Наслідки та подальші заходи - ожиріння під час харчування

Наслідки з точки зору втрати ваги обговорюються в попередній главі. Тут ми обговоримо можливі ускладнення операції, харчові наслідки та суттєві подальші заходи.

Ускладнення

Як і всі вісцеральні операції, баріатрична хірургія не є винятком.

Регульоване шлункове кільце (AGA)

Рання смертність зараз є винятковою після проведення АГА, що робить її амбулаторною технікою (пацієнт може залишити того ж вечора операції).

Ранні ускладнення також трапляються вкрай рідко. Зверніть увагу на перфорацію шлунка, що вимагає негайного видалення AGA через ризик перитоніту, і погане положення AGA, що вимагає його видалення або репозиції.

Пізні ускладнення частіші через 1,7 - 16% залежно від досліджень:

Ковзання або ковзання кільця є найпоширенішим ускладненням (від 1,6 до 20%). Це більш-менш повний перемикач AGM. Це проявляється відключенням рефлюксу, значною непереносимістю травлення, болями в животі. Радіо дозволяє швидку діагностику. Потім необхідно послабити або у певних ситуаціях вилучити ЗУ. Важливо не чекати занадто довго при підозрі на ковзання, щоб уникнути набагато серйозніших ускладнень.
Щоб зрозуміти: AGA знаходиться у верхній частині шлунка в класичному положенні 45 °, як на наступному зображенні

У певних ситуаціях, здебільшого пов’язаних з дієтичними помилками, AGM може нахилятись і залишати своє положення 45 ° майже горизонтальним

Ми також можемо побачити на попередньому зображенні розширення кишені, спричинене харчовими помилками, не виправленими післяопераційно.
Ерозія стінки шлунка (як ріжуча кромка вершкового масла) з міграцією АГА, яку можна виявити або вбудованою в стінку, або всередині шлунка. Лікування полягає у відміні AGM.

Нарешті, коробка AGA може бути джерелом ускладнень: перекидання, розрив або дезінсерція трубок, зараження коробки.

Рукава гастректомія (SG)

Оперативна смертність також є винятковою - 0,2%.

Ранні ускладнення:

Стеноз шлунка (рідко) пов’язаний із занадто щільною калібруванням, що спричиняє погану толерантність до травлення з відключенням рефлюксу та блювоти без дієтичних помилок. Іноді можна розширити стеноз, але декому довелося перетворити гільзу на байпас.

Швидко діагностується крововилив зшиваючої лінії (3,5%) часто вимагає швидкої хірургічної ревізії без впливу на середній і довгостроковий період.
Нарешті, свищ (2%), справжній витік в зоні зшивання. Цей витік знаходиться в 90% на рівні верхньої частини. Вона створює картину перитоніту, рідина в шлунку, що витікає за межі шлунка (в очеревину), викликаючи справжню інфекцію, із сильним лихоманко-болем у животі. Коли це рано, операція з швидкої ревізії може лікувати його без впливу в середньо- та довгостроковій перспективі. Коли це пізніше (> 10 днів), діагностика вимагає візуалізації (зазвичай КТ), а лікування повинно дозволити спрямоване дренування витоку (з очеревини) протягом часу, необхідного для загоєння. Все робиться під антибіотикотерапією.

Найбільш частим пізнім ускладненням є гастроезофагеальний рефлюкс (10-20%), який може бути інвалідизуючим (кислотний рефлюкс та опіки, які можуть призвести до езофагіту). Описані виняткові пізні фістули. Іншим ускладненням, головним чином пов’язаним з харчовою поведінкою (недотримання насичення), є розширення мішечка, що призводить до неминучого збільшення ваги.

Шлунковий шунтування

Оперативна смертність також рідкісна (0,5%). Частіше, ніж при інших методиках, ця смертність може бути пов’язана із сферою: оперуючи на більш складних пацієнтів (діабет, гіпертонія, САС, гіперхолестеринемія та ін., Та пацієнтів старшого віку) представляється логічним знайти вищу смертність. Це дещо складніша техніка і, отже, трохи більш ризикована, проте хірурги, які регулярно виконують шунтування, мають досвід. Чим більше хірург виконує техніку, тим більше ускладнень та оперативної смертності зменшується.

Ранні ускладнення:

Анастомотичний свищ (витік через анастомоз). Це проявляється інфекційною картиною перитонітного типу як для рукава. Однак лікування відрізняється, оскільки тиск менший, ніж у випадку зі свищею гільзи. При обхідному свищі може бути достатньо медикаментозного лікування антибіотиками, свищ пересихає (у випадку добре дренованої шлунково-порожнини нориці). Іноді потрібно встановити протез, щоб закупорити свищ зсередини (як певний пластир).
Кровотеча (рідко 2%) з'являється дуже рано і вимагає ревізійної операції

Пізні ускладнення:

