Не слід ігнорувати ретроперитонеальний фіброз, рідкісну причину постниркової ниркової недостатності - Огляд

резюме

Ми повідомляємо про спостереження за 50-річним чоловіком, який потрапив до відділення невідкладної допомоги при двосторонніх болях у попереку з гіперкаліємічним метаболічним ацидозом та гострою нирковою недостатністю постниркового походження, спричиненою двостороннім гідронефрозом. Рентгенологічна та гістологічна обробка підтверджує ідіопатичний ретроперитонеальний фіброз, який сприятливо реагував на тимчасовий гемодіаліз, введення подвійних зондів J у сечоводи та тривалу терапію кортикостероїдами. Ретроперитонеальний фіброз (РПЗ) - це рідкісне запальне захворювання, яке характеризується розвитком фіброзної маси навколо заочеревинних структур. Його діагностичні методи розвинулись, однак лікування не було предметом жодного рандомізованого контрольованого дослідження. У цій статті пропонується оновити знання з цього питання.

Вступ

У 1905 році французький уролог Альбарран описав перший випадок ретроперитонеального фіброзу (FRP). У 1948 р. Хвороба стала відомою клінічною організацією з публікацією Ormond 1, давши назву хворобі Ormond; його ще називають хронічним периаортитом. Частота захворювання - від 0,4 до 1/200 000 осіб; расового переважання немає, а співвідношення чоловіків/жінок становить 3/1. Це може статися в будь-якому віці, між 7-85 роками, з переважанням між 40-60 роками. У літературі були описані педіатричні форми2, і про один випадок повідомлялося у мертвонародженого плода. 2

Клінічна картина варіюється залежно від еволюційної стадії захворювання 3 (таблиці 1 та 2). У кількох пацієнтів спостерігаються неспецифічні ознаки та симптоми, які тривають місяцями, середній час від початку до діагнозу FRP становить 12 місяців. 3 На запущеній стадії проявами є фібросклероз заочеревинної, черевно-тазової та грудної структур.

Клінічна картина ретроперитонеального фіброзу

ретроперитонеальний

Симптоми відповідно до їх частоти

Можуть виникати й інші рідкісні прояви: запор, дуоденоколікова обструкція, здавлення великих судин 4 (тромбофлебіт та артеріальна недостатність), жовтяниця при інфільтрації головної жовчної протоки, екзофтальм при ретроорбітальній хворобі, 5 неврологічних проявів, вторинних до епідурального розширення хребта; Рідко грудна аорта та її основні гілки можуть брати участь в ідіопатичному FRP, це захворювання може бути пов'язане з аутоімунним панкреатитом. 2,3,6

Біологічно часто в 70% випадків спостерігається запальний синдром (підвищення СРБ та ШОЕ, гіперлейкоцитоз), нормохромна нормоцитарна анемія або тромбоцитоз. 7 Ми також можемо виявити поліклональну гіпергаммаглобулінемію, помилкові позитивні результати для аутоантитіл (FAN, FR, ANCA), розширену ниркову недостатність, 3,6,8-11 порушені тести на печінку, хибнопозитивні результати щодо онкомаркерів; сеча часто в нормі.

Цінну допомогу у встановленні колись класичного діагнозу надає внутрішньовенна урографія (ВМС), яка в 20-70% випадків виявляє 3,8 уретерогідронефрозу. Для постановки діагнозу може бути використана ретроградна уретеропієлографія при важкій нирковій недостатності. 2.11-15

УЗД, що використовується як неінвазивна методика, може допомогти визначити заочеревинну масу та продемонструвати ступінь обструкції сечоводів та нирок. У поєднанні з доплерівською візуалізацією він відрізняє доброякісний FRP від ​​злоякісного, гіпоехогенного, нерегулярного та гіперваскуляризованого FRP.

КТ є іспитом для діагностики (рис. 1) FRP. 2,12,16 Пов’язаний з ін’єкцією контрастного препарату, він надає більше інформації, показуючи посилення запальних ділянок, більш багату васкуляризацію та кращу диференціацію анатомічних взаємозв’язків. Його користь залежить від гістологічного типу та стадії FRP. 3

Інші тести можуть допомогти в діагностиці, такі як магнітно-резонансна томографія (МРТ), сцинтиграфія нирок та ПЕТ-КТ. 2.16

КТ-керована біопсія або лапароскопічна хірургія підтверджують гістологічне існування FRP. Біопсія робиться лише у 50% пацієнтів з ФРП. У разі діагностичних сумнівів або онкологічних підозр необхідна біопсія, але гістологічний опис взятого фрагмента не завжди відображає всі існуючі ураження та не передбачає відповіді на лікування. 3 За необхідності слід віддати перевагу лапароскопії. 2

Етіології

FRP є ідіопатичним у двох третинах випадків. 2.19 Koep та ін., 20 підтвердили це на вибірці з 493 пацієнтів (табл. 3). Вторинні форми становлять лише 30%. У таблиці 4 наведено огляд множинної етіології та часто супутніх системних захворювань 2,3,5,9,11,18, на які слід завжди звертати увагу. Таблиця 5, зі свого боку, узагальнює диференціальні діагнози.

Етіології заочеревинного фіброзу у групі з 491 пацієнта

Клінічні ситуації та фармакологічні причини, пов'язані з вторинною формою заочеревинного фіброзу

Диференціальні діагнози ретроперитонеального фіброзу

Етіопатогенез

Патогенез ідіопатичної хвороби незрозумілий; в даний час вдосконалено дві основні теорії 17,21:

1. Перебільшена місцева запальна реакція на атеросклероз аорти, стимульована окисленим холестерином ЛПНЩ. Цей механізм виявляється у пацієнтів з периаортитом, де Т і В-лімфоцити спостерігаються в середовищах та адвентиції, підвищений рівень інтерлейкінів у відділах стінки аорти та циркулюючі антитіла проти окисленого ЛПНЩ. 21

2. Прояв системного аутоімунного захворювання. Ця гіпотеза підтверджується частою присутністю аутоантитіл.

Інші потенційні патогенетичні процеси були описані у деяких пацієнтів з PRF з васкулітом великих судин, такі як наявність антитіл до фібробластів та IgG4, що продукуються плазматичними клітинами. 21

Ймовірно, існує генетичний компонент, пов’язаний з алелем HLA-DRB1 * 03, який пов’язаний із діабетом I типу, системною червоною вовчаком та міастенією. 21

Лікування

Керівними принципами лікування є полегшення симптомів, збереження функції нирок шляхом усунення обструкції, спричиненої фіброзом, запобігання інвазії інших органів шляхом зупинки прогресування фіброзного процесу, запобігання рецидивів та виключення злоякісної пухлини. Аналіз літератури за останні двадцять років показує, що лікування PRF все ще є емпіричним.

Немає публікацій достатнього рівня доказів для визначення оптимальної хірургічної стратегії або фармакологічного лікування кортикостероїдами, запроваджених Россом і Тінклером з 1958 року. Вони ефективні на ранній «запальній» стадії захворювання, а не на пізній «склеротичній» стадії. FRP повторюється, коли вони зупиняються. Застосовували й інші препарати, такі як імунодепресанти, тамоксифен 22 і нещодавно колхіцин. 23

Хірургічне втручання полягає у створенні екстреної диверсії сечі (черезшкірна нефростомія, зонди сечоводу, подвійні зонди J) або виконанні уретеролізу 22, що супроводжується різними процедурами віддалення сечоводів від фіброзного відростка, з ризиком рецидиву або стенозу сечоводу від 12 до 50%. 6.7

Незлоякісний PRF, який лікується кортикостероїдами, пов'язаними з хірургічним втручанням, знижує ризик рестенозу сечоводу з 48% до 10%. 2,24 Однак реакція на таке лікування залишається невизначеною. Для контролю PRF можуть знадобитися дуже високі дози кортикостероїдів з величезним ризиком побічних ефектів.

Враховуючи побічні ефекти високих доз кортикостероїдів, Clarke та співавт. 2 використовують тамоксифен (нестероїдний антиестроген), який збільшує синтез та секрецію TGF-β (трансформуючий фактор росту, інгібітор фактора росту in vitro, секретується фібробластом плода людини). У FRP фібробласти та імунні клітини запальної маси можуть збільшувати секрецію TGF-β, що може зменшувати розмір фіброзного нальоту. 2,19 Можливі й інші підходи, такі як інгібування протеїнкінази С, зменшення епідермального фактора росту, інгібування кальмодуліну або блокада гістаміноподібних рецепторів, що стимулюють ріст. 2,16,21 Повідомляється про хороші результати при застосуванні тамоксифену за різними протоколами. 19

Побічні ефекти тамоксифену менше і полягають у підвищеному ризику тромбоемболії та карцинології (рак яєчників).

Іншою альтернативою для лікування FRP є комбінована терапія преднізолоном та мікофенолатом мофетилем 21,24 (MMF): проспективне спостережне дослідження семи пацієнтів із FRP, доведене біопсією, показало, що у шести з семи пацієнтів ретроперитонеальна регресія була 32% на КТ-скануванні, що десять з одинадцяти заблокованих сечоводів не мали обструкції після абляції стента сечоводу, середній час абляції становив десять місяців. Таким чином, це лікування, що поєднує стероїди та мофетил мікофенолат, є альтернативою для розгляду з огляду на ці результати.

Цей огляд теми дозволяє запропонувати - як терапевтичну позицію - схему прийняття рішень на рисунку 2.