Мультимодальна больова терапія - інтерв’ю з головним лікарем
Зображення: "red_no_eye" від Парфена Рогожина. Ліцензія: CC BY 2.0
Як виглядали початки мультимодальної терапії болю? Які думки виникали при розробці цієї концепції?
Мультимодальна терапія болю розроблена, оскільки було помічено, що ряд пацієнтів не може бути адекватно пролікований лише одним мономодалем, тобто лише ліками, ін'єкціями або фізіотерапією. Крім того, відомо, що при хронічному болі роль відіграють не лише біологічні фактори, а й психологічні та соціальні фактори.
Зараз ідея полягає в тому, щоб взяти до уваги всі ці фактори і не поводитися з жодним із них окремо. Терапія в Німеччині, особливо в Геттінгені, розвинулася приблизно 20 років тому. Сама ідея походить зі Скандинавії та США.
У нас є мультимодальна денна клініка в Єні вже більше року. До цього у нас були невеликі починання в окремих палатах, де ми також зустрічалися з психологами та фізіотерапевтами. Але в суворому розумінні не було команди з мультимодальної терапії болю. Пацієнти також лежали в ізольованих кімнатах.
Зараз у денній клініці вони перебувають у групі, тож вони також знайомляться. Цей груповий ефект, здається, є дуже великим фактором.
Чи відіграє тут психологічну складову помітну роль?
У будь-якому випадку, він відіграє більш важливу роль, ніж у попередніх процедурах. Я не хочу сказати, що це важливіше за інші компоненти. Існує компонент знеболюючого препарату, тобто пацієнти все ще отримують ліки або ліки оптимізуються. Тоді ми маємо фізичні, професійні та спортивні компоненти науки, а також психологічні компоненти.
Для багатьох пацієнтів це перший випадок контакту з психотерапевтом. Багато хто вже отримував лікарську терапію болю, майже всі вони проходили фізіотерапію, але багато хто ще не контактували з психологічною больовою терапією. Дивно, скільки людей справді виграє від цього.
Звичайно, мова йде про фізичне лікування болю, але це також про належне управління болем. Суть полягає в тому, щоб визнати, що певні ситуації є несприятливими і посилюють біль, і тому їх уникають.
Ви також повинні визнати, що біль несвідомо взяв на себе деякі функції, наприклад, щоб привернути увагу або як спосіб уникнути стресової ситуації. Коли вони це усвідомлюють і більше не потребують болю за це, так би мовити, вони можуть навчитися вирішувати такі ситуації іншими способами.
Ви також можете зменшити ліки, комбінуючи його з іншими терапіями болю?
У багатьох випадках ми дійсно можемо їх зменшити. Дуже рідко випадки, коли пацієнти з більшим знеболюючим засобом залишають цю програму. Більшість навіть проживають з меншими витратами. Іноді ми також перемикаємось і вибираємо більш відповідні препарати.
Однак загалом медикаментозна терапія не відіграє провідної ролі. Тим паче, що більшість пацієнтів лікувались ліками на тривалій основі і багато намагались.
Яким пацієнтам підходить цей вид знеболювальної терапії? З яким болем ви найчастіше стикаєтесь?
З одного боку, ми розрізняємо пацієнтів, які ризикують стати хворими на хронічний біль, а з іншого боку, тих, хто вже перейшов у хронічну форму і страждає від неї протягом тривалого часу. На даний момент ми зосереджені на цих пацієнтах.
Оскільки однією з умов медичного страхування є те, що вже було випробувано декілька методів лікування, що не стосується пацієнта, який тривалий час не болів. Медичні страхові компанії очікують, що пацієнт вже був у сімейного лікаря, спеціаліста, а також у терапевта болю в приватній практиці. Тільки якщо це не вдалося, пацієнти повинні бути включені в цю програму.
У більшості болить спина та суглоби. Але у нас також є пацієнти з нервовим болем, болем після операцій або нещасних випадків. В принципі, головні болі теж підходять, але у нас тут, в Єні, є своя програма з неврології.
Час від часу є пацієнти як з головними, так і з іншими болями, тому вони теж тут, з нами.
Існують також протипоказання для мультимодальної терапії болю?
Психічні розлади, такі як депресія, можуть бути критеріями виключення. Звичайно, це завжди залежить від того, наскільки вони виражені і чи є вони основною причиною болю. Не завжди легко судити. Якщо у нас складається враження, що велика депресія справді на першому плані, її слід лікувати спочатку.
Якщо є зловживання ліками, також має сенс спочатку контролювати це зловживання шляхом відміни або зменшення. Це не завжди потрібно робити в стаціонарному режимі. Часто досить рекомендувати пацієнту зменшити або зменшити дозу протягом декількох місяців.
Важливо диференціювати: чи це в першу чергу больовий розлад, який посилюється і ускладнюється психологічними факторами? Або це в першу чергу психічне захворювання з симптомом болю.
