Місце шлункового балона в лікуванні ожиріння; FMC-HGE

виховні цілі

  • Показання та результати балону при ожирінні
  • Опис переваг та недоліків різних аеростатів
  • Техніка вставки та видалення
  • Ускладнення
  • Методи подальшого спостереження на різних етапах догляду

Ожиріння: важливі терапевтичні питання

Згідно з епідеміологічним дослідженням ожиріння у Франції (OBEBI 2012), 14% французів або понад 6 мільйонів дорослих страждають ожирінням. Ожиріння призводить до метаболічних, серцево-судинних, травних, респіраторних та ревматичних ускладнень. Це збільшує ризик розвитку раку [1] та зменшує тривалість життя. Важливими є соціально-економічні наслідки.

балона

Поживна допомога сама по собі не дуже ефективна: 14% пацієнтів мають "ефективну" втрату ваги (більше або дорівнює 10% маси тіла), а від 31 до 37% пацієнтів втрачають вагу 5% незалежно від типу дієти і через 2 роки [2]. Баріатричні хірургічні методи показали свою ефективність [2] і призначені для пацієнтів з ІМТ ³ 40 або ³ 35 із супутніми захворюваннями. Захворюваність за допомогою цих методів не є незначною, і їх смертність коливається від 0,1% для обмежувальних методів до 0,5% для шунтування та 1,11% для біліо-панкреатичних похідних [3].

Є група пацієнтів, які не реагують на дієтичне лікування надмірної ваги і які ще не є кандидатами на баріатричну хірургію.

Шлунковий балон - це ендоскопічна методика боротьби із зайвою вагою та ожирінням.

Історичний

У 1980-х рр. Використовувались різні поліуретанові аеростати, їх ефективність не була продемонстрована [4], а виникнення важких та частих ускладнень призвело до їх виведення з ринку [5]. У 1987 році конференція в Тарпоні Спрінгз визначила стандарт якості внутрішньошлункових балонів: вони повинні бути гладкими, рентгеноконтрастними, стійкими, легкими в установці та нанесенні та мати продемонстровану ефективність у зниженні ваги.

Деякі повітряні кульки мають регульований об’єм, інші можна приймати всередину.

Спосіб дії

Повітряні кулі пов’язані зі зменшенням почуття голоду, підвищеною ситості та зменшенням щоденного споживання енергії [6]. Аеростат буде спричиняти однозначні зміни певних пептидів, що беруть участь у регуляції апетиту, таких як грелін, лептин та адинопектин, і зменшення секреції холецистокініну та пептиду Р [7, 8, 9, 10]. Балон викликає збільшення обсягу проксимального відділу шлунка, збільшення відповідності шлунку, а також уповільнення спорожнення шлунка [9, 11]. Вважається, що важливість зменшення спорожнення шлунка пов’язана зі збільшенням втрати ваги. Ці зміни пов’язані зі збільшенням вагусного тонусу. Здається, ці ефекти з часом стираються.

М'яч індукує зміни в регуляції харчової поведінки.

Технічні аспекти

Декілька типів аеростатів мають марку СЕ і продаються (Таблиця I). Більшість аеростатів вставляє та виймає під час ендоскопії гастроентеролог, який пройшов спеціальну підготовку в центрі направлення з кваліфікованим персоналом. Цей жест виконується під загальним наркозом. Рекомендується інтубація трахеї.

Дуже різні, балони Obalon® призначені для проковтування в желатиновій капсулі та надування газом (250 мл) без ендоскопії та седації, але під рентгенологічним контролем.

В даний час доступно багато повітряних куль. Вивчення техніки встановлення та зняття повинно проводитися в експертних центрах.

Балони можна наповнювати або стерильним сольовим розчином, що містить метиленовий синій, який забарвить сечу у разі витоку (Orbera®, Spatz®), або повітрям (Héliosphere Bag and Bag pre-op®, Newtech®, EasyLife Balloon®) або сумішшю сольового розчину та повітря (Endalis®).

