Метилфенідат
Короткий зміст аркуша
Метилфенідат призначається для лікування розладу уваги з гіперактивністю або без неї (СДУГ) у дітей та як лікування другої лінії при нарколепсії та ідіопатичній гіперсомнії. Він діятиме, пригнічуючи зворотне захоплення дофаміну та норадреналіну на пресинаптичному рівні. Метилфенідат підпорядковується нормам, що стосуються наркотиків. Основними побічними ефектами, на які слід звертати увагу, є нервово-психічні, серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Описані також випадки зловживання, зловживання та відхилення.
Елементи ECN
Фізіопатологічне нагадування
дефіцит уваги з гіперактивністю або без неї (СДУГ) - це порушення нервового розвитку, що визначається відключенням рівнівнеуважність та/абогіперактивність-імпульсивність. Неуважність призводить до нездатності дотримуватися завдання, сприйняття того, що суб'єкт не слухає, та втрати предметів до такої міри, яка не відповідає віку чи рівню розвитку. Гіперактивність-імпульсивність призводить до надмірної активності, неспокою, неможливості сидіти на місці, втручання в діяльність інших людей і неможливості чекати - ці симптоми надмірні для віку або рівня розвитку. СДУГ часто зберігається у зрілому віці (більш ніж у третині випадків), що призводить до погіршення соціального, академічного та професійного функціонування.
Різні ділянки мозку, як видається, важливі для симптомів СДУГ. Дійсно, зміни в орбітофронтальній корі можуть призвести до проблем з імпульсивністю або гіперактивністю. Подібним чином, вважається, що причиною труднощів при увазі є неадекватна регуляція дорсолатеральної передньо-лобової кори або передньої порожнистої кори. Отже, дисбаланс у норадренергічному та дофамінергічному ланцюгах передфронтальної кори може призвести до неефективної обробки інформації в цьому регіоні. Тоді регулювання уваги та поведінки базується на оптимальному вивільненні дофаміну та норадреналіну, рівні яких можуть регулюватися метилфенідатом.
Існуючі ліки
Метилфенідат призначається для дитячої СДУГ дітям віком від 6 років, коли лише психологічних, освітніх, соціальних та сімейних заходів відновлення недостатньо. Його рецепт для дорослих не відповідає вимогам. Він також вказується як другий рядок при нарколепсії та ідіопатичній гіперсомнії.
MPH існує у двох формах: 1) форма з негайним вивільненням (RITALINE®) з тривалістю дії приблизно 3 години, 2) форма з пролонгованим вивільненням (RITALINE LP®, QUASYM LP®, CONCERTA LP® та MEDIKINET®).
Механізми дії різних молекул
Метилфенідат - це психостимулятор, змішаний інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, який має структуру амфетаміну, але без масивного ефекту вивільнення нейромедіаторів, який можуть мати амфетаміни.
Фактично, через інгібування транспортерів дофаміну (DAT), метилфенідат блокує пресинаптичне зворотне захоплення дофаміну за допомогою алостеричного механізму. У терапевтичних дозах він значно підвищує позаклітинний дофамін у мозку людини, зокрема в смугастому тілі. Разом метилфенідат впливає на норадренергічну систему через алостеричне інгібування пресинаптичних транспортерів норадреналіну (NET). На відміну від амфетамінів, він не інгібує везикулярний транспортер (везикулярний моноаміновий транспортер 2, VMAT2), не викликаючи, таким чином, шкідливого збільшення екстравезикулярної цитоплазматичної концентрації дофаміну та норадреналіну. У меншій мірі метилфенідат також впливає на серотонінергічну систему через агонізм 5-HT1A та 5-HT2B.
Корисні клінічні ефекти
У суб'єктів СДУГ метилфенідат впливає на когнітивні функції, які в основному порушені при цій патології, такі як гальмівний контроль, увага та робоча пам'ять.
Клінічно корисні фармакокінетичні характеристики
Поглинання
Форма LI швидко всмоктується із Cmax через 1-2 години після всмоктування. Cmax змінюються залежно від індивідуумів. Вона зазнає значного печінкового ефекту першого проходу.
Форми LP зазвичай містять дві фази вивільнення активного компоненту з початковим крутим нахилом вгору, подібним до того, який отримують із таблеткою LI метилфенідата гідрохлориду, з першим піком через 1-2 години після всмоктування, а потім другим збільшенням протягом наступних годин ... Потім ці дві фази супроводжуються поступовим зменшенням. Кількість метилфенідату гідрохлориду, що всмоктується при введенні один раз на день, порівнянна з кількістю, що абсорбується звичайними препаратами з негайним вивільненням, що вводяться двічі на день. Площа під кривою часової концентрації, а також пікова концентрація в плазмі пропорційні дозі. Прийом один раз на день мінімізує коливання між піковою та долинною концентраціями, пов'язані з введенням метилфенідату LI.
Вплив їжі на всмоктування препарату варіюється залежно від розглянутої форми (див. ОПК для кожного препарату).
Системна біодоступність та розподіл
Метилфенідат зазнає великого метаболізму першого проходження. Метилфенідат та його метаболіти слабо зв’язуються з білками плазми (10 - 33%).
Обмін речовин
Метилфенідат метаболізується переважно до АРР, який має незначну або зовсім не має фармакологічної активності. Він не метаболізується цитохромом Р450 клінічно значущим чином. Однак повідомлялося про випадки можливого пригнічення метаболізму кумаринових антикоагулянтів, антиепілептиків (наприклад, фенобарбіталу, фенітоїну, примідону) та деяких антидепресантів (трициклічні антидепресанти та інгібітор зворотного захоплення серотоніну).
