Мієлоїдна метаплазія з мієлофіброзом

Мієлоїдна метаплазія з мієлофіброзом є рідкісним гематологічним захворюванням у рамці, поряд з ессенціальною тромбоцитемією та поліцитемією, категорія хронічних мієлопроліферативних захворювань. Субстрат цих патологій представлений захворюваннями гемопоетичних стовбурових клітин. (1, 2, 3)

метаплазія

Мієлоїдна метаплазія при мієлофіброзі може бути ідіопатичний, de novo, стан, який називається мієлоїдна метаплазія з первинним або агногенним мієлофіброзом, або може бути вторинний інші гематологічні стани, такі як поліцитемія вірусна або есенціальна тромбоцитемія, і в цьому випадку ми маємо справу з мієлоїдною метаплазією із вторинним мієлофіброзом. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) класифікує мієлоїдну метаплазію з первинним мієлофіброзом, есенціальною тромбоцитемією та поліцитемією вірусу до категорії мієлопроліферативних новоутворень, підкатегорії BCR-ABL1-негативних мієлопроліферативних новоутворень. (1, 2, 3)

Поліцитемія - це також стан кровотворних стовбурових клітин, що характеризується надмірною проліферацією еритроцитарного ряду (переважно), а також мегакаріоцитів та гранулоцитів. Основною тромбоцитемією є, знову ж таки, клональний стан кровотворних стовбурових клітин, при якому головною особливістю є стійка тромбоцитемія. (4)

Для правильного розуміння цієї патології слід розуміти визначення хвороби: асоціація термінів «мієлоїдна метаплазія» перекладає вигляд ділянки в тілі, яка запозичує характеристики гематогенного мозку, тому вона буде задіяна в процесі кровотворення (всі механізми, що беруть участь у виробленні та оновленні клітин крові). Насправді терміни "екстрамедулярний кровотворення" і "мієлоїдна метаплазія" вважаються відповідними і стосуються спалаху гемопоезу поза гематогенним мозком (зазвичай в печінці або селезінці, але спалахи екстрамедулярного гемопоезу в нирках кістки, навіть вогнища шкіри). (1, 2, 3, 5)

Термін "мієлофіброз" відноситься до процесу заміщення нормальної тканини гематогенного кісткового мозку сполучною тканиною, внаслідок чого втрачається функція кісткового мозку, який більше не буде брати участь у кровотворенні. Однак мієлофіброз не завжди супроводжує мієлоїдну метаплазію, і обидва стани можуть розвинутися за відсутності пошкодження стовбурових клітин. (1, 2, 3)

Захворюваність та епідеміологія

Причини та фактори ризику

Етіопатогенез мієлоїдної метаплазії з мієлофіброзом не з’ясований до кінця, але вважається, що у розвитку цього стану беруть участь дві події: пошкодження клональних стовбурових клітин, здатне диференціювати мієлоїдну або лімфоїдну лінію, і стромальна реакція гематогенний кістковий мозок, який опосередковується деякими речовинами, загально названими цитокінами. (1, 2, 3)

Ознаки та симптоми

Діагностичний

Об’єктивне клінічне обстеження визначає гепатомегалію, спленомегалію та інші елементи, описані вище. Ознакою мієлоїдної метаплазії з мієлофіброзом є наявність у периферичній крові еритроцити в сльозах, а також ідентифікація на аналізі крові a лейкоерітробластелор (незрілі гранулоцити та зароджені еритроцити. Однак асоціація між медулярним фіброзом, лейкоеритробластозом, дакриоцитами периферичної крові та вогнищами екстрамедулярного гемопоезу вважається збіжною з діагнозом мієлоїдної метаплазії з мієлофіброзом.

Діагноз в основному a діагноз виключення, оскільки в даний час не існує характерного біомаркера для мієлоїдної метаплазії з мієлофіброзом. Тому необхідні цитогенетичні дослідження, щоб виключити інші мієлопроліферативні синдроми, що супроводжуються мієлофіброзом. Мієлофіброз, незважаючи на включення його до номенклатури захворювання, не є специфічним для даної патології і може виникати при інших мієлопроліферативних синдромах - реактивному мієлофіброзі. Мієлофіброз може розвиватися самостійно, будучи реакцією гематогенного кісткового мозку (реактивний мієлофіброз) при неклональних захворюваннях: вплив токсичних речовин (іонізуюче випромінювання, бензол, отруєння фтором), аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак), захворювання кістковий матрикс (хвороба Педжета, остеопетроз), лімфома, волосоклітинний лейкоз (трихолейкоцитарний лейкоз) та інші. (1, 2, 3)

Параклінічно, лабораторні дослідження починаються з аналізу крові (неправильно названий аналіз крові, оскільки аналіз крові також включає оцінку лейкоцитів) для виявлення:

  • нормоцитарна нормохромна анемія (зниження гемоглобіну щонайменше на 10% від дозволеного значення для статі та віку пацієнта при нормальних показниках еритроцитів);
  • лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів, відомих як лейкоцити, понад 8000-10000 білих клітин на кубічний міліметр крові) або лейкопенія (зменшення кількості лейкоцитів, як правило, нижче 4000 клітин на кубічний міліметр крові);
  • тромбоцитоз (збільшення кількості тромбоцитів/тромбоцитів вище 400000 тромбоцитів на кубічний міліметр крові, зазвичай) або тромбоцитопенія (зменшення кількості тромбоцитів/тромбоцитів нижче 150 000 тромбоцитів на кубічний міліметр крові, як правило), або панцитопенія (зв'язок між анемією, тромбоцитопенією та лейкопенією).


