Місце лапароскопії в лікуванні раку ендометрія - Swiss Medical Review
резюме
Останні досягнення лапароскопії змінили хірургічний підхід для пацієнтів з раком ендометрія. Центр Swissendos Fribourg у співпраці з AGO (Робочою групою з онкологічної гінекології) та AGE (Робоча група з ендоскопічної гінекології) задумав розробити на основі фактичних даних консенсус щодо практики лапароскопії при лікуванні раку ендометрія. Метою було визначити підхід, характерний для Швейцарії, шляхом надання практикам підтримки.
Вступ
Рак ендометрію є четвертим за поширеністю раком у жінок після раку молочної залози, товстої кишки та легенів. У Швейцарії щорічно діагностується близько 900 нових випадків. 1 Метрорагія є найпоширенішим симптомом і дозволяє проводити ранню діагностику, коли хвороба виліковна та має хороший прогноз.
Основними прогностичними факторами є стадія, гістологічна ступінь та метастази в лімфатичні вузли. Гістологічний тип також є важливим прогностичним фактором. Тип I (90%) відповідає ендометріоїдним аденокарциномам і асоціюється із загальним хорошим прогнозом. Тип II (10%) відповідає серопапілярним і прозороклітинним аденокарциномам. Вони пов’язані з високим ризиком розвитку позаматкової хвороби та більш стриманим прогнозом. 2
Лікування раку ендометрія є хірургічним. Він складається з огляду черевної порожнини, цитології очеревини, гістеректомії з двосторонньою аднексектомією та дисекції лімфатичних вузлів (адаптується відповідно до розширення). Традиційною хірургічною операцією є лапаротомія, але, як видається, лапароскопія є альтернативою, результати якої здаються принаймні такими ж хорошими. Нашою метою було визначити місце лапароскопії у лікуванні раку ендометрія у формі консенсусу. Це має надати практикуючим допомогу у прийнятті терапевтичних рішень.
Передопераційні обстеження: застосування та обмеження
Передопераційні обстеження дозволяють виявити прогностичні фактори (гістологічний тип, ступінь пухлини, глибина інтраміометріальної інвазії), пов’язані з ризиком ураження лімфатичних вузлів. Однак ці іспити мають обмеження, про які важливо знати.
Передопераційна біопсія
Біопсія або кюретаж після розширення шийки матки дає змогу поставити діагноз раку ендометрія та вказати його гістологію та ступінь. Дослідження, що співвідносять передопераційний діагноз із остаточним діагнозом (встановленим на зразку гістеректомії), виявляють чутливість від 58 до 75% та специфічність приблизно 95%. 3.4
Передопераційна візуалізація
Інвазію міометрія можна оцінити за допомогою вагінального УЗД (УЗД) або магнітно-резонансної томографії (МРТ). Не існує великих проспективних досліджень, які б оцінювали ступінь інвазії міометрія за допомогою УЗД. Однак виявляється, що МРТ демонструє перевагу. Результати, наведені в літературі щодо МРТ, дуже мінливі, при цьому чутливість та специфічність варіюються відповідно від 51-94% та 50-89% для поверхневої інвазії міометрія (50%). 5.6
Експертиза одночасно
Для діагностики раку не слід використовувати скринінг. Слід віддати перевагу передопераційній біопсії. Одночасне обстеження дозволяє оцінити глибину інвазії міометрія точніше, ніж МРТ. Ступінь та гістологічний тип, встановлені на підставі одночасного обстеження, виявляють подібну чутливість та специфічність до передопераційної біопсії. 4 В ідеалі діагноз раку, гістологічний тип та ступінь встановлюються на основі передопераційної біопсії (або кюретажу), а глибина інвазії встановлюється на основі одночасного обстеження.
Важливість постановки
Найчастіше застосовується класифікація раку ендометрія за класифікацією FIGO (таблиця 1), яка є хірургічною класифікацією. Метою постановки є визначення ступеня захворювання, визначення показань для ад’ювантного лікування (променева терапія та/або хіміотерапія та/або гормональна терапія) та визначення прогнозу.
