Міома матки Гінекологія Посібник із захворювань

матки

Міома матки це найпоширеніший? пухлина? доброякісний? жінок старшого віку? родюча?.

Пухлина складається з гладком’язових клітин та інших типів клітин (що належать до сполучної тканини), які ростуть і потовщують стінку матки. Міома може бути поодинокою або множинною (у скупченнях). Якщо вона множинна, маси пухлини можуть відрізнятися за розміром.

Міома матки, яку також називають фіброміомою, міомою, лейоміомою або міомою, зустрічається у 3 з 4 жінок протягом життя, але більшість з них не діагностується через відсутність симптомів.

Існує багато теорій про появу міоми матки, але жодна повністю не пояснює їх розвиток. Швидше за все, міома матки є результатом взаємодії декількох причинних факторів. Вони можуть бути генетичними, екологічними або гормональними.

Розвиток міоми матки стимулюється гормонами естрогену, що синтезуються організмом, тому пухлини можуть з’являтися до 20 років і можуть регресувати в розмірах після початку менструації. Ця пухлина матки може мати невеликі розміри, але з іншого боку вона може сильно зростати. Темпи зростання повільні. Деякі жінки можуть успадкувати схильність до розвитку міоми матки. Є деякі категорії жінок схильний до міоми матки:

  • Афро-американські жінки в 3 - 5 разів частіше, ніж білі жінки
  • жінки із надмірною вагою або ожирінням (рівень естрогену зростає через посилення активності ароматази)
  • жінки, у яких менархе (перша менструація) відбулося у віці до 10 років

На ріст міоми матки також впливає концентрація речовин, які допомагають тканинам організму рости, таких як інсуліноподібний фактор росту (IGF).

Жінки, які народили принаймні один раз, мають менший ризик розвитку міоми матки в порівнянні з жінками, що народили народження (жінки, які ніколи не народжували). Жінки, які отримують оральну контрацепцію, також мають менший ризик, за винятком того, що вони починають лікування у віці 13-16 років.

Міома матки різниться за розмірами - від груп невизначених клітин неозброєним оком до гігантських пухлинних мас, що викликають зміни форми та розмірів порожнини матки. У крайніх випадках розтягнення матки може вплинути на грудну клітку. Більшість міом спочатку інтрамуральні. З ростом деякі стають підслизовими або субсерозними (субендометріальними). Травми, врослі в порожнину матки, частіше кровоточать і впливають на вагітність. Розвиток цих пухлин включає крововилив, некроз, кальцифікацію або кістозну трансформацію.

Лейоміоми виникають в результаті розростання гладком’язової тканини та сполучної тканини в матці. Макроскопічно вони виглядають як тверді, круглі, добре обмежені, білі або коричневі маси. Типові ураження мають форму і розмір грейпфрута і можуть пальпуватися в животі навіть пацієнтами. З гістологічної точки зору спостерігається моноклональне розростання гладком’язових клітин та сполучної тканини. Мікроскопічно пухлинні клітини схожі на нормальні клітини (видовжені, із сигаретоподібним ядром), однорідні за формою та розмірами, з рідкісним мітозом. Існує 3 варіанти пухлини: химерний (атиповий), клітинний та мітотично активний. Залежність пухлини від гормональних показників (естрогенів) припускають:

  • наявність рецепторів естрогену та прогестерону
  • Підвищений рівень естрогену призводить до збільшення розміру пухлини. У першому триместрі вагітності 15-30 міом збільшуються, так що після народження вони зменшуються в розмірах. У деяких вагітних міома зменшується в розмірах.
  • міома матки скорочується після настання менопаузи. У разі лікування гормонами в постменопаузі деякі пухлини відновлюють ріст

Більшість міом матки розвивається в стінці матки. Залежно від їх місцезнаходження міоми класифікували наступним чином:

  • підслизова (трохи нижче слизової оболонки матки)
  • інтрамуральний (за цінами матки) - найпоширеніший тип
  • субсерозальний (на зовнішній стороні стінки матки) - може досягати великих розмірів
  • шийний (у стінці шийки матки)

Деякі міоми також мають квітконос, який розвивається зовні або всередині порожнини матки. Вони називаються педикулярною міомою. У рідкісних випадках лейоміоми можуть також розвинутися в зв’язках матки. Вони також можуть виникати в шлунково-кишковому тракті, шкірі та підшкірній клітковині, як результат росту гладком’язових клітин дрібних судин на цих рівнях.