Рубцевий стеноз, як правило, виникає на рівні шлунково-кишкового анастомозу. Відповідальний за блювоту та рефлюкс, йому потрібні ендоскопічні дилатації для поліпшення переносимості травлення.
Оклюзія, вторинна по відношенню до внутрішньої грижі (3%), проявляється сильним болем у травленні, блювотою. Візуалізація (сканер) бере участь у діагностиці, яка буде підтверджена під час хірургічного перегляду.
Камені в жовчному міхурі, відповідальні за напади печінкової коліки, в основному пов’язані із втратою ваги. Це проявляється сильним болем у животі, як правило, праворуч, що іррадіює в спину. Лікування, як правило, холецистектомія (операція на жовчному міхурі).
Анастомотична виразка (3,5%) - це виразка, яка зазвичай виникає на рівні шлунково-кишкового анастомозу, а не з боку кишечника. Це проявляється болем, хронічними кровотечами, що відповідають за анемію, гострими кровотечами, що відповідають за перетравлену кров у калі, який чорніє (мелена). Діагноз підтверджується фіброскопією шлунка. Його лікування засноване на шлункових протекторах (ІПП) для зниження кислотності, відповідальної за виразку.

Особливий випадок омега-шунтування: ускладнення, як правило, однакові (з меншою частотою). Зверніть увагу на рідкісні випадки (1%) рефлюксу жовчі у випадку шунтування омеги. Жовч, що виділяється у біліопанкреатичній петлі, може виключно подорожувати по шлунково-кишковому тракту до шлунка і повертатися назад в останній. Симптоми галасливі з дуже виснажливим лужним рефлюксом (присмак жовчі у роті), у пацієнта виникає пізня блювота жовчю, цей рефлюкс надзвичайно горить, змушуючи пацієнта приймати шлункові протектори, неефективні при лужному рефлюксі (оскільки ефективні при кислотному рефлюксі) ). Важливо швидко діагностувати цей тип рефлюксу, оскільки пацієнти недоїдають і погано переносять травлення. Клінічний діагноз зазвичай завершується ендоскопією. Лікування лише хірургічне, необхідно перетворити байпас в омегу в червоний байпас в Y.

Перелік хірургічних ускладнень дає інформацію, але очевидно, що дані різняться в залежності від команди і що важко дати точні цифри. Важливо знати, що хірург, який багато практикує і працює у складі повної команди, матиме менше ускладнень, ніж ізольований хірург, який робить мало операцій.

Харчові наслідки

Втрата ваги обговорюється в розділі результатів.

Окрім втрати ваги, будуть розвиватися деякі наслідки ожиріння. Поліпшення артеріальної гіпертензії (з 30% ремісії), покращення апное сну (з 30% ремісії), поліпшення діабету 2 типу (від 50 до 75% ремісії), поліпшення гіперхолестеринемії, зменшення остео-суглобового болю, поліпшення якості життя ... Термін ремісія важливий, оскільки він не є ліком, якщо вага починає знову зростати після харчової поведінки, наслідки ожиріння швидко з’являться. Важливо зазначити, що спостерігаються поліпшення пов’язані не тільки зі зниженням ваги (зокрема, при байпасі), але і з більш складними механізмами (модифікація травної флори, модифікація секреції травних гормонів, таких як інкретини, модифікація кишкового глюконеогенезу, тощо).

Харчові наслідки численні. Вони присутні у всіх хірургічних операціях і не лише пов’язані з байпасом, всупереч поширеній думці:

Нарешті, зауважте, що до втручання є багато недоліків через обмеження, відмову від певних продуктів харчування та багаторазові дієти. Тому дуже важливо провести повну оцінку на етапі оцінки, що важливо для виправлення будь-яких недоліків перед втручанням.

Психологічні та соціальні наслідки втручання

Хірургічне втручання часто розглядається як останнє рішення, чудовим рішенням, яке зрозуміло, є відсутність "серйозної" допомоги, що пропонується пацієнтам. Дієта, обмеження, таблетки для схуднення, пригнічувачі апетиту, які беруть участь лише в піднесенні йойо і ставлять пацієнта в ситуацію періодичної відмови. У цьому контексті хірургія іноді виконує роль "чарівної палички". На жаль, незважаючи на досконалість наших хірургів, чарівного ножа не існує. Занадто довге очікування хірургічного втручання може призвести до розчарування, коли об’єктивно результат буде хорошим. Постановка мети дуже значних втрат (-80 кг) може бути причиною розчарування, якщо вага зменшиться лише на 60 кг (що залишається хорошим результатом, навіть відмінним). Важливо розуміти, що без роботи над харчовою поведінкою, без вкладень, участі, змін (залишення хірургічного втручання, щоб виконати роботу в поодинці) ризикує призвести пацієнта до провалу в середньостроковій або довгостроковій перспективі.

Дисморфофобія. Щоб зрозуміти цей термін, ми повинні уявити, що у всіх нас є зображення нашого тіла, яке не ідеально відповідає реальному зображенню, відображеному в дзеркалі. Отже, може існувати розбіжність між цими двома образами, реальними та внутрішніми. Операція підкреслить цю невідповідність. Пацієнт може не знати (фізично про втрату ваги), іноді люди, які вже не можуть впізнати себе в дзеркалі, що не позбавлене психологічних наслідків. Те, що здається дивним на перший погляд перед операцією, трапляється дуже часто після операції і може тривати кілька місяців. Тому важливо стежити за пацієнтом і допомогти йому усвідомити цю втрату.

