Мезентеріальна ішемія - захворювання; Судинна хірургія Університетська лікарня Кельна
Гостра брижова ішемія
При гострій мезентеріальній ішемії протягом кількох годин виникає незворотне порушення кровообігу брижових органів. У 85 відсотках випадків уражається область живлення верхньої брижової артерії (інфаркт тонкої кишки та проксимального відділу товстої кишки). Рідше піддається ризику живлення чревного стовбура (шлунок, печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза).
Емболія серця спостерігається приблизно в 40 відсотках випадків (абсолютна аритмія, інфаркт міокарда, вітія клапана, ендокардит, протезування серцевих клапанів, дилатаційна кардіоміопатія). Гострий тромбоз основного штаму ВМС спостерігається приблизно в 20 відсотках випадків. Так звана не-оклюзійна мезентеріальна ішемія - це особлива форма, при якій виникає функціональний спастичний розлад перфузії всієї мезентеріальної течії. Тривала інтенсивна терапія (катехоламіни), кардіогенний шок, сепсис та попередні серйозні хірургічні втручання або реконструкція судин аорти є схильними. Приблизно у 15 відсотків спостерігається тромбоз брижової вени з подальшим розладом перфузії. Причинами можуть бути, наприклад, гіперкоагулопатія, цироз печінки або пухлинні захворювання. Рідкісними причинами мезентеріальної ішемії є розсічення аорти, васкуліт, аневризми вісцеральних артерій (таблиця).
| Гостра емболія брижової артерії sup. | Приблизно 40% |
| Гострий тромбоз брижової артерії sup. | Приблизно 20% |
| Гострий тромбоз брижових вен | Приблизно 15% |
| Неоклюзивна хвороба (NOD) | Приблизно 25% |
Типова картина гострої брижової ішемії включає раптовий початок болю в животі, нудоту/блювоту (> 50 відсотків) та діарею (близько 30 відсотків). На даний момент слід робити лише стриманий огляд живота. Гостра подія супроводжується так званим «мовчазним інтервалом» приблизно через шість годин. Це характеризується нижчим, досить тупим болем і настанням паралічу кишечника як вираження розслаблення кишкових м’язів. Через 12-24 години настає трансмуральний мезентеріальний інфаркт, який клінічно може характеризуватися ознаками дифузного перитоніту (міграція, можливо, перфорація), вираженим паратичним кишечником та неприємним запахом, кров’янистим стільцем (близько 25 відсотків) (кінцева стадія). В кінці спостерігається сепсис і поліорганна недостатність.
Вирішальним фактором є діагноз із підозрою на ранній підозрі або «обдумування» (анамнез, супутні захворювання, фізичне обстеження) з подальшим негайним, цілеспрямованим діагнозом на основі пристрою. Ангіографія брижових судин однозначно діагностує оклюзію брижової артерії і, якщо необхідно, пропонує можливість негайної інтервенційної реваскуляризуючої терапії. Візуалізація поперечного перерізу (спіральна КТ, МРТ та дуплексна сонографія) також показує високу точність діагностики.
Лейкоцитоз (> 15000/мм3), підвищений рівень лактату в крові та метаболічний ацидоз (молочнокислий ацидоз) характеризують розвинену ішемію. Помилково негативні лабораторні результати (!) Не рідкість і не повинні перешкоджати діагностичній візуалізації.
Терапія гострої мезентеріальної ішемії спрямована на відновлення артеріальної перфузії ішемічних, але потенційно життєздатних частин кишечника, резекцію інфарктних частин кишки та уникнення поновленої ішемії. Клінічні ознаки перитоніту та/або ангіографічні дані про гостре закриття ВМС є показаннями до екстреної лапаротомії. Слід перевірити тромбектомію, можливо аорто-брижове шунтування). В окремих випадках лікування резекцією показано пацієнтам з незворотною загальною гангреною в АМС (повна тонка кишка, правий півколон) з можливістю тривалого парентерального харчування або вторинної трансплантації тонкої кишки. NOD можна лікувати внутрішньоартеріальними спазмолітиками. При гострому тромбозі мезентеріальних вен, на додаток до антикоагуляції (внутрішньовенний гепарин або гепарин NM), слід обговорювати терапію непрямого транс-артеріального лізису.
В основному картина розвитку перитоніту є абсолютним показанням для діагностичної лапаротомії. "Запрограмована друга лапаротомія" - це подальша лапаротомія після резекції кишечника та/або реваскуляризації (через 24-48 годин).