Метил-малонова ацидемія в Університеті рідкісних хвороб

Адела Чиріша-Еманді

Синоніми: Метилмалонова ацидемія внаслідок дефіциту мутази метилмалонілу КоА; MUT тип метилмалонової ацидурії.

Визначення: Метилмалонова ацидемія - гетерогенне генетичне захворювання, яке впливає на метаболізм метилмалоната та кобаламіну. Пацієнти з цим захворюванням не можуть належним чином метаболізувати білки, і ці речовини накопичуються в крові, сечі, а також у тканинах і впливають на здоров’я, ріст та неврологічний розвиток.

Конкретні ризики в надзвичайних ситуаціях: Основні надзвичайні проблеми при метилмалонової ацидемії пов'язані з глибоким кетоацидозом та гіпоглікемією.

Загальні тривалі лікування: Залежно від віку пацієнта, тип захворювання (метилмалонова ацидемія - реагує або не реагує на вітамін В12) включає дієту з обмеженням природного білка та введення амінокислотних формул - які не містять метіоніну, треоніну та валіну ізолейцин. Крім того, вітамін В12 вводять, якщо він відповідає формі вітаміну В12, карнітину (100 мг/кг/день) та антибіотика 10 днів/місяць для зменшення кишкової флори, додаткових вітамінів та мінералів.

ускладнення: внаслідок необробленої метаболічної декомпенсації можуть виникнути важкі ускладнення від коми до зупинки серцево-дихальної системи та смерті. Інші ускладнення можуть бути пов’язані з печінковою або нирковою неефективністю та гострими неврологічними ускладненнями або підшлунковою залозою.

Конкретна долікарняна медична допомога: Повне припинення прийому білка, збільшення пероральної дози карнітину до 200 мг/кг/добу.

Рекомендації для лікарняних відділень невідкладної допомоги:

Оцінка гіпоглікемії, життєвих показників, серцево-судинної стабільності, стану гідратації, наявності лихоманки, гепатомегалії, неврологічного статусу, ознак внутрішньочерепної гіпертензії.
Повне припинення введення білка на 24-48 годин.
Введення глюкози +/- інсуліну для зупинки катаболізму (гіперглікемія збільшує осмолярність і надзвичайно небезпечна).
Моніторинг аміаку кожні 3 години.
Шукаю центр із досвідом лікування метаболічних захворювань.
Забір зразків крові (ДНК та засохлої плями крові) для діагностики (якщо хвороба не відома пацієнту).

Екстрена діагностика: слід запідозрити вроджену метаболічну помилку, коли є клінічна картина метаболічного ацидозу, гіпоглікемії, коми, поліорганної недостатності та збільшення аміаку.

Екстрені розслідування:

У крові: ASTRUP, електроліти, глюкоза в крові, аміак у сироватці крові (швидкий транспорт до лабораторії на льоду), GOT, GPT, лужна фосфатаза, час згортання крові, диференціювання амінокислот у плазмі крові, карнітин у сироватці крові, кількість крові.

У сечі: сечодиференційовані амінокислоти, кетонові тіла, посів сечі .

. ПРИМІТКА. Накопичення органічних кислот у крові та збільшення аміаку може спричинити набряк мозку. Необхідність ретельної пункції повинна бути ретельно продумана.

Негайне лікування: Гостре лікування метаболічної декомпенсації при метилмалоновій ацидемії (але також при інших органічних ацидеміях) включає:

2. Корекція електролітних відхилень (метаболічний ацидоз, гіперамонемія, гіпоглікемія)

3. Зупинення катаболізму та сприяння анаболізму

4. Виведення токсичних метаболітів

5. Лікування тригерів (інфекція, надмірне споживання білка)

6. Додаткові кофактори

1. зволоження

Внутрішньовенні рідини, що забезпечують достатню кількість глюкози (10%), щоб зупинити катаболізм, і бікарбонат (1,25-1,5 рази більше, ніж потрібно) для корекції ацидозу з коригуванням та зміною ритму. KCl додають, якщо функція нирок хороша.