Великий відсоток жінок з міомою матки протікає безсимптомно. Симптоми захворювання залежать від розміру та локалізації пухлини (ефект маси). До них належать:

  • рясні і болісні менструації
  • метрорагія (кровотеча між менструаціями)
  • дискомфорт внизу живота
  • часте сечовипускання
  • затримка сечі
  • дизурія (біль при сечовипусканні)
  • нетримання сечі
  • біль під час статевого акту
  • хвороблива дефекація
  • запор
  • біль у спині
  • безпліддя, викидні, передчасні пологи
  • вторинна поліцитемія, яка найчастіше вимагає гістеректомії

Деякі жінки з діагнозом міома матки не мають проблем з фертильністю і можуть завагітніти, але часто міома може спричинити безпліддя. Більше того, як тільки вагітність настає, міома може призвести до ускладнень. Більше про міому матки та вагітність можна дізнатися тут.

Міома матки - це завжди доброякісні пухлини. Дуже рідко (1: 1000) вони можуть злоякісно переростати в лейоміосаркоми. Однак експерти вважають, що такі типи раку не виникають внаслідок трансформації існуючих лейоміом. Діагностика міоми матки не підвищує ризик розвитку лейоміосаркоми або інших форм раку матки. Ознаками злоякісності міоми матки є швидке зростання або збільшення в розмірах після настання менопаузи.

Діагноз міоми матки найчастіше випадковий після огляду тазу або пренатального УЗД. У разі ультрасонографії міома виглядає як вогнищева маса з неоднорідним виглядом. Трансвагінальне УЗД надає більше деталей щодо появи пухлини, оскільки вона знаходиться ближче до матки. Трансабдомінальне УЗД візуалізує ширшу анатомічну область.

МРТ також може бути використана для визначення розміру та локалізації цих типів уражень, особливо у випадку нехірургічного лікування, такого як емболізація. Біопсія застосовується рідко, оскільки для діагностики вона не потрібна. Лапароскопія може бути виконана для отримання множинної інформації про ураження. Міома матки може співіснувати з ендометріозом, який сам по собі є причиною безпліддя. Застосування КТ корисно для виділення кальцифікатів у пухлині.

Інші візуалізаційні тести, рекомендовані для діагностики лейоміом матки, якщо традиційне ультразвукове дослідження не надає достатньо інформації, це:

  • гістеросонографія - вимагає використання стерильного сольового розчину для розширення порожнини матки, що сприяє отриманню інформації про її внутрішній простір. Цей тест може бути корисним у пацієнтів з важкими місячними, у яких традиційні результати УЗД здаються нормальними.
  • гістеросальпінгографія - ця методика передбачає використання контрастної речовини та рекомендується у разі безпліддя. На додаток до виділення пухлин матки, цей тест корисний для отримання інформації про проникність маткових труб.
  • гістероскопія - передбачає введення гістероскопа в порожнину матки після введення фізіологічного розчину для розширення

На додаток до проведення візуалізаційних тестів може бути проведений аналіз крові та рівня гормонів яєчників.

Диференціальний діагноз проводиться з: злоякісними захворюваннями яєчників, раком матки, аденоміозом матки, ендометріомою яєчників, гидатидиформной родимкою та ін.

Після виявлення причини міоми легше рекомендувати найбільш ефективне лікування. Як правило, лейоміоми не є симптоматичними, рідко потребують лікування. Медичні або хірургічні методи лікування застосовуються з метою зменшення розміру пухлини або її повної резекції, коли вони мають симптоматичний характер. Міома матки вимагає лікування у разі сильних болів у тазу або рясних менструальних кровотеч. Можливі лікувальні заходи включають гістеректомію, гормональні препарати, міомектомію або емболізацію маткових артерій.