Встановленню передує верхня ендоскопія для підтвердження відсутності вже наявної патології, яка може протипоказати встановлення пристрою. Протипоказанням є анамнез езогастродуоденальної хірургії, грижа перерви більше 5 см, невилікована виразкова хвороба або тяжкий езофагіт. Змащений балон вводять під цифровим контролем на рівні верхнього аеро-травного перехрестя, потім повільно опускають на очне дно під ендоскопічним контролем. Балон не слід згинати або переставляти, щоб уникнути передчасного від'єднання наповнювального катетера. Наповнення балона завжди здійснюється під ендоскопічним контролем. Перевіряється підкардіальне положення надутої кулі. Тривалість жесту коливається від 10 хвилин до 30 хвилин.

Техніка установки відрізняється залежно від типу кульки.

Аеростат Orbera® є найбільш широко використовуваним. Наповнювальна трубка видаляється, активуючи самогерметизуючий клапан балона, вивільняючи таким чином останній, який потім вільно плаває в шлунку.

Балони Héliosphere Bag® і Bag pre-op® упаковані в кришку, яка відкривається після випуску петлі безпеки. Повний випуск балона слід перевірити перед наповненням 600-720 мл повітря. Після того, як балон наповнений, голка втягується всередину катетера і балон витягується шляхом витягування. Встановлення цього аеростата може бути делікатнішим [8].

Доступні й інші повітряні кулі, але спад у використанні невеликий.

End Ball® має систему введення, яку можна розмістити так само, як кульку Orbera®, або на ендоскопі. Балон надувається сумішшю повітря та фізіологічного розчину. При випуску повітряної кулі голку системи введення необхідно від'єднати і знову вставити в неї. Потім систему введення та ендоскоп слід повторно зібрати.

Повітряні кулі Héliosphère Bag поступово замінюються балонами Newtech® 600 та 720, кишеня яких виготовлена ​​з тришарового полімеру. Техніка встановлення однакова.

Аеростат Spatz® може бути введений як балон Orbera®, але також за допомогою ковпачка, щоб закріпити його на ендоскопі.

Аеростат Easy Life® вводиться шляхом закріплення його на ендоскопі за допомогою петлі поліпектомії.

Обсяг балона міг змінити ступінь втрати ваги: ​​спостерігалося збільшення втрати ваги при обсязі 600 мл проти 500 мл [12], але кореляції між обсягом наповнення та втратою ваги не спостерігалося.

Необхідно забезпечити відсутність гастродуоденальних уражень, пов'язаних з маневрами встановлення балона, повторивши гастроскопію в кінці процедури.

Не передбачено медичного страхування пристрою, ендоскопії та встановлення шлункового балона.

Налаштування

Балони Spatz® та Easy Life® можуть залишатися на місці протягом 12 місяців і регулюватися завдяки катетеру, підключеному до балона, який збирається діатермічною петлею під час гастроскопії. Їх обсяг можна зменшити у разі непереносимості балона, або навпаки, збільшити до 700 мл для аеростата Spatz® та 800 мл для аеростата Easy Life®, коли втрата ваги застоюється.

Можна вживати в їжу кілька повітряних кульок Obalon (по одній кульці щомісяця протягом 3 місяців) залежно від ефективності на відчуття переповненості шлунка та втрати ваги.

Вилучення

Дата вилучення аеростата змінюється залежно від тривалості використання аеростатів (Таблиця I).

Екстракція повітряних кульок проводиться за допомогою ендоскопії на 3-му місяці для балона Obalon®, на 6-му місяці для аеростатів Orbera®, End Ball®, Héliosphere® та Newtech® та через 1 рік для аеростатів Spatz® та EasyLifeballoon ®. Необхідна дієта без залишків протягом декількох днів та рідка дієта, пов'язана з прийомом прокінетиків за 48 годин до відміни препарату.

Видалення повітряної кулі вимагає інтубації.

Абляцію проводять ендоскопічно за допомогою набору, що включає голку та щипці для сошок. Весь вміст балонів, виготовлених з одного шару (силікону або поліуретану), відсмоктується за допомогою катетера, підключеного до пункційної голки. Щипці сошки дозволяють витягувати кульку. Також може бути використана поліпектомічна пастка або щипці від стороннього тіла. Середній час зняття коливається від 15 до 35 хвилин. Час видалення можна зменшити, використовуючи двоканальний гастроскоп. Це залежить від досвіду оператора.

