Місце для BNP у розшаруванні серцево-судинного ризику у пацієнтів з гіпертонічною хворобою

резюме

Виробництво натрійуретичного пептиду мозку (BNP) шлуночковими кардіоміоцитами стимулюється при гіпертрофії лівого шлуночка (LVH). Підвищення рівня крові або неактивного фрагмента NP-proBNP пов'язане з підвищеним серцево-судинним ризиком. Аналіз цих пептидів може бути корисним для стратифікації серцево-судинного ризику пацієнта з гіпертонічною хворобою, особливо за відсутності електрокардіографічних ознак ШВЛ.

Вступ

Стратифікація серцево-судинних ризиків сьогодні є невід’ємною частиною лікування пацієнтів з гіпертонічною хворобою. 1 У значної частини пацієнтів, крім аномально високого кров'яного тиску, є один або кілька серцево-судинних факторів ризику, що може значно збільшити їхню схильність до розвитку серцево-судинних або ниркових ускладнень. 2 Тривалий час при оцінці загального серцево-судинного ризику враховувались лише «класичні» фактори ризику, такі як гіперхолестеринемія, діабет та куріння. В даний час також досліджується можлива наявність пошкоджень, що зачіпають органи-мішені гіпертонії. Такі пошкодження можуть проявлятися, наприклад, в серці при гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ). Хоча безсимптомна, ця аномалія в структурі серця може вважатися незалежним фактором серцево-судинного ризику. 3

Рекомендованим плановим обстеженням для ураження серця у пацієнтів з гіпертонічною хворобою є електрокардіограма (ЕКГ). 4 Вона має ту перевагу, що дозволяє демонструвати порушення провідності, серцеві аритмії або ознаки ішемії міокарда, можливо, виявляючи потребу в додаткових дослідженнях та застосуванні преференційної терапії. Ще однією перевагою ЕКГ є те, що вона дозволяє виявити ГВГ. Існування електрокардіографічних ознак ГСН пов'язане з підвищеним ризиком ускладнень, таких як стенокардія, інфаркт міокарда, серцева недостатність та раптова смерть. 5 Ехокардіографія має значно кращу чутливість, ніж ЕКГ, при виявленні ШВЛ. Поширеність ВГВ у пацієнтів з гіпертонічною хворобою за цим методом становить від 10 до 30% залежно від серії. 6 Ехокардіографія, однак, залишається необов’язковим обстеженням для оцінки пацієнтів з гіпертонічною хворобою, не завжди легкодоступна та залишається за значної вартості. Крім того, якість цього обстеження сильно залежить від досвіду особи, яка його проводить. 7

Останніми роками зростає інтерес до корисності біомаркерів для оцінки та управління серцево-судинними захворюваннями. Це особливо стосується натрійуретичного пептиду головного мозку (BNP). Вимірювання цього пептиду або його неактивного фрагмента NT-proBNP у крові все частіше використовується для оцінки тяжкості серцевої недостатності та керівництва її лікуванням. 8,9 А як щодо пацієнта з гіпертонічною хворобою? Ця робота прагне відповісти на це питання.

Натрійуретичний пептид мозку

BNP є частиною сімейства натрійуретичних пептидів. 10 Вперше він був ідентифікований у витягах із мозку свині, звідси і його назва. Він також присутній у мозку людини, але у значно більшій кількості міститься в шлуночках серця, особливо в лівому. Основним стимулом для синтезу та секреції цього пептиду є підвищений стрес стінки через тиск та/або об'ємне перевантаження. Можуть брати участь інші фактори, включаючи ішемію міокарда.

BNP має діуретичні та натрійуретичні властивості, індукує периферичну вазодилатацію, зменшує секрецію реніну та альдостерону та чинить інгібуючий вплив на діяльність симпатичної нервової системи (рис. 1). BNP зберігається в гранулах шлуночкових кардіоміоцитів. Він синтезується у вигляді прегормону (proBNP), що містить 108 амінокислот, і розщеплюється при випуску в циркуляцію в активну форму 32 амінокислот (С-кінцевий фрагмент) і неактивну форму 76 амінокислот (NT -proBNP). Активний BNP здійснює свої дії, стимулюючи рецептор, званий типом A (NPR-A), індукуючи тим самим внутрішньоклітинну продукцію цГМФ, і продувається з плазми шляхом зв'язування з рецептором кліренсу (NPR-C) та протеолізу нейтральною ендопептидазою. NT-proBNP виводиться переважно через нирки. Період напіввиведення активної та неактивної форм BNP становить 20 та 120 хвилин відповідно, що призводить до значно вищих рівнів NT-proBNP у крові, хоча обидві форми BNP виробляються в еквімолярних пропорціях. Відбувається безперервне вивільнення обох пептидів, яке можна точно виміряти в плазмі.