Розчин лактату Рінгера НІКОЛИ не слід застосовувати у цих пацієнтів.

2. Корекція електролітних аномалій

(i) Гіпоглікемія - введення 33% глюкози в/в 1-2 г/кг з подальшим введенням 10% розчину глюкози

(ii) Метаболічний ацидоз - болюсний NaHCO3 (1 мекв/кг) у разі ацидозу з рН 600 мкмоль/л або постійно підвищених рівнях, слід розглянути питання про діаліз.

3. Зупинення катаболізму та сприяння анаболізму

(i) ГЛЮКОЗА: Катаболізм можна зупинити введенням великої кількості глюкози (10%).

(ii) БІЛКИ: Повне припинення введення білка на 24-72 години. Якщо неврологічний статус не порушений, препарати ізолейцину, треоніну, метіоніну та амінокислот, що не містять лейцину, можуть вводитися ентерально.

(iii) ЛІПІДИ: Інтраліпіди можуть вводитися для забезпечення зайвих калорій.

(iv) КАЛОРІЇ: потреба в калоріях під час періоду декомпенсації, щоб підтримати анаболізм, була б на 20% вищою, ніж звичайні потреби у технічному обслуговуванні.

4. ЕЛІМІНЯЦІЯ ТОКСИЧНИХ МЕТАБОЛІТІВ

Корекція гострих метаболічних порушень (ацидоз, гіпоглікемія) може допомогти у лікуванні енцефалопатії, пов’язаної з гострим метаболічним кризом.

(I) L-карнітин Рівень карнітину низький в органічних ацидеміях через посилену етерифікацію метаболітами органічних кислот. Його вводять у суміші з 10% глюкози та вводять у вигляді інфузії для забезпечення 100 мг/кг протягом 24 годин (макс. = 5 грам/добу). Коли переносяться пероральні рідини, карнітин можна вводити перорально в дозі 100 мг/кг маси тіла/добу.
(Ii) антибіотики: Кишкові бактерії є важливим джерелом синтезу органічних кислот (наприклад, пропіонової кислоти). Ерадикація кишкової флори пероральними антибіотиками може прискорити одужання у пацієнта з гострим кризом.

(ІІІ) гемодіаліз: Якщо пацієнт перебуває в коматозному стані, для полегшення швидшого очищення метаболічних токсинів показаний діаліз.

5. ЛІКУВАННЯ ТРИГЕРІВ (інфекція, надмірне споживання білка)

6. ДОДАТОК КОФАКТОРАМИ

Орієнтація: Невідкладне лікування у пацієнтів з метилмалоновою ацидемією в ідеалі повинно проводитись у відділеннях інтенсивної терапії, що мають досвід лікування вроджених метаболічних помилок.

Взаємодія з наркотиками: Слід уникати лікарських засобів, що містять пропіонат, вальпроат, півалінову кислоту, нефротоксичні речовини, у пацієнтів із метилмалоновою ацидемією.

анестезія: До анестезії рекомендується проводити метаболічну оцінку, що включає аміак, рН, гази крові, якщо вони ненормальні або стан порушений, заплановані втручання слід відкласти. Перед втручанням подачу припиняють і замінюють 10% глюкозою та електролітами, вводять вітамін В12, карнітин. Лікування після втручання базується на метаболічній стабільності.

Профілактичні заходи: Уникання тривалого голодування, інфекцій - наскільки це можливо, регулярне обстеження в експертних центрах.

Додаткові терапевтичні заходи: Біотинова терапія - там, де вона доступна та має досвід.

Документальні ресурси:

Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA, et al. Запропоновані вказівки щодо діагностики та лікування метилмалонової та пропіонової ацидемії. Orphanet J Рідкісний Dis. 2014; 9: 130.