Повітряні кулі Héliosphère Bag®, складені з двох шарів, повинні бути зшиті, якщо це можливо біля клапана, один або кілька разів. Повітря засмоктується приблизно за 5 хвилин за допомогою всмоктуючого зонда. Видаляючи скобою сошки, потрібно вловити шар силікону, а також шар поліуретану. Видалення цього типу аеростатів суперечливо повідомлялося як складніше [13]. Це залежить від досвіду оператора [14].

Балони Newtech® витягувати легше, оскільки вони мають лише один полімерний шар.

Необхідно забезпечити відсутність гастродуоденальних уражень, пов'язаних з маневрами видалення балона, повторивши гастроскопію в кінці процедури.

Як і у випадку з установкою, для вилучення повітряної кулі не передбачено обов'язкове медичне страхування.

Необхідно забезпечити відсутність гастродуоденальних уражень, пов'язаних з маневрами розміщення та видалення балона, виконавши контрольну ендоскопію в кінці процедури.

Слідували

Встановлення повітряної кулі часто проводиться амбулаторно, але в разі поганої переносимості може знадобитися госпіталізація. Терапія інгібіторами протонної помпи призначається до тих пір, поки балон не буде видалений. Протиблювотне лікування онданом-сетроном може бути призначене протягом 72 годин після введення [15]. Також можуть бути запропоновані спазмолітики та анальгетики, а також скополамін. Рідка дієта або навіть коротке голодування пропонується відразу після встановлення повітряної кулі [16, 17]. Якщо пристосування проводиться амбулаторно, пацієнт повинен мати телефонні контакти та консультації протягом наступних днів. Рекомендується біологічна оцінка (іонограма, креатинін). Необхідне управління харчовими продуктами та поведінкою, яке здійснює мультидисциплінарна команда [18]. Відновлення фізичних навантажень має важливе значення [18]. Психотерапевтичне спостереження корисно, якщо це вказано під час попередньої психіатричної консультації [18]. Мультидисциплінарне спостереження слід продовжувати після вилучення м’яча, щоб запобігти набору ваги [19].

Розміщення повітряної кулі можливе лише в контексті мультидисциплінарної допомоги.

Побічні ефекти, що виникають у наступні дні після встановлення аеростата, можуть вимагати госпіталізації.

Показання та протипоказання

Показання до балона не є предметом будь-якого консенсусу експертів, і HAS у 2009 р. Не дійшов висновку щодо ефективності шлункового балона при лікуванні немобільного ожиріння або зменшенні ризику анестезії. хворобливе ожиріння.

Шлунковий балон затверджений (просте маркування СЕ):

  • у пацієнтів із надмірною вагою або з не патологічним ожирінням (ІМТ> 27 кг/м 2 залежно від типу балона), які не змогли досягти тривалої втрати ваги, незважаючи на харчову підтримку лікаря або дієтолога;
  • у хворих із ожирінням (ІМТ> 40 або> 35 кг/м 2 із супутніми захворюваннями), які відмовляються від баріатричної операції;
  • у пацієнтів із надмірною ожирінням (ІМТ> 50 кг/м 2) перед баріатричною операцією.

Балони шлунка тривалістю 3 або 6 місяців можуть бути рекомендовані пацієнтам з ІМТ 5 см), активною виразковою хворобою шлунка, важким езофагітом III або IV ступеня,

  • протизапальне лікування, порушення коагуляції, антикоагулянт або антиагрегант.

    • Практика підводного плавання та повітряного транспорту в негерметичному літаку протипоказана повітряним кулям.

    Вказівки на м'яч не є одностайними. Протипоказань багато. Медична страховка не покриває пристрій, установку та зняття.

    Результати

    Вплив балона Orbera® на втрату ваги був оцінений у короткостроковій перспективі за допомогою численних відкритих серій, а також шляхом рандомізованого випробування "балонний та дієтичний моніторинг порівняно з дієтичним моніторингом", шляхом двох рандомізованих балонних досліджень проти "фантомного" рандомізоване балонне дослідження проти сибутраміну [19] та балонне дослідження, що повторювалося протягом двох періодів по шість місяців, кожен проти балону один раз, та лише дієтичний моніторинг протягом наступних шести місяців [20]. Втрата ваги на аеростаті Heliosphere® здається подібною до втрати ваги на балоні Orbera® [9, 17]. Результати цих випробувань свідчать про те, що м’яч ефективний. Можливе упередження, пов’язане з неможливістю подвійної сліпої рандомізації. Управління харчовими продуктами або поведінкою, пов'язане з розміщенням аеростата, покращує його ефективність [18, 19].

    Управління харчуванням або поведінкою, пов'язане з позою м'яча, необхідне для підвищення ефективності зниження ваги.

    Ефект м'яча може посилитися після його виведення. Здається, цей ефект зберігається через 12 місяців після відміни у 40-60% пацієнтів [19], хоча він також був описаний як нульовий після відміни. Цей ефект зберігався протягом 24 місяців після відміни у 50% пацієнтів [29] і навіть через 3 роки для пацієнтів із надмірною вагою [23]. Розміщення другого аеростата, відразу після виведення або подалі від нього, ще більше покращує втрату ваги, але ефект кількісно менший, ніж той, що спостерігається на першому аеростаті [20]. Втрата ваги здається більш важливою з регульованим м’ячем, але серії обмежені [30].

    Віддалений ефект від вилучення залишається краще описати через чисельно обмежений характер наявних серій та інколи велику кількість тих, хто втратив для подальшого спостереження.

    Шлунковий балон викликає втрату ваги та покращення супутніх захворювань. Ефект повітряної кулі зменшується після відміни, але зберігається щонайменше у третини пацієнтів. Управління харчуванням та поведінкою після видалення повітряної кулі є надзвичайно важливим для середньострокової ефективності.

    Хворобливість

    Часті побічні ефекти спостерігаються відразу після встановлення балона [22, 31]. Нудота, блювота та біль у животі контролюються за допомогою планового лікування і зазвичай покращуються протягом декількох днів. Якщо ці симптоми зберігаються, можуть спостерігатися зневоднення (1,6%) та гіпокаліємія (0,4%); Потім слід обговорити питання раннього виведення повітряної кулі. Симптоми рефлюксу іноді спостерігаються, незважаючи на антисекреторне лікування (0,5-1,8%). Рідше повідомлялося про ерозії або виразки шлунка або навіть стравоходу. Аеростат може мимовільно спухнути, особливо коли він виймається понад час, визначений виробником. Тоді існує ризик кишкової непрохідності, особливо у пацієнтів, які перенесли операцію на животі.

    Важкі ускладнення зустрічаються рідше (від 0,1 до 0,2%), переважно типу перфорації шлунка, або виняткові, такі як розрив стравоходу під час введення або видалення балона, а також гострий панкреатит. Смертність, пов’язана з процедурою, становила б 0,06-0,1%, найчастіше пов’язану з ускладненнями від перфорації шлунка [17, 31].

    Негайні побічні ефекти є загальними і найчастіше запобігають медикаментозним лікуванням. Ускладнення рідкісні, але вони можуть бути важкими.

    Що насправді допомагає шлунковий балон у лікуванні ожиріння? ?

    Шлунковий балон спричиняє значну втрату ваги у більшості пацієнтів за короткий термін. Ця втрата ваги пов’язана з поліпшенням супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, за рахунок певної, але контрольованої захворюваності. Цей ефект з часом зникає, але зберігається протягом середнього терміну принаймні у третини пацієнтів, які спочатку реагували. Втрата ваги, спричинена м’ячем, здається, посилює мотивацію пацієнтів, які повинні проводити мультидисциплінарне спостереження з метою модифікації харчових та поведінкових звичок. Ця демонстрація ефективності в короткостроковій та середньостроковій перспективі порушує питання про "реальну" користь м'яча в довгостроковій перспективі. Ця вигода ще має бути встановлена. Необхідно також вказати місце аеростата відносно місця баріатричної хірургії, а також інтерес до повторення жесту.

    Список літератури

    П’ять сильних сторін

    Шлунковий балон можна запропонувати пацієнтам із надмірною вагою з індексом маси тіла (ІМТ)> 27, пацієнтам із не патологічним ожирінням (30 40), які відмовляються від баріатричної операції. Тип м’яча може відрізнятися залежно від ІМТ.

    Вивчення техніки встановлення та особливо видалення вимагає спеціальної підготовки.

    Розміщення шлункового балона повинно здійснюватися в рамках мультидисциплінарної допомоги, особливо харчової.

    Це спричинює втрату ваги та покращує супутні захворювання у пацієнтів із зайвою вагою та ожирінням.

    Процедура (встановлення та зняття) та пристрою не покриваються обов'язковим медичним страхуванням.