Стрес і тривога зміниться після процедури. Для одних людей ожиріння є засобом психологічного захисту (віддалення інших на відстані). У цієї людини хірургічне втручання може психологічно погано проживатися без психологічного спостереження. Інші шукають притулку в їжі під час стресу. Хірургічне втручання перешкоджає або навіть запобігає цьому механізму "притулку", який не обійдеться без психологічних наслідків, якщо не буде здійснено подальших заходів. Встановлено, що пацієнти, які втрачають "анксіолітичну" дієту, звертаються до інших засобів, таких як тютюн або алкоголь. На жаль, збільшення кількості цих 2 залежностей спостерігається, на жаль, після операції з ожирінням.

Зміна соціальних взаємодій є складною. Втрата ваги не складає труднощів у нашому суспільстві. Ожирілу людину часто вважають надійною людиною, "другом на все життя", завжди присутнім і корисним. Це бачення, хоча і редукує, не менш реальне. Втрата ваги змінить стосунки з оточуючими, з’явиться ревнощі, заздрість, спокушання ...

Важливо визначити підтримку навколо пацієнтів, людей, які розуміють процес, який не є простим виходом (заздалегідь складені ідеї), та негативні думки, які ніколи не зрозуміють процес тих, кого оперували. Вони будуть шукати найменший негативний аспект, щоб "натиснути" на цей елемент, не турбуючись про людину.

На сім'ю також вплине операція. Дуже важливо інтегрувати партнера та його родину до допомоги, щоб не поставити їх у ситуацію, коли вони страждають.

Харчова поведінка, очевидно, значно зміниться за допомогою хірургічного втручання. Кожен тип хірургічного втручання має свої модифікації, а також кожен пацієнт відрізняється. Тому дуже важливо дотримуватися такої харчової поведінки, щоб якомога краще адаптувати її до операції. Хірургічне втручання має певний вплив на відчуття їжі, але жодним чином не змінює заздрість, притулок, примус, які також становлять важливу частину харчової поведінки, більш пов'язаної з нашим мозком, ніж із шлунково-кишковим трактом.

Морфологічні наслідки часті під час операції з ожирінням.

Часта швидка втрата ваги протягом перших місяців часто є причиною "естетичної шкоди". Насправді шкіра розтягнута, і, незважаючи на певну еластичність, може з’явитися неприваблива надлишок шкіри, особливо на животі (черевний фартух), руках (крила летючої миші), підборідді, внутрішній частині стегон. Реконструктивна хірургія може допомогти. У всіх випадках цю реконструктивну операцію можна проводити лише при стабілізації ваги.

Шкірні покриви (волосся і нігті) ослаблюються в період схуднення. Можливий дефіцит мікроелементів, вітамінів і особливо білків відповідає за тимчасову втрату волосся та ламкості нігтів. Незважаючи на вітамінну профілактику, часто спостерігається випадання волосся, головним чином вторинне через дефіцит амінокислот (складових прореїнів).

Нарешті, розподіл жиру буде значно змінений. Втрата жирової тканини не відбуватиметься однаково по всьому тілу. Черевний жир буде найбільш чутливим до схуднення, набагато більше, ніж гіноїдний жир, розташований у стегнах. Нерідкі випадки, коли людина з однорідним розподілом жиру перед процедурою отримує гіноїдний морфологічний профіль після схуднення.

Довготривале спостереження (протягом усього життя) має важливе значення для того, щоб оптимізувати втрату ваги, контролювати будь-які недоліки та ускладнення, працювати над харчовою поведінкою. Теоретично це подальше спостереження є важливою умовою отримання користі від баріатричної хірургії. Насправді дуже складно судити про відповідність пацієнта перед процедурою. Суспільства HAS та навчені рекомендують принаймні одне відвідування: 3 місяці, 6 місяців, 9 місяців, 12 місяців, 18 місяців, 2 роки, а потім щороку. На жаль, це спостереження насправді є проблематичним, оскільки ми зазначаємо, що, незважаючи на ці рекомендації, більше половини пацієнтів припинили це спостереження протягом 2 років після операції. Дивно, але саме тоді починається набір ваги ...

Тривале спостереження повинно бути мультидисциплінарним: хірург, лікар-дієтолог +/- дієтолог +/- психолог. Кожен практикуючий має свою специфіку: не просіть лікаря-дієтолога прооперувати вас, тому не просіть хірурга працювати над харчовою поведінкою (кожен його спеціальність тощо). Існує також проблема консультацій з дієтологом та/або психологами, які не охоплені.

Одне очевидно і не можна аргументувати з наукової точки зору: відсутність подальших заходів у галузі харчування = підвищений ризик збільшення ваги та ускладнень !