Ліквідація
Період напіввиведення з плазми становить від 2 годин (форма LI, QUASYM LP, MEDIKINET) до 3,5 годин (CONCERTA LP), залежно від ураженої форми. Більша частина дози виводиться із сечею у вигляді APPA.
Після перорального прийому приблизно 90% дози виводиться із сечею, а 1-3% з калом у вигляді метаболітів протягом 48-96 годин.
Джерело мінливості відповіді
Взаємодія з наркотиками
Метифенідат може знизити ефективність ліків, що використовуються для лікування високого кров'яного тиску. Тому рекомендується бути обережним пацієнтам, які отримують інше ліки, що може підвищити артеріальний тиск.
Через можливість гіпертонічного сплеску метилфенідат протипоказаний пацієнтам, які отримують лікування (триває лікування або протягом останніх 2 тижнів) незворотними та неселективними інгібіторами МАО.
Алкоголь може посилити центральні побічні ефекти метилфенідата. Тому рекомендується пацієнтам утримуватися від вживання алкоголю під час лікування.
Якщо використовуються галогеновані анестетики, існує ризик раптового гіпертонічного сплеску інтраопераційно. У разі запланованого втручання лікування метилфенідатом не слід проводити в день втручання.
Повідомлялося про серйозні побічні явища, включаючи раптову смерть, при одночасному застосуванні клонідину.
Рекомендується з обережністю призначати метилфенідат у комбінації з дофамінергічними препаратами, включаючи нейролептики. Оскільки метилфенідат діє переважно за рахунок збільшення концентрації позаклітинного дофаміну, він може спричинити фармакодинамічні взаємодії при введенні з прямими або непрямими агоністами допаміну (включаючи l-DOPA та трициклічні антидепресанти) або з антагоністами дофаміну. Дофамін (включаючи антипсихотичні засоби).
Фізіологічні популяції
Застосування метилфенідату не має дозволу на продаж у дорослих.
Введення метилфенідату під час вагітності та лактації не рекомендується.
Метилфенідат не слід застосовувати людям похилого віку та дітям до 6 років.
Патологічні популяції
Порушення функції нирок або печінки
Немає даних про застосування метилфенідату у пацієнтів із порушеннями функції нирок або печінки.
Запобіжні заходи щодо використання
Рекомендована робота перед початком лікування метилфенідатом включає:
- скринінг на наявні або минулі психіатричні патології та сімейний анамнез
- оцінка серцево-судинного стану (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск) та анамнезу пацієнта на наявність серцевих захворювань, судинних аномалій або цереброваскулярних розладів, включаючи сімейну історію раптової серцевої смерті або незрозумілої або злоякісної аритмії
- вимірювання ваги та зросту пацієнта, зазначеного на графіку росту перед початком лікування
- оцінка сну, часу сну, вставання, неспокійного або спокійного сну, нічних пробуджень, якості пробудження ...
Початкові рецепти та щорічне поновлення метилфенідату законодавчо зарезервовані для спеціалістів та/або лікарень, що спеціалізуються на неврології, психіатрії або педіатрії.
Метилфенідат входить до списку наркотичних засобів і повинен призначатися за безпечним рецептом протягом максимум 28 днів, що не підлягає відновленню. Він видається аптечним фармацевтом за пред'явленням первинного рецепта або нового рецепта, що супроводжується початковим лікарняним рецептом не старше 1 року. Новий рецепт може виписувати лікуючий лікар (або інший лікар загальної практики) кожні 28 днів. Рецепт повинен переглядати та при необхідності адаптувати його принаймні раз на рік спеціалістом.
Рекомендується починати з мінімально можливої дози і поступово коригувати дозування для кожної дитини. Ефективність метилфенідату при СДУГ була продемонстрована від 0,3 мг/кг. Максимальна рекомендована добова доза становить 60 мг/день. Як правило, слід уникати денного або вечірнього прийому через ризик безсоння. Якщо через 1 місяць поліпшення стану не спостерігається, лікування слід припинити.
Слід постійно контролювати ріст пацієнтів, а також їх психічний та серцево-судинний статус:
- артеріальний тиск та пульс слід реєструвати на кривій процентилю при кожному регулюванні дози, тоді принаймні кожні 6 місяців
- зріст, вагу та апетит слід вимірювати принаймні кожні 6 місяців та зазначати на графіку росту
- поява нових психічних розладів або погіршення вже існуючих психічних розладів слід контролювати при кожній корекції дози, потім принаймні кожні 6 місяців та при кожному відвідуванні.
У разі тривалого лікування у дитини або підлітка із СДУГ рекомендується регулярно припиняти лікування (принаймні раз на рік), щоб переглянути його корисність. У разі парадоксального погіршення симптомів або виникнення інших серйозних побічних ефектів дозування зменшують або лікування припиняють.
Звичайно, коли симптоми припиняються після припинення лікування. З іншого боку, прояви типу депресії або збудження, про які повідомляється при зупинці психостимуляторів, є винятковими та тимчасовими.
Під час допінг-контролю метилфенідат може давати хибнопозитивні результати при тестуванні на амфетаміни.
Побічні ефекти
Найчастіше зустрічаються побічні ефекти (≥ 1/10) - це нервозність, безсоння та головний біль.
Побічні ефекти, що вимагають спеціального контролю це в основному ризики:
- нервово-психічні: агресія, тривожність, емоційна лабільність, депресія, суїцидальні наміри, виникнення або погіршення психотичних розладів, виникнення змішаного або маніакального епізоду у пацієнтів з біполярним розладом, анорексією, виникненням або погіршенням рухового або словесного тику
- серцево-судинні: зміни частоти серцевих скорочень (аритмія, серцебиття, тахікардія) та артеріального тиску
- у дітей ризик впливу на ріст ваги
Крім того, виявляються ризики зловживання, зловживання та зловживання.
Інші загальні побічні явища (≥ 1/100,