Надмірна румінація і відрижка; FMC-HGE

виховні цілі

Знати патофізіологію та причини
Знати критерії діагностики румінації
Знайте баланс, який потрібно зробити
Знати елементи догляду

Перевірте себе

5 сильних сторін

Клінічно синдром румінації є досить характерним (повторна регургітація та ковтання під час та після їжі), але про це слід згадувати у певних випадках незрозумілого рефлюксу або блювоти.
Золотим стандартом діагностики є манометрія високої роздільної здатності з імпедансометрією під час їжі та після неї.
Надмірна відрижка може бути вторинною щодо шлункової патології (наприклад, операція зі зменшення шлунка) або порушення поведінки (тик).
Золотим стандартним тестом для розрізнення шлункової та надшлункової відрижки є рН-імпедансометрія стравоходу.
Лікування синдрому румінації та надмірної відрижки в основному спирається на поведінкову терапію, зокрема на техніки глибокого черевного дихання (діафрагмальне дихання).

Скорочення

ГЕРХ: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ЕМГ: електроміографія
ІПП: інгібітор протонної помпи
LES: нижній сфінктер стравоходу

Вступ

Румінація та надмірна відрижка є рідкісною причиною консультації, але часто створюють труднощі у діагностиці та лікуванні. Ці синдроми по суті негативно впливають на якість життя, зокрема через соціальний дискомфорт. Однак значна втрата ваги може торкнутися до 40% пацієнтів.

Іноді діагноз може бути очевидним із типовими та поодинокими симптомами, але часто виникає в контексті диспепсії або гастроезофагеального рефлюксу.

Патофізіологія

Румінація

Румінація, що відповідає легкому підйому (тому відрізняється від блювоти) шлункового вмісту, повторюється повторно в кінці їжі. На відміну від регургітації, румінація ініціюється скороченням живота (див. Нижче). Це явище є фізіологічним у жуйних ссавців, але ненормальним у людини.

Механізм був досконало вивчений у людей за допомогою методів ЕМГ, і особливо післяпрандіальної манометрії стравоходу з імпедансометрією (1).

Ініціюючим явищем є скорочення «добровільного», але не сприймається пацієнтом м’язів черевної стінки, що спричиняє підвищення внутрішньошлункового тиску з наступним підвищенням тиску стравоходу та рефлюксом шлункового вмісту (рис. 1). Описані варіанти цієї "первинної" румінації, такі як: i) "вторинна" румінація, коли підвищення шлункового тиску відбувається під час спонтанного епізоду рефлюксу у зв'язку з тимчасовим спонтанним розслабленням нижнього сфінктера стравоходу, ii) румінація, пов'язана з надшлунковою ерукцією (див. нижче), iii) румінація, якій передує зниження внутрішньогрудного тиску, викликане коротким скороченням діафрагми В принципі, не спостерігається аномальних рухових навичок стравоходу або шлунка, хоча цей синдром може бути пов’язаний з грижею перерви або гіпоперистальтикою стравоходу.

Рисунок 1. Запис манометрії стравоходу високої роздільної здатності з імпедансометрією, показуючи типовий епізод румінації
1: Підвищений шлунковий тиск (скорочення живота).
2: Підвищення тиску в стравоході.
3: Рефлюкс.
4: Розкриття верхнього стравохідного сфінктера (SSO).
5: Ковтання, що дозволяє очистити стравохід від регургітації.
LES: Нижній сфінктер стравоходу.

Відрижка

Надмірна відрижка, як основна скарга, є відносно рідкісною, на неї припадає лише 3% консультацій на роботі, що повідомляє про досвід третинного експертного центру (2). Однак пацієнти можуть часто повідомляти про них у контексті диспепсії або гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Надмірна відрижка - це звукове витіснення газу зі шлунка в рот. Ці відрижки є вторинними для ковтання повітря або всмоктування надлишку повітря під час глибоких вдихів. Вони є або «первинними», що відповідають розладу поведінки (тик), або вторинними щодо неприємних травних подразників (диспепсія, дисфагія або ГЕРХ). Наприклад, дослідження показало значне збільшення відрижки шлунка після шлунково-кишкового тракту у 15 пацієнтів із ожирінням (3).

У манометрії з імпедансометрією виділено два механізми: шлункова та надшлункова відрижка (рисунок 2) (4). Відрижка шлунка є рефлекторною, з підніманням повітря зі шлунка, що асоціює розслаблення нижнього та верхнього сфінктерів стравоходу. Надшлункова відрижка - це аспірація (або ковтання) повітря в стравохід з подальшим вигнанням перед тим, як воно потрапляє в шлунок, внаслідок раптового підвищення тиску на рівні шлунка. Шлунку та/або стравоходу.

Рисунок 2. Записи рН-імпедансометрії, що показують 2 епізоди відрижки
Раптове збільшення внутрішньопросвітнього імпедансу стравоходу характерно для газів, що проходять через стравохід (відрижка). Малюнок 2А показує, що збільшення імпедансу починається в нижньому відділі стравоходу (шлункова відрижка), тоді як на малюнку 2B збільшення імпедансу починається в проксимальному відділі стравоходу (заковтування повітря), а повернення до норми починається в дистальному відділі стравоходу (вище шлункова відрижка).

Слід запідозрити наявність такої надмірної відрижки, особливо у випадку симптомів ГЕРХ, стійких до ІПП (5).

Клінічна діагностика надмірної румінації та відрижки

Румінація

Як правило, при типових формах діагноз жуйності є суто клінічним: пацієнт зазвичай описує сплеск їжі в кінці та після їжі, який зазвичай повторно ковтають. Класично явище припиняється, коли регургітація стає кислою. Іноді симптоми менш типові, що описуються пацієнтом як банальне блювота або регургітація.