Якщо міома не розвивається всередині порожнини матки, може бути імплантована ВМС (внутрішньоматковий пристрій) для полегшення болю в тазу та менорагії. Він повільно вивільняє невелику кількість прогестинів (синтетичних прогестинів) протягом тривалих періодів часу. Він не призначений для зменшення розміру або видалення міоми, корисний лише для полегшення симптомів.

Неінвазивною процедурою, яка застосовується для абляції фіброматозних тканин, є HIFU (High Intensity Focused Ultrasound), який поєднує високоінтенсивні ультразвукові хвилі з ядерним магнітним резонансом, який направляє та контролює лікування.

Хірургічне лікування. Це форма радикального лікування з лікувальною візою, призначена у разі кровотечі, інтенсивного болю або підозри на злоякісність. Хірургічну резекцію міоми матки можна зробити двома способами: шляхом гістеректомії, коли видаляють матку, або міомектомією, коли видаляють лише пухлину, із збереженням матки. Навіть множинні пухлини можна видалити за допомогою міомектомії. Хоча міомектомія не запобігає рецидивам, її часто рекомендують вважати варіантом вибору для жінок дітородного віку. Існує 3 типи міомектомії:

  • гістероскопічна міомектомія, коли міома резекується за допомогою резектоскопа, ендоскопічного інструменту, який використовує високочастотну електрику для резекції пухлини. Цей тип міомектомії показаний при підслизовій міомі.
  • лапароскопічна міомектомія - потрібен невеликий розріз живота, через який вводиться лапароскоп. Клінічні дослідження показали, що лапароскопічна міомектомія має низький рівень захворюваності та коротке відновлення. Ця форма міомектомії не показана при великих міомах.
  • Лапаротомічна міомектомія (відкрита міомектомія) є найбільш інвазивною хірургічною процедурою для видалення пухлини. Період відновлення після процедури лапаротомії може зайняти 5-6 тижнів.

Міоліз - це лапароскопічна процедура, заснована на електричному струмі або лазері, яка руйнує лейоміому і кровоносні судини, що її обслуговують. Кріоміоліз - це подібна процедура, яка використовує рідкий азот для тих же цілей. На сьогодні безпека, ефективність та ризик рецидивів після застосування цих процедур не визначені.

Емболізація маткових артерій передбачає переривання кровотоку, який обслуговує матку і міому, зі зменшенням розміру пухлини. Процедура передбачає введення невеликого катетера в стегнову артерію під місцевою анестезією. Під керівництвом візуалізації рентгенолог буде проникати через маточні артерії за допомогою катетера та вводити невелику кількість речовини, яка виконує роль переривання кровотоку. Важливо знати, що ця процедура може призвести до серйозних побічних ефектів: смерті, інфекцій, втрати функції яєчників, болю, неприємних запахів з піхви, необхідності гістеректомії.

Абляція ендометрія. Проводиться внутрішньоматковою введенням інструменту, що руйнує слизову оболонку матки, на основі високої температури, мікрохвильової печі або електричного струму. Наслідком цього втручання є зменшення менструального циклу або індукція менопаузи. Його ефективність доведена лише у разі підслизової міоми матки.

гістеректомія. Це останній варіант лікування, який показаний при великих пухлинах, рясних кровотечах у жінок у віці до менопаузи або тих, хто більше не хоче дітей. Вважається найбезпечнішою формою лікування кореневищ. Час відновлення після гістеректомії становить від 1 до 2 місяців. Збереження яєчників у жінок дітородного віку підтримує кісткове та статеве здоров’я. В даний час лапароскопічну гістеректомію можна проводити двома способами: черевним та вагінальним. Друга форма менш інвазивна, але не показана при великих пухлинах.

Злоякісна трансформація лейоміоми матки зустрічається рідко і становить менше 1%. Безпліддя може виникнути у разі звуження істмічної частини маткових труб або в результаті порушення імплантації зиготи, особливо у випадку підслизової міоми. Ускладненнями під час вагітності є: викидень, синдром внутрішньоутробної недостатності, передчасні пологи, дискінезія матки під час пологів, непрохідність родових шляхів, післяпологові крововиливи, гідронефроз.