Не все золото, що блищить

Ми пропонуємо високоякісний журналістський контент у нашій онлайн-пропозиції. Хороша журналістика коштує грошей, і така пропозиція, як наша, повинна фінансуватися, щоб тривати. Щоб ви могли читати вміст на DAZ.online, не платячи за це безпосередньо, ми заробляємо свої гроші за допомогою рекламних партнерів та відстеження.

Засоби відстеження: за допомогою інформації, що зберігається на вашому пристрої, наприклад файлів cookie або ідентифікаторів пристроїв або подібного, реклама та вміст можуть бути адаптовані на основі вашого профілю використання. На основі цієї інформації можна отримати знання про цільову групу та використати їх для розробки продукту.

Детально про трекери, що використовуються в нашій пропозиції, можна знайти в нашій декларації про захист даних. Нашим веб-сайтом можна користуватися лише за згодою на використання файлів cookie.

Шановний користувач,
ми розуміємо, що конфіденційність є вашим пріоритетом. Будь ласка, зрозумійте нас теж, ми повинні заробляти гроші своєю роботою, щоб мати змогу підтримувати свою пропозицію.
Ми максимально чутливі при обробці даних наших клієнтів.

Заходи включають повне сучасне шифрування за допомогою HTTPS, використання найновішого програмного та апаратного забезпечення та ретельний підбір наших рекламних партнерів.

Тому нашу пропозицію наразі не можна переглянути без згоди на описані вище заходи щодо реклами та відстеження. Ми все ще працюємо над альтернативним рішенням для підписки на наш цифровий вміст. На цьому етапі ми хотіли б зазначити, що друковані підписки не є також цифровими підписками.

ліки

Камені в жовчному міхурі часто "мовчать", але можуть також стати "гучними"

Ризик розвитку каменів у жовчному міхурі значно зростає з 40 років. Жінки в 2-3 рази частіше страждають від цього, ніж чоловіки. Вважається, що більше ніж у 20 із 100 жінок і приблизно у 10 із 100 чоловіків є камені в жовчному міхурі або жовчних протоках. У середині 1980-х років у Німеччині щороку проводилося близько 80 000 холецистектомій, тобто хірургічне видалення жовчного міхура. У 2003 році було вже 170 000 втручань, зараз ця кількість перевищує 190 000.

Після рефлюксної хвороби холецистолітіаз, жовчнокам’яна хвороба, ймовірно, є гастроентерологічним захворюванням, яке спричиняє найвищі витрати на лікування в цій країні.

Камені холестерину найпоширеніші

Камені в жовчному міхурі - це кристалічні структури жовчовивідної (жовчної) системи, що складаються з нормальних або атипових компонентів жовчі. Близько 80% з них - це холестеринові камені або змішані камені з високим вмістом холестерину. Решта - це коричневі або чорні пігментні камені.

Печінка людини виробляє близько 700 мл рідкої жовчі на добу, яка зберігається та згущується міжтравною травою в жовчному міхурі. Основним компонентом, який складає близько 80%, є вода, в якій розчинені різні речовини, такі як продукт розпаду гемоглобіну білірубін, зокрема холестерин, фосфоліпіди та жовчні кислоти. У кишечнику вони утворюють міцели з жирними кислотами та моноацилгліцеридами, які утворюються внаслідок ферментативного розщеплення жиру, що потрапляє з їжею, і таким чином забезпечують їх перетравлення.

Фосфоліпіди та жовчні кислоти також утримують нерозчинний у воді ліпідний холестерин у розчині у вигляді міцел у жовчі. Співвідношення змішування цих трьох речовин може коливатися лише у дуже вузьких межах.

Різні камені в жовчному міхурі є результатом складних патофізіологічних каскадів, які представлені тут спрощено:

  • Камені холестерину: Якщо є відносний надлишок холестерину, рівновага розчинності перевищується, і кристали холестерину випадають в осад. Солі кальцію, зокрема, сприяють агрегації, утворюючи конкременти і, нарешті, камені в жовчному міхурі, якщо ви залишаєтесь там довгий час.
  • Чорні пігментні камені: Вони в основному викликані перенасиченням жовчі білірубіном, в результаті чого білірубінат кальцію осідає разом з іншими солями кальцію та білками матриксу.
  • Бурі пігментні камені: Їх розвиток, як правило, базується на бактеріальній інфекції жовчовивідних шляхів, як правило, у зв’язку з непрохідністю. Бактеріальні ферменти викликають осадження солей жовчі, кон'югованого білірубіну та ліпідів.