Критеріями Риму IV є: стійкі або періодичні епізоди регургітації в рот нещодавно вжитої їжі з подальшим плюванням або жуванням та ковтанням. Відрижці не передує відрижка. Симптоми повинні початися більше 6 місяців тому і були присутні протягом останніх 3 місяців (6).

Діагноз також підтверджують: регургітація без зусиль зазвичай не передує нудоті; регургітації містять впізнавані продукти, які можуть мати приємний смак; процес має тенденцію зупинятися, коли відригнутий матеріал стає кислим.

У дітей діагностичні критерії однакові, додаючи відсутність регургітації під час сну та відсутність реакції на лікування ГЕРХ. Зникнення симптомів під час соціальних взаємодій також слід шукати у немовлят.

Відрижка

При надмірній відрижці діагностика також дуже проста, якщо пацієнт під час консультації виявляє більш-менш голосні сплески відрижки, які припиняються, коли пацієнт говорить або концентрується (або відволікається).

Діагностичні критерії Риму IV такі: незручна відрижка (досить важка, щоб впливати на звичайну діяльність) принаймні 3 дні на тиждень шлункового або надшлункового походження.

Спостереження нападів відрижки підтримує діагностику надшлункової відрижки. Виконання внутрішньосвіткової езофагеальної рН-імпедансометрії може бути корисним для розрізнення шлункової та надшлункової відрижки (рисунок 2) (6).

Діагностична оцінка

У типових формах оцінка може бути дуже обмеженою: бажана ендоскопія верхніх відділів травлення, щоб знайти можливу причину стравоходу (грижа перерви, езофагіт) або шлунка (виразка, гастрит).

Функціональні дослідження можуть виділити механізм симптомів і, можливо, пояснити явище пацієнту. Ці пояснення можуть бути першим кроком в управлінні поведінкою (біологічна зворотний зв'язок).

Румінація

Для синдрому румінації найкращим тестом є манометрія високої роздільної здатності з імпедансометрією під час прийому їжі (7). Спостережувані аномалії чудово описані (пор. Фізіопатологія) і дозволяють з певністю встановити діагноз (рисунок 1). Запис також дозволяє показати пацієнтові явища, що виникають під час румінації (підвищення внутрішньошлункового тиску, пов’язане із скороченням м’язів черевної стінки), і показати можливість контролю над цими скороченнями черевним диханням або діафрагмою (див. Нижче). ).

Якщо в кінці цього обстеження є які-небудь сумніви, ми можемо запропонувати виконати цілодобову рН-імпедансометрію стравоходу, яка може показати періодичні епізоди рефлюксу в кінці їжі, які потім зникають, особливо протягом ночі.

Відрижка

Для діагностики надмірної відрижки золотим стандартним тестом є цілодобова рН-імпедансометрія стравоходу, яка дозволяє відрізнити газ від шлункового або надшлункового походження (6). Знову ж таки, можна використовувати запис, щоб пояснити пацієнту механізм перед початком реабілітації.

Терапевтична допомога

Загалом, звичайні методи лікування ГЕРХ (ІПП, прокінетика) неефективні. Стійкість до ІПП також може становити діагностичний критерій синдрому румінації у дітей і повинна стимулювати пошук румінації або надмірної відрижки у дорослих (5).

Нещодавнє дослідження показало потенційну користь баклофену (5 мг х 3 на день протягом 8 днів)

10 мг х 3/день в подальшому), зменшуючи загальну кількість епізодів румінації порівняно з плацебо (8). Кількість епізодів скорочення черевної порожнини була однаковою, але середній тиск OBS збільшувався разом з баклофеном, а кількість спонтанних перехідних релаксацій OBS зменшувалась. Пацієнти відзначали поліпшення свого стану в 63% випадків на баклофені порівняно з лише 26% на плацебо.

У цьому дослідженні пацієнти з надшлунковою відрижкою отримували неефективний баклофен; Отже, баклофен не здається корисним у даному показанні.

Антирефлюксна хірургія не рекомендується для лікування румінації або надмірної відрижки: дані в літературі дуже слабкі, лише одне дослідження показує потенційну користь для фундоплікації у 5 пацієнтів з румінацією (9). Концептуально ризики невдач та/або ускладнень вищі в цьому контексті поведінкових розладів.

Отже, поведінкова терапія становить головний терапевтичний шлях: дихання

“Діафрагмальній” або глибокій черевній порожнині легко навчити, і це може допомогти контролювати епізоди надмірної румінації або відрижки (10). Подібним, але більш складним способом було описано методику реабілітації за допомогою зворотного зв'язку (11). Ця реабілітація складалася з 3 сеансів протягом 10 днів. Електричну активність (ЕМГ) міжреберних, черевних та діафрагмових м’язів реєстрували поверхневими електродами за 5 хвилин до і через 30 хвилин після пробного прийому їжі. Пацієнтів перед їжею вчили, як збільшувати або зменшувати м’язову активність за допомогою візуального контролю ЕМГ, а потім як обмежувати жуй після їжі, контролюючи грудно-черевну м’язову активність. Пацієнтам доводилося робити ті самі вправи до і після їжі вдома між сесіями, а потім регулярно продовжувати їх. Логопедична терапія також можлива, але з терапевтом, який знає патологію та мотивований для цього лікування (12).

Нарешті, слід порадити всі методи, що сприяють розслабленню та управління стресом (медитація, гіпноз тощо).