкологічної хірургії. Отже, метою післяопераційної хіміотерапії є лікування потенційного мікроскопічного захворювання, що залишається після операції, для запобігання або затримки виникнення рецидивів.
IV д. Рецидив пухлини після гепатектомії
Незважаючи на дотримання карцинологічних правил, майже у 2/3 пацієнтів спостерігається рецидив пухлини після операції з приводу метастазів у печінку. Післяопераційна допоміжна хіміотерапія може зменшити цей ризик рецидивів.
Коли рецидив виникає, він виникає у вигляді ізольованих печінкових локалізацій у 1/3 випадків. У цих випадках використання другої або навіть третьої гепатектомії включає операційний ризик та результати виживання, подібні до першої гепатектомії. Таким чином, у контексті рецидивів ітеративна гепатектомія розглядається у всіх пацієнтів, для яких резекція є потенційно лікувальною.
Те саме ставлення стосується виникнення позапечінкових метастазів, зокрема легеневих, резекція яких після гепатектомії дозволяє 5-річну виживаність на 35%, цілком порівнянну із віддаленими метастазами в печінку або легені.