Нормальними значеннями цих гематологічних показників будуть вважатись ті, що надаються лабораторією, яка проводить аналіз крові пацієнта, оскільки існують варіації залежно від використовуваного діагностичного набору та гематологічного аналізатора, що оцінює зразки крові. Аналіз мазка периферичної крові визначає лейко-еритробластичну картину (еритробласти - це незрілі клітини еритроцитів). Інші дослідження, які проводяться, це медулограма, остеомедулярна біопсія (виділяє гематогенний фіброз кісткового мозку), біопсія селезінки (для виявлення можливих вогнищ екстрамедулярного кровотворення з локалізацією селезінки), біопсія шкіри (для виявлення можливих вогнищ екстрамедулярного кровотворення - рідкісна ситуація, однак), рентгенографія, комп'ютерна томографія (КТ - для виявлення можливих вогнищ екстрамедулярного кровотворення з локалізацією селезінки, кісткової або печінки, наприклад), магнітно-резонансна томографія (МРТ або МРТ) для виявлення можливих вогнищ екстрамедулярного гемопоезу з локалізація селезінки, кісток або печінки, наприклад), ультрасонографія (ультразвукове дослідження), сцинтиграфія кісток, цитогенетичне дослідження, тести молекулярної біології, але також інші (4, 5) .

Диференціальна діагностика виготовляється з: хронічним гранулоцитарним лейкозом (Філадельфійська хромосома, наявна при хронічному гранулоцитарному лейкозі, відсутня при мієлоїдній метаплазії з мієлофіброзом), поліцитемією, гострим мієлофіброзом (LAM7, гострий мегакаріобластичний лейкоз), лейкозом з трихолелейкемією, мієлодиспластичні синдроми, інші стани, які можуть спричинити гематогенний фіброз кісткового мозку. (5)

Лікування

Для корекції анемії застосовуються кортикостероїди (преднізон, поєднаний із талідомідом або леналідомідом чи ні), даназол та андрогенні препарати (тестостерон флуоксиместерон). Результати погані, оскільки не всі пацієнти реагують на лікування андрогенами або кортикостероїдами. Мієлосупресивні засоби, такі як гідроксисечовина (з альтернативою кладрибіну у пацієнтів із спленектомією із стійкою гепатомегалією та тромбоцитозом) або інтерферон альфа (зі слабшою реакцією, ніж гідроксисечовина), застосовуються у пацієнтів, які поєднують спленомегалію для контролю лейкоцитозу або тромбоцитозу, тромбоцитозу, обмежена анемією, пов’язаною з мієлоїдною метаплазією та мієлофіброзом, часто не реагує на еритропоетин (1, 2) .

Лікування повинно базуватися на клінічній та молекулярній оцінці ризику. Молекулярний ризик визначається наступним чином: високий (наявність несприятливих мутацій ASXL1, SRSF2, наприклад, та відсутність мутацій CALR), низький (відсутність несприятливих мутацій ASXL1, SRSF2, наприклад, і наявність мутацій CALR), проміжний (не може бути класифікований як високий ризик або низький). Клінічний ризик оцінюється на підставі п'яти змінних: вік старше 65 років, значення гемоглобіну нижче 10 г/дл, кількість лейкоцитів понад 25 000 лейкоцитів на кубічний сантиметр, циркулюючі вибухи вище 1% та наявність симптомів. Відсутність цих елементів ставить пацієнта до класу низького клінічного ризику, наявність одного елемента до проміжного класу ризику типу 1, двох елементів - проміжного типу 2 та трьох або більше елементів до класу високого клінічного ризику. (1)

  • високий молекулярний ризик та високий клінічний ризик/проміжний тип 2/проміжний тип 1/низький: трансплантація стовбурових клітин або медикаментозна терапія під дослідженням (клінічні випробування);
  • проміжний молекулярний ризик та високий/проміжний клінічний ризик 2 типу: трансплантація стовбурових клітин або медикаментозна терапія, що досліджується (клінічні випробування);
  • проміжний молекулярний ризик та проміжний клінічний ризик 1 типу: спостереження або медикаментозна терапія, що досліджується (клінічні випробування);
  • проміжний молекулярний ризик та низький клінічний ризик: спостереження;
  • низький молекулярний ризик та високий клінічний ризик: трансплантація стовбурових клітин або медикаментозна терапія, що досліджується (клінічні випробування);
  • низькомолекулярний та середній клінічний ризик 2 типу: досліджувана лікарська терапія (клінічні випробування);
  • низький молекулярний ризик та проміжний клінічний ризик типу 1/низький: спостереження. (1)