Своєрідною попередньою стадією в сенсі мікролітіазу є "шлам": це в'язка згущена жовч, перемежована дрібними осадами, що вимірюються 0,5 - 1 мм із кристалів холестерину, білірубінату кальцію, інших солей кальцію, Ліпіди та муцин. Шлам може бути спонтанно оборотним, але він також може рецидивувати або переростати в каменеутворення.

Основний фактор ризику: дієта з високим вмістом жиру

Різні фактори ризику утворення каменів у жовчному міхурі відомі давно, і їх часто узагальнювали в англо-американській програмі як “правило 6-F”: жінка, світла (тут означає “світлошкіра”), жирна, сорок (40), плідна (щодо жінок ), сім'я (див. табл. 1).

Зараз припускають, що до 80% випадків пов’язані із сучасним способом життя. Дієта з високим вмістом жиру, гіперхолестеринемія та цукровий діабет сприяють особливості розвитку холестеринових жовчнокам’яних хвороб. Припущення про існування причинно-наслідкового зв’язку між високим індексом маси тіла та симптоматичними жовчнокам’яними захворюваннями підтверджується результатами нещодавно опублікованого данського дослідження: якщо ІМТ збільшився на 1 бал, ризик жовчнокам’яної хвороби збільшився на 7%.

Приблизно три чверті каменів у жовчному міхурі «мовчать», тобто носії не мають специфічних симптомів. Іноді пацієнти виражають симптоматику непереносимості жиру та кави, нездужання після їжі, гіркої відрижки та метеоризму. Однак ця так звана жовчна диспепсія не виявляє реального причинно-наслідкового зв'язку з жовчнокам'яною хворобою, оскільки, з одного боку, вона так само часто вражає людей без виявлених каменів у жовчному міхурі, а з іншого боку, це може траплятися і після холецистектомії. Отже, це функціональний симптом.

Біліарна коліка при міграції каменів

Типовий біль виникає, коли камені проходять або перешкоджають гирлу жовчного міхура або кістозної протоки (протоки жовчного міхура). Це трапляється приблизно з 25% кам'яних носіїв. Цей постійно інтенсивний, тупий і гнітючий стан болю, який зазвичай називають "жовчною колікою", виникає епізодично "в повному здоров'ї", часто вночі, і не обов'язково залежить від їжі. Біль досягає свого максимуму протягом 15 хвилин до години і триває від півгодини до кількох годин. Зазвичай вони розташовані в правій та середній верхній частині живота, але можуть також випромінюватись у спину та праве плече. Вегетативні супутні симптоми, такі як нудота, блювота та пітливість, не рідкість, і може виникати швидкоплинна жовтяниця (див. Вставку). Часто пацієнти дуже неспокійні і кидаються.

Жовтяниця: жовта = жовч?

Жовтяниця (жовтяниця) описує пожовтіння шкіри, слизових оболонок та склер через білірубіну, продукту розпаду гемоглобіну.

Якщо гомеостаз білірубіну порушений, концентрація білірубіну в сироватці крові спочатку підвищується, потім він витікає через судинний ендотелій і відкладається в тканинах організму. Залежно від локалізації розладу говорять про a

  • Допечінкова жовтяниця: гемолітична жовтяниця внаслідок посиленого розпаду крові та посиленого накопичення гемоглобіну, наприклад, внаслідок інфекції або переливання крові;
  • печінкова або гепатоцелюлярна жовтяниця: пошкодження клітин печінки, наприклад, гепатитом, алкоголем, цитостатиками, правою серцевою недостатністю, карциномою печінки;
  • Постпечінкова жовтяниця, спричинена холестазом (розлад дренажу жовчі), або в печінці, наприклад, через цироз, або позагепатично через камені в загальній жовчній протоці, з карциномою жовчовивідних шляхів, панкреатитом або карциномою головки підшлункової залози.