Однак також може бути корисно пройти операцію.
Ви обираєте пацієнтів за попередньою так званою оцінкою. Чи можете ви описати, як ви це робите?
Ця оцінка є відносно інтенсивною. Пацієнт приходить на один-два дні і веде одногодинну бесіду з однією з цих трьох дисциплін, тобто представником Інституту фізіотерапії, лікарем з больової клініки та психологом.
Потім ми сідаємо разом, зі старшим лікарем та медсестрами, які також спостерігали за пацієнтом. Там обговорюють кожного пацієнта. Кожна дисципліна повідомляє про своє враження. Сестринська допомога описує, як поводився пацієнт під час різних вправ.
Ті, хто фізично не може закінчити навчання, непридатні, оскільки програма також напружена. Далі приймається спільне рішення, а потім інформується пацієнт. Написаний дуже детальний лист лікаря, в якому лікар, що направляє його, інформується, чи може пацієнт брати участь, чи рекомендуються інші методи лікування.
Це може бути психіатричне, ортопедичне лікування або реабілітація.
Чи більше враховується індивідуальне враження при виборі пацієнта, чи існують фіксовані критерії?
Як я вже говорив, існує критерій фізичної стійкості, який визначається на основі відстані ходьби або підйому по сходах. Слід виключити серцево-судинні захворювання, психічні розлади та інші стани, що перешкоджають участі. Якщо це можливо, пацієнт не повинен брати участь у пенсійній процедурі, оскільки це призведе до конфлікту інтересів.
Однак найважчим критерієм залишається мотивація. Звичайно, це важко виміряти, це дуже залежить від суб’єктивної оцінки.
Яка частка пацієнтів, які перебувають у Єні, також лікується?
Приблизно половині пацієнтів, які приїжджають сюди, рекомендується пройти мультимодальну терапію болю. Інші отримують альтернативну рекомендацію.
Який курс самої терапії?
Терапія триває чотири тижні, протягом яких пацієнти з’являються щодня. План терапії передбачає 5 годин терапевтичних одиниць. З перервами між ними пацієнти зайняті з ранку до обіду.
У спортивній зоні є скандинавська ходьба, тренування на витривалість, ми також двічі ходимо плавати в рамках програми, їзда на велосипеді в приміщенні, багато гімнастики - весь спектр активізуючої фізичної медицини, так би мовити.
Програма вже вказує окремі пункти. Пацієнт може сказати своє слово, оскільки певні речі неможливі з фізичних причин. Справа не в тому, що ти щось вибираєш. Якщо це не спрацює, він не може долучитися, але ідея також полягає в тому, що пацієнти роблять багато, приблизно 80-85% разом, у групах по 8 осіб. Це також має мотиваційний ефект.
Крім того, існують також індивідуальні дискусії для вирішення особливих, індивідуальних проблем. Зазвичай це чудово для всіх, але це не головна мета. Вони мали це роками.
Яких результатів ви можете досягти за допомогою цієї терапії, а яких - інших? Про це є дослідження?
Уже є дослідження інших установ з результатами, які ми також бачили під час первинної оцінки.
Пацієнти приходять знову через три місяці протягом двох днів для підсилення. Ми використовуємо анкети для вимірювання успіху терапії. Як і в опублікованих дослідженнях, ми бачимо, що інтенсивність болю зменшилася. Не до нуля, але він зменшився. Однак, здається, це не найголовніше.
Перш за все, зменшились порушення у повсякденному житті та депресія. Також часто скорочується використання медичних та фізіотерапевтичних процедур. Пацієнти самі роблять для цього більше.
Чи спостерігається також рівень відсіву або пацієнти, які після терапії повертаються до того ж рівня болю, що і раніше?
Дивно, але він надзвичайно низький. Зазвичай завжди є, звичайно, але ми справді здивовані. Наразі ми бачили лише два рази пацієнта, який обов’язково випадав через хворобу. Щоб хтось сказав, що більше не хоче, або: "Я уявляв, що це зовсім по-іншому", ми напрочуд нічого раніше не бачили.
Оскільки ми знову бачимо пацієнта лише для повторного призначення, яке є добровільним, і ми не маємо подальших контактів, важко сказати, чи триватиме терапія довгі роки. У середньостроковій перспективі планується подальше спостереження за пацієнтами. Звичайно, ми ніколи не досягнемо всіх.
Звичайно, знайдуться люди, яким знову буде гірше, але ми не знаємо. Як ми бачимо на сьогодні, покращення в середньому триває. Ми також надаємо пацієнтам матеріали для включення вивченої діяльності в повсякденне життя.
Професор Вінфрід Мейснер є завідувачем відділення больової терапії клініки анестезіології та інтенсивної терапії, а з 2009 року - головним лікарем відділення паліативної медицини в університетській лікарні Єни.
Вже рік він лікує пацієнтів з хронічним болем за допомогою мультимодальної терапії болю.