Класифікація FIGO (Міжнародна федерація гінекології та акушерства 1988 р.)
Хірургічний підхід може бути трьох типів:
1. Абдомінальний підхід, як правило, виконується через розріз середньої лінії нижче точки пупка і дозволяє повністю встановити стадію захворювання.
2. Лапароскопічний шлях дозволяє накладати дослідження та лікування на черевний шлях.
3. Вагінальний шлях пропонується пацієнтам із медичного ризику. Однак це можливо лише в тому випадку, якщо матка невелика і її можна витягти вагінально, не розпадаючись.
Показання до лімфаденектомії
Обмежене виконання рентгенологічних досліджень (УЗД, КТ та МРТ) означає, що хірургічне втручання залишається єдиним надійним обстеженням для оцінки ураження лімфатичних вузлів. Ризик нападу головним чином залежить від гістологічного ступеня та глибини інвазії міометрія. Це можна оцінити наступним чином (таблиця 2):
Відсоток позитивних лімфатичних вузлів відповідно до ступеня та інвазії міометрія
Група гінекологічних онкологів (GOG) та Американський коледж акушерів-гінекологів (ACOG) рекомендують лімфаденектомію пацієнтам з раком ендометрія, "якщо процедура не додає надмірного операційного ризику". 8 Вибір зразків лімфатичних вузлів і їх валідність знаходиться на стадії оцінки. 9
Коли робити парааортальну лімфаденектомію ?
Лімфаденектомія показана при а) ураженнях 3 ступеня; б) коли інфільтрація міометрія більше половини; c) для гістології II типу (серопапілярна або прозора клітина) і d) коли тазовий вузол позитивний.
Скільки вузлів ?
Ступінь дисекції лімфатичних вузлів залишається предметом суперечок. Однак вважається, що для «діагностичної» лімфаденектомії, обмеженої міжвузковою областю (дозорна зона при раку матки), середня кількість п’ятнадцяти тазових вузлів є мінімальною.
Коли виконувати оментектомію ?
Серопапілярні пухлини, як правило, поводяться як рак епітелію яєчників. Їм слід пройти оперативне втручання, включаючи цитологію очеревини, постановку зразків очеревини від мішка Дугласа до діафрагмальних куполів, тазову та парааортальну лімфаденектомію та оментектомію. 2
Лапароскопія або лапаротомія
Переваги лапароскопії
Переваги лапароскопії в даний час добре відомі і засновані на зменшенні таких елементів: післяопераційний біль (і, отже, споживання анальгетиків), інфекції (абсцес стінки), спайки очеревини, пристінкові ускладнення (евентрація), тривалість госпіталізації та реконвалесценції (коротший лікарняний лист, швидше відновлення діяльності). Співвідношення економічної ефективності на користь лапароскопії з урахуванням тривалості перебування в лікарні та реконвалесценції. 10,11 Якість життя після лікування також на користь лапароскопії (дослідження GOG-LAP II).
Недоліки лапароскопії
По суті, це пов’язано з необхідністю придбання та освоєння лапароскопічного обладнання, придатного для хірургічного лікування раку. Крива навчання необхідна і дозволяє з досвідом отримати переваги техніки.
Протипоказання до лапароскопічного шляху
Абдомінальний підхід слід підтримувати у разі: а) підозри на інтраперитонеальну дисемінацію пухлини; б) об’єм матки та/або вузький вагінальний доступ, що не дозволяє легко видалити матку; c) наявність ураження, що проникає на всю стінку міометрія і включає значний ризик інтраопераційного розриву; d) пов’язана маса живота або яєчників.
Метастазування на місці троакара
Ризик поширення та імплантації пухлинних клітин на троакарному шляху, як правило, спостерігається за наявності асциту та/або раку очеревини. Однак було зареєстровано декілька випадків у пацієнтів із ранньою стадією захворювання. 12 Профілактика цього типу ускладнень вимагає дотримання показань та чіткого знання меж лапароскопії, а саме: а) максимально уникати маніпуляцій з пухлиною; б) не розщеплювати пухлину або лімфатичні вузли і в) виконувати захищені екстракції (ендобаг).
Чи однакова кількість вузлів при лапаротомії або лапароскопії ?
На сьогоднішній день лапароскопічні лімфаденектомії є добре кодифікованими, безпечними та надійними методами у досвідчених операторів. Кілька досліджень підтвердили еквівалентність лапароскопії порівняно з лапаротомією за кількістю видалених лімфатичних вузлів. 11
Чи порівнянні показники виживання ?
Результати кількох спостережних досліджень показують показники виживання після лапароскопії, порівнянні з показниками лапаротомії. 11,13 Публікація рандомізованого дослідження групи гінекологічних онкологів (GOG LAP-II), що включає понад 2600 пацієнтів та порівняння двох хірургічних методів, повинна надати остаточні дані. В очікуванні цих результатів велика строгість є важливою при відборі пацієнтів та в хірургічній техніці, яка повинна бути суворою, із запобіжними заходами, накладеними на ті, що приймаються під час лапаротомії.
Ускладнення, пов’язані з лапароскопією
Як і будь-яке хірургічне втручання, лапароскопія пов’язана з операційними та анестетичними ризиками. Ускладненнями є переважно судинні рани під час лімфаденектомії, які можуть потребувати переходу на лапаротомію. Однак ці ускладнення залишаються дуже рідкісними у досвідчених руках.
Висновок
Очевидно, що лапароскопія займає чільне місце в хірургічному лікуванні раку ендометрія за умови суворості показань та дотримання обмежених методів. Це зменшує розріз живота, післяопераційний час іммобілізації та хірургічну захворюваність. У коротко- та середньостроковій перспективі онкологічні результати здаються такими ж, як і при відкритому шляху, однак довгострокові результати ще не підтверджені.
Практичні наслідки
> Лікування раку ендометрія є хірургічним і включає гістеректомію, двосторонню аднексектомію та дисекцію лімфатичних вузлів (адаптувати відповідно до розширення)
> Ризик ураження лімфовузлів пов'язаний із ступенем пухлини та ступенем інвазії міометрія
> Передопераційна біопсія та МРТ дозволяють оцінити ризик ураження лімфатичних вузлів, але мають свої межі
> Одночасне дослідження зразка гістеректомії видається більш точним, ніж МРТ, при визначенні ступеня інвазії
> Пацієнти з ураженням 1-2 ступеня та міометріальною інвазією менше 50% вважаються "низьким ризиком" ураження лімфатичних вузлів
> Пацієнти з ураженням 3 ступеня або інвазією міометрія понад 50% вважаються "високим ризиком" ураження лімфатичних вузлів
> Пацієнтам із серопапілярною пухлиною (тип II) слід скористатися стадією, порівнянною з раком яєчників
> Лапароскопічний підхід пропонує перевагу щодо захворюваності та якості життя
> Наявні дослідження (спостережні дослідження), що порівнюють показники виживання після лапароскопії або лапаротомії, дозволяють припустити подібні показники
> Результати рандомізованих досліджень, що тривають в даний час, повинні дати остаточну відповідь (виживання та якість життя)
Бібліографія
Анотація
Недавні успіхи в лапароскопії змінили хірургічний підхід хворих на рак ендометрія. Центр Свісендоса, Фрібур, у співпраці з AGO (Groupe de travail pour la gynécologie oncologique) та AGE (groupe de travail pour la gynécologie) встановили консенсус на основі наявних доказів використання лапароскопії у лікуванні пацієнтів з ендометрієм Основною метою було визначити швейцарські рекомендації щодо клінічної практики, що відповідають країні та відповідають потребам лікарів.