Попередження: На відміну від жовчнокам’яної хвороби в загальній жовчній протоці, пухлинні зміни в області жовчовивідних шляхів часто безболісні. Тому кожну безболісну жовтяницю слід кваліфікувати як підозрілу на злоякісну пухлину та негайно досліджувати.

В основному запальні ускладнення

Якщо камінь рухається далі в загальну жовчну протоку або до рота в дванадцятипалої кишці, у пацієнта спостерігається стійка, так звана холестатична жовтяниця, оскільки жовчна рідина тепер повертається в печінку через закупорку магістральної жовчної протоки (див. Рис. 1). Подальші ускладнення проявляються як бактеріальне і хворобливе запалення жовчного міхура (холецистит) або жовчовивідних шляхів (холангіт). Найпоширенішими збудниками є Кишкова паличка, Streptococcus faecalis (Ентерококи), клебсієла, Ентеробактер і Clostridium perfringens.

  • жовчнокам’яної хвороби

Холангіт призводить до так званої тріади Шарко: біль у правій верхній частині живота, лихоманка (можливо, озноб) і жовтяниця.

Якщо перебіг важкий, може розвинутися жовчний міхур, повністю заповнений гноєм і часто пальпується, що називається емпіємою жовчного міхура. Ризик проникнення з подальшим перитонітом високий. Хронічний рецидивуючий холецистит може з часом призвести до зменшення жовчного міхура або «порцелянового жовчного міхура». Останній виявляє фіброз і кальцифікацію стінки жовчного міхура і пов’язаний із значно підвищеним ризиком розвитку карциноми жовчного міхура. Однак загалом це трапляється рідко і зазвичай трапляється після 70 років.

Камені в жовчному міхурі також сховані на потенційний ризик поза жовчовивідних шляхів. Як показало німецьке довгострокове спостережне дослідження, в якому взяли участь 46 468 жінок та чоловіків, люди з жовчнокам’яною хворобою мають на 24% підвищений ризик серцево-судинних захворювань. На відміну від попередніх досліджень, хірургічне видалення жовчного міхура не зменшило цей серцево-судинний ризик.

Золотий стандарт сонографії

Лише близько 10% холестеринових каменів і близько 50% (значно рідше) пігментних каменів мають досить високий вміст кальцію, щоб бути видимим на рентгені порожнього живота. Таким чином, золотим стандартом - також для виявлення ускладнень - тепер стало трансабдомінальне ультразвукове дослідження у змінних площинах різання та принаймні два варіанти позиціонування. Функціональна сонографія уточнює, чи вільний кістозний проток, а чи скорочується жовчний міхур: якщо жовчний міхур скорочується після стимулюючого прийому їжі, кістозна протока зазвичай не блокується.

Камені в жовчному міхурі самі по собі спочатку не викликають ніяких змін у лабораторних показниках. Якщо такі параметри холестазу, як γ-GT, лужна фосфатаза та прямий білірубін, постійно підвищені, це свідчить про закупорку загальної жовчної протоки. При ізольованому збільшенні С-реактивного білка та лейкоцитозі підозрюється холецистит. Підвищення рівня амілази або ліпази в сироватці крові слід інтерпретувати як ознаку жовчного панкреатиту.

Ендоскопічна альтернатива

Оскільки камені в загальній жовчній протоці часто важко візуалізувати сонографічно, якщо існує висока ступінь підозри, також вказується ERC або ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіографія або холангіопанкреатографія). Контрастне середовище вводять ретроградно (проти нормального напрямку потоку жовчі) в жовчовивідні шляхи через введений перорально ендоскоп. Під час рентгенологічної флюороскопії стенози або закупорки стають видимими, що може бути спричинено камінням, а також пухлинними масами ззовні. Перевага цього діагностичного методу полягає в тому, що його також можна використовувати терапевтично одночасно, оскільки він забезпечує вилучення або фрагментацію каменів.

Подумайте також про генетичні причини

Загалом спадковий компонент у формуванні каменