Моніторинг харчування після шунтування шлунка - Swiss Medical Review
резюме
Шлункове шунтування є золотим стандартом в баріатричній хірургії. Ця операція показує відмінні результати щодо зміни ваги та якості життя, а також дозволяє знизити смертність. Однак це часто спричиняє дефіцит харчування, що вимагає суворого післяопераційного моніторингу, включаючи медичні консультації, дієтологію та регулярні дослідження крові, кожні три місяці перший післяопераційний рік, кожні шість місяців другий рік, потім щорічно. Найбільш часто спостерігається дефіцит вітаміну В12, заліза та фолатів. Вторинний гіперпаратиреоз, що характеризується підвищенням рівня ПТГ, пов’язаного з вітаміном D в нижчих межах норми і нормального кальцію, також є загальним явищем.
Вступ
Зростання поширеності та тяжкості ожиріння, невдачі консервативного лікування та зростаючий попит на довготривале ефективне рішення надали хірургії все більш важливої ролі у лікуванні ожиріння. 1
Впровадження лапароскопічної хірургії встановило баріатричну хірургію як ефективне та бажане лікування патологічного ожиріння (ІМТ М 40 кг/м 2).
Шлунковий шунтування (RYGB) вважається золотим стандартом. Перев’язка шлунка, найпоширеніша техніка з середини 90-х років, була практично відмовлена не лише через тривале збільшення ваги, але і через високий рівень ускладнень та повторних операцій.
Шлунковий шунтування - це змішана операція: обмежувальна, невелика проксимальна кишеня об’ємом 10-15 мл, і малоабсорбційне, харчове коротке замикання 90-150 см від проксимального відділу тонкої кишки. RYGB продемонстрував відмінні результати щодо середньо- та довгострокових змін ваги, дозволяючи, згідно з останніми дослідженнями, знизити смертність на 11-33% порівняно з пацієнтами, які отримували лише гігієно-дієтичні заходи. 2,3 Однак, порівняно часто це спричиняє дефіцит харчування, що вимагає регулярного та точного післяопераційного моніторингу.
Частота харчових дефіцитів
У пацієнтів, які страждають на патологічне ожиріння, вже до будь-якого втручання часто спостерігаються субклінічні або клінічні дефіцити харчування, зокрема, вітаміну D, фолієвої кислоти та вітаміну B12. 4 До цієї ризикованої сфери додаються недоліки, спричинені RYGB. На жаль, даних у літературі щодо частоти цих недоліків все ще мало, що ускладнює уявлення про важливість проблеми. У ретроспективному дослідженні Faintuch et al. 5 підрахував, що одинадцять пацієнтів із загальної кількості 236 пацієнтів (4,7%), оперованих RYGB, мали серйозне білково-енергетичне недоїдання, проте, не зазначивши середнього часу до початку цього недоїдання. Ми ретроспективно вивчили групу із 100 пацієнтів, яких спостерігали протягом щонайменше двох років на нашій консультації, і виявили, що через два роки після втручання 97% отримували заміну принаймні на одну поживну речовину (рисунок 1). Ми також розрахували, у якому відсотку пацієнтів вводили кожну з різних добавок (рис. 2). Ці дані показують, що субклінічні або клінічні недоліки є надзвичайно поширеною проблемою, яка вимагає ретельного моніторингу.
Нестачі харчування після шунтування шлунка
Три основні фактори сприяють виникненню харчових дефіцитів після шлункового шунтування. По-перше, обхід проксимального відділу тонкої кишки перешкоджає всмоктуванню тих небагатьох поживних речовин, які лише або переважно засвоюються на цьому рівні. Особливо це стосується заліза, кальцію та вітаміну В1. По-друге, через обмежувальний механізм втручання певних поживних речовин може бракувати через зменшення споживання їжі. Нарешті, деяких продуктів харчування уникають, оскільки вони погано переносяться (продукти, які важко пережовувати або викликають демпінг-синдром).
Вітамін В12
Через два роки після RYGB 58% наших пацієнтів потребують заміни заліза. Існуюча література пропонує цифри від 13-52% пацієнтів, яких замінили через 20-24 місяці після того самого втручання. 6 Етіологія дефіциту заліза є багатофакторною. 4 З одного боку, як уже згадувалося вище, шлунок виділяє менше соляної кислоти після RYGB, що зменшує його можливості відновлення іону заліза до заліза із заліза: отже, біодоступність заліза із їжі знижується. З іншого боку, більша частина заліза поглинається дванадцятипалої кишкою, яка після байпасу коротко замикається. Перорального заміщення заліза найчастіше буває достатньо для лікування помірного дефіциту заліза (особливо такого, який не пов’язаний з мікроцитарною анемією). Род та ін. 9 припустив, що додавання заміни вітаміну С до добавок заліза суттєво збільшувало сироватковий феритин; однак ця практика зазвичай не використовується в наших консультаціях. У випадках дефіциту заліза, рефрактерного до перорального лікування, або у випадках важкої залізодефіцитної анемії показано внутрішньовенне заміщення.
