Не поспішайте робити артроскопію
Симптоматичний артроз - одна з найпоширеніших причин артроскопії коліна. Нові рекомендації американських ортопедів чітко висловлюються проти цього. І не тільки проти цієї терапії.
З
Фізіотерапія артрозу колінного суглоба отримала настійну рекомендацію в нових рекомендаціях американських хірургів-ортопедів.
БЕРЛІН. Американська академія ортопедичних хірургів (AAOS) оновила свої обгрунтовані фактичні рекомендації щодо артрозу колінного суглоба в 2013 році.
Для багатьох хірургів-ортопедів це непросто прочитати, сказав професор Йозеф Захер з Центру ортопедії та травматологічної хірургії клініки Геліос у Берліні-Бух.
Найсильнішу рекомендацію проти артроскопії з промиванням або очищенням, мабуть, найважче проковтнути. "Американці це дуже чітко розуміють", - сказав Захер в "Посібнику з практики 2014" у Берліні: "Сам по собі симптоматичний остеоартроз не є показанням для артроскопії".
Пошкодження меніска: дослідження негативні
Артроскопічна терапія з частковою менісектомією принаймні не рекомендується пацієнтам з остеоартритом, у яких при МРТ виявлено пошкодження меніска. Два великі дослідження 2013 року підтверджують небажання.
У рандомізованому дослідженні з Бостона, в якому взяли участь 351 пацієнт із симптоматичним артрозом та пошкодженням меніска, не було виявлено різниці між фізіотерапією з операцією та без неї через 6 та 12 місяців. Первинною кінцевою точкою було функціональне порушення за шкалою WOMAC (N Engl J Med 2013; 368: 1675-84).
Друге дослідження порівнювало артроскопічну процедуру у 146 фінських пацієнтів із фіктивною процедурою. Основною кінцевою точкою був біль у коліні та стандартизований бал для оцінки меніска (WOMET). Результат, як у Бостоні: Без переваг для операції (N Engl J Med 2013; 369: 2515-24).
Захер зазначив, що кілька років тому у Швеції було проведено дослідження на 96 пацієнтах, також контрольованих за допомогою фіктивних операцій. Зараз це дослідження представило 5-річні дані (Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 358-64).
"Навіть через п'ять років різниці між оперованими та неоперованими пацієнтами не було", - сказав Захер.
З огляду на всі ці дані, виявляється небажання проводити артроскопію при артрозі коліна, зазначив Захер. Перш за все, експерт не вважає необхідним поспішати: "Якщо симптоми не покращуються при консервативній терапії, операцію все одно можна провести".
Бостонське дослідження показало, що це також поширена практика в США: 30 відсотків пацієнтів чисто консервативної руки перейшли на оперативну руку протягом 6 місяців.
Що залишається, якщо все не працює?
На жаль, навіть погляд на "консервативні" глави нових керівних принципів AAOS насправді не є повчальним. Голковколювання? Настійна рекомендація проти цього. Мануальна терапія? Докази незрозумілі. Устілки? Досить неефективний. Глюкозамін та хондроїтин сульфат?
Настійна рекомендація проти цього. Внутрішньосуглобові кортикостероїди? Докази незрозумілі. Гіалуронова кислота? Настійна рекомендація проти цього. Фактори росту та збагачена тромбоцитами плазма? Занадто мало даних.
Залишились нестероїдні протизапальні препарати, які сертифікуються як відмінні, і трамадол, який також добре працює. Фізіотерапія та заняття спортом для пацієнтів, спрямовані на зміцнення м’язів, також отримують настійні позитивні рекомендації. Помірна втрата ваги також не шкодить, згідно з AAOS. "Наголос робиться на помірному," - говорить Захер.
Що стосується опіоїдів, крім трамадолу, хірург-ортопед виступав за диференційоване показання. Якщо про НПЗЗ абсолютно не може бути й мови, вони є ефективним варіантом. Однак з цим не слід обробляти занадто вільно.
З одного боку, навряд чи проводились якісні дослідження опіоїдів, особливо щодо артрозу. Однак є вказівки на те, що ризик падіння у хворих на остеоартрит підвищується під час опіоїдної терапії (J Am Geriatr Soc 2013; 61: 335).