Аналіз BNP для діагностики ГСН у пацієнтів з гіпертонічною хворобою

Експресія гена, що кодує BNP, стимулюється на початку розвитку ВГВ, як показано у спонтанно гіпертонічних щурів. 11 У людей рівень BNP у крові зростає із об’ємом та масою лівого шлуночка 12 і підвищується в присутності ЛШ, що є хорошим маркером основної дисфункції шлуночків, будь то діастолічна чи систолічна. 13.14

Тому було спокусливо дослідити корисність аналізу BNP як простого тесту для виявлення HVG. 15 Ця гіпотеза була перевірена в когорті з дослідження Фреймінгема з великою кількістю суб'єктів, нормальних або гіпертоніків (n = 3177 суб'єктів). Результати були невтішними, оскільки аналіз BNP виявив лише третину учасників, які, як відомо, мають збільшення маси лівого шлуночка на ехокардіографії. 16 В іншому дослідженні на ехокардіографії розглядали лише пацієнтів з гіпертонічною хворобою з ГЛШ або без неї (n = 320). Чутливість та специфічність аналізу BNP як діагностичного тесту на ШВЛ складали у цих пацієнтів 73 та 72% відповідно. 17

З огляду на довший період напіввиведення першого періоду, може бути перевага у вимірюванні рівня NT-proBNP у крові, аніж BNP. Аналіз NT-proBNP проводили у 93 пацієнтів з гіпертонічною хворобою, а також наявність ЛШ у них тестували за допомогою електрокардіографії та ехокардіографії. 18 На основі своїх спостережень автори запропонували нову стратегію стратифікації ризику при артеріальній гіпертензії: «У жінок ізольований NT-proBNP або комбінація з ЕКГ можуть бути достатнім підходом для підтвердження або виключення діагнозу ЛШ. У чоловіків ультразвук буде необхідний лише за відсутності електричного HVG з негативним NT-proBNP ".

Очевидно, що для уточнення результатів аналізу BNP/NT-proBNP у діагностичному підході HBV у пацієнтів з гіпертонічною хворобою все ще потрібні подальші дослідження.

Аналіз BNP для прогнозування серцево-судинного ризику у пацієнтів з гіпертонічною хворобою

У загальній популяції (n = 2656) аналіз NT-proBNP передбачав серцево-судинний ризик, а також вимірював коефіцієнт альбуміну/креатиніну в сечі, це протягом 9,4 років спостереження. Для порівняння, у тих самих суб'єктів аналіз на ультрачутливий С-реактивний білок (СРБ) не мав значної прогностичної цінності. Ці дані заслуговують на увагу, оскільки рівень ультрачутливого СРБ у крові сьогодні розглядається як маркер запального процесу в артеріальній стінці та параметр, що надійно відображає серцево-судинний ризик. 20

А як щодо пацієнта з гіпертонічною хворобою? NT-proBNP та ультрачутливу CRP вимірювали у 945 пацієнтів з гіпертонічною хворобою, включених у дослідження LIFE. Нагадуємо, що у всіх цих пацієнтів при призові на роботу були електрокардіографічні ознаки ГСН і вони проходили 55-місячне спостереження за допомогою антагоніста ангіотензину II або β-блокатора, в більшості випадків у поєднанні з тіазидним діуретиком. У цьому дослідженні NT-proBNP мав значну прогностичну силу щодо результату, включаючи серцево-судинну смерть, інфаркт міокарда (зі смертельним результатом чи не) та інсульт (зі смертельним результатом чи ні), це на відміну від ультрачутливої CRP.

Зовсім недавнє дослідження, проведене у 684 хворих на гіпертонічну хворобу, що спостерігалося в середньому протягом 5,7 років, підтвердило прогностичне значення NT-proBNP з точки зору смертності. 22 Це прогнозне значення було кращим, ніж значення, отримане при електрокардіографічній діагностиці ГН. Він зберігався навіть за відсутності електрокардіографічних ознак ЛШ, що свідчить про те, що аналіз NT-proBNP може бути корисним для розшарування серцево-судинного ризику у всіх пацієнтів з гіпертонічною хворобою, незалежно від того, підозрюють їх у структурних порушеннях артеріального тиску.

Висновки

Практичні наслідки

> Рівень натрійуретичного пептиду мозку (BNP) та NT-proBNP у крові підвищений у пацієнтів з гіпертонічною хворобою за наявності гіпертрофії лівого шлуночка

> Аналіз BNP або NT-proBNP може бути корисним для розшарування серцево-судинного ризику у пацієнтів з гіпертонічною хворобою

> Застосування аналізу BNP або NT-proBNP представляється особливо розумним у пацієнтів з важкою гіпертензією, які не мають ознак гіпертрофії лівого шлуночка на електрокардіограмі, особливо у випадку труднощів при доступі до ехокардіографічного дослідження.

Бібліографія

Анотація

Виробництво натрійуретичного пептиду мозку (BNP) шлуночковими кардіоміоцитами збільшується у пацієнтів з гіпертрофією лівого шлуночка (LVH). Підвищений рівень BNP у плазмі крові або неактивного фрагмента NP-proBNP асоціюється з підвищеним серцево-судинним ризиком. Вимірювання плазмових концентрацій цих пептидів може бути корисним для стратифікації серцево-судинного ризику пацієнтів з гіпертонічною хворобою, особливо якщо відсутні електрокардіографічні дані щодо рівня ШВЛ.