Мінімізація нудоти та блювоти в післяопераційному періоді
Еберхарт, Леопольд; Морін, Астрід; Гелднер, Гец; Вульф, Хіннерк
Ключові слова: нудота, блювота, післяопераційний період, протиблювотний засіб, анестезіологія
Резюме
Зменшення післяопераційної нудоти та блювоти
Висока частота від 20 до 30 відсотків післяопераційної нудоти та блювоти (PONV) у середній популяції хірургічних пацієнтів робить PONV актуальною проблемою анестезії. У пацієнтів із ризиком показана протиблювотна профілактика, але єдиний захід, наприклад введення одного протиблювотного препарату не пов’язане із клінічно задовільним зниженням частоти (наприклад, нижче 10 відсотків) та тяжкості ПНВ. Однак цієї мети можна досягти за допомогою мультимодального протиблювотного підходу. Це включає перевагу концепцій регіональної анестезії та - якщо необхідна загальна анестезія - уникання летких анестетиків та закису азоту. Також корисно введення специфічних (антагоністів D2-, 5-HT3-, H1- та мускаринергічних рецепторів ацетилхоліну) та неспецифічних (кортикостероїдів) протиблювотних засобів.
Поєднуючи ці протиблювотні заходи, PONV може бути знижений до клінічно задовільного рівня навіть у пацієнтів з високим ризиком. З обмеженим
грошових ресурсів стає все більш важливим зосередити подальші дослідження на економічних перевагах протиблювотних стратегій. Наприклад, амбулаторні пацієнти можуть бути виписані раніше, а частота непередбачуваних госпіталізацій до лікарні може бути зменшена.
Ключові слова: нудота, блювота, післяопераційний період, протиблювотний засіб, анестезіологія
Уникайте галогенованих інгаляційних анестетиків. Тим часом існує понад 100 досліджень, які займаються питаннями виникнення PONV після внутрішньовенної анестезії пропофолом або анестезії летючими анестетиками. Результати цих окремих досліджень були зведені в кількісні систематичні огляди і чітко показують, що пропофол викликає менше PONV, ніж інші анестезуючі методи (75, 83). П’ять до
сім пацієнтів повинні проходити внутрішньовенну анестезію-
на користь пацієнту, який інакше страждав би від ПНВ. Таку ілюстрацію співвідношення витрат і вигод називають "цифрами, необхідними для лікування".
Уникання закису азоту. Відмова від оксиду азоту також сприяє
Результати двох мета-аналізів щодо зменшення захворюваності на PONV у (18, 82). Це стосується як загальної анестезії, яку підтримують летючими анестетиками, так і внутрішньовенної анестезії пропофолом. NNT становить 13, якщо всі дослідження розглядаються разом. NNT падає до значень близько п’яти, коли оксид азоту у пацієнтів з високим ризиком усувається.
Профілактичне введення протиблювотних засобів як монотерапії
Класичні протиблювотні засоби мають антагоністичну дію на дофамін (D2), серотонін3 (5-НТ3), гістамін (H1) або на мускаринові рецептори ацетилхоліну (AChm). Високопотужні нейролептики та нові антагоністи 5-НТ3 є рецептор-специфічними та мають лише низьку спорідненість
до інших рецепторних систем. З іншого боку, представники низькопотенційних нейролептиків (наприклад, фенотіазинів) та антигістамінних препаратів демонструють "нечистий" рецепторний профіль. Це, мабуть, основна причина відносно високого рівня небажаних побічних ефектів ліків із цими старими речовинами (88).
Антагоністи дофаміну з низькою потужністю (нейролептики). Антагоністи дофаміну з низькою потужністю включають велику групу фенотіазинів. Майже завжди існують давніші дослідження, які можна лише в обмежених межах перенести в сучасні анестезіологічні умови. Доступно кілька сучасних досліджень щодо речовин перфеназин (17, 40, 76, 77) та прохлорперазин (12, 85, 70, 67). Лише деякі з цих препаратів доступні на німецькому ринку. Крім того, рекомендувалося застосовувати ці речовини лише як препарати другого ряду через неселективну блокаду рецепторів (на додаток до рецепторів D2, гістамінові рецептори, холінергічні та адренергічні рецептори також суттєво гальмуються) (88). На сьогодні систематичних оглядів цих речовин немає.
Дексаметазон. Протиблювотні ефекти кортикостероїдів застосовуються в протипухлинних хіміотерапіях з 1980-х років (71). Механізм протиблювотної дії кортикостероїдів ще не з’ясований, тому речовини не можна класифікувати за класичною схемою звичайних протиблювотних засобів. Зокрема, дексаметазон став важливою частиною профілактики нудоти, спричиненої цитостатичними препаратами, і блювоти, спричиненої цитостатичними препаратами. Тоді анестезіологи також використовували речовину для профілактики PONV. Зараз існує більше 30 контрольованих досліджень. Ці результати були зібрані у двох систематичних оглядах (30, 46). Виявилося, що дексаметазон є, мабуть, одним із найефективніших протиблювотних засобів. Трохи менше 4, NNT навіть трохи дешевший, ніж із дроперидолом або антагоністами 5-HT3. Результати також обнадійливі, коли речовина поєднується з іншими протиблювотними засобами, зокрема антагоністом 5-НТ3. Аспект комбінованої антиеметичної профілактики обговорюється більш докладно в одному з наступних розділів.
Дименгідринат. Димедрол та його 8-хлор-теофілінова сіль дименгідринат є представниками антигістамінних препаратів H1 і були загальноприйнятими протиблювотними засобами до введення потужних антагоністів дофаміну на початку 1960-х. За останні роки дименгідринат приділяється новій увазі. Речовина завжди відігравала особливу роль у дитячій анестезії, оскільки антагоністи дофаміну непропорційно часто викликають екстрапірамідні порушення руху у дітей, і існують обмеження щодо використання антагоністів 5-НТ3 у дитячому віці. Для дорослих доступно лише порівняно мало даних про ефективність сучасних досліджень. Мета-аналіз усіх доступних досліджень, який також враховує старіші дослідження, показав, що NNT для дименгідрината становить приблизно від 6 до 7 (60).
Рукопис подано: 12 березня 2003 р., Перероблена версія прийнята: 24 червня 2003 р
Як цитується ця стаття:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2584-2591 [випуск 40]
Цифри в дужках стосуються бібліографії, яку можна отримати у автора або в Інтернеті за адресою www.aerzteblatt.de/lit4003.
Звернення до авторів:
Прив.-доз. Лікар. мед. Леопольд Еберхарт
Клініка анестезії та інтенсивної терапії
Марбурзький університет Філіппа
БалдінгерстраЯе 1
35033 Марбург