Кальцій і вітамін D3
Фолат
Майже половина наших пацієнтів отримує добавки з фолієвою кислотою. Дефіцит зазвичай розвивається через зменшення споживання їжі. Найчастіше його легко замінити таблетками.
Білок
Протягом перших місяців після RYGB, а рідше і після цього, споживання білка може бути в три-чотири рази нижче звичайного споживання (20-30 г/день замість 90-100 г/день). Як уже зазначалося вище, Faintuch et al. 5 підрахували, що трохи менше 5% пацієнтів розвивали важке білково-енергетичне недоїдання після RYGB. На жаль, в даний час не існує надійних лабораторних тестів для виявлення цього типу дефіциту, рівні альбуміну та білків крові залишаються напрочуд стабільними та відповідають нормам під час моніторингу. Враховуючи значні ризики, пов'язані з дефіцитом білка (табл. 1), тому необхідний пильний клінічний та дієтичний контроль.
Післяопераційне спостереження та замісна терапія
Немає встановлених вказівок щодо "ідеального" спостереження за харчуванням, яке пропонується пацієнтам після RYGB. Brolin 10 рекомендує проводити повний аналіз крові, баланс заліза, передопераційний аналіз вітаміну В12 та кальцію кожні шість місяців протягом перших двох післяопераційних років, потім щороку. Щодо інших поживних речовин, все ще існує значна невизначеність, кожен центр баріатричної хірургії має свої правила.
У Лозанні ми робимо повний аналіз крові щокварталу протягом першого післяопераційного року, кожні шість місяців протягом другого року, потім щороку. З січня 2006 року ми також провели передопераційний аналіз крові, враховуючи поширеність харчових дефіцитів у пацієнтів із ожирінням.
Якщо виникають недоліки, їх замінюють (таблиця 2), а частоту аналізів крові адаптують відповідно до кожної ситуації.
Коли з’являються симптоми, специфічні для певних недоліків або незрозумілі під час планових перевірок, це може бути продовжено: тоді можна дозувати такі поживні речовини, як вітаміни А, Е або бета-каротин.
Само собою зрозуміло, що паралельно із суто «біологічним» спостереженням кожен пацієнт отримує користь від спостереження у формі перед- та післяопераційних інформаційних курсів та, відповідно до його потреб, консультацій з лікарем або дієтологом, так, щоб вчасно виявити неадекватне споживання їжі.
Чи слід запобігати чи лікувати ?
Багатьом пацієнтам потрібно кілька місяців або років після заміни RYGB кількома різними поживними речовинами. Це неминуче породжує відносно значні проблеми прихильності до терапії. Тому правомірно замислюватися, чи не було б доцільним запобігати виникненню недоліків шляхом введення полівітамінних таблеток відразу після операції. Навіть якщо така можливість здається привабливою, у багатьох випадках вона не є вагомою альтернативою. Дійсно, вміст певних поживних речовин (наприклад, кальцію або заліза, якщо назвати лише дві) у цих таблетках часто є в значній мірі недостатнім для заповнення недоліків, представлених багатьма пацієнтами. Тому додаткового споживання конкретних добавок найчастіше не уникнути. Крім того, такі добавки можуть навіть збільшити частоту недоліків, оскільки вони створюють переконання, що вони можуть замінити збалансоване харчування або що подальші спостереження більше не потрібні.
Висновок
Зростання поширеності та тяжкості ожиріння відводить все більшу роль баріатричній хірургії. Шлункове шунтування, яке вважається обраною операцією, дозволяє значно знизити вагу, пов’язану з підвищенням якості життя. Однак ця обмежувальна та мальабсорбційна хірургічна методика спричиняє дефіцит харчування приблизно у 90% пацієнтів, оперованих протягом першого післяопераційного року.
Отже, моніторинг харчування та метаболізму є пріоритетним та важливим для уникнення серйозних ускладнень, таких як остеопороз. Адекватне та швидке заміщення запобігає будь-яким клінічним проявам через дефіцит вітамінів та/або мінералів. Дійсно, добре сплановані аналізи крові дозволяють відстежувати еволюцію харчового стану, починати лікування рано і уникати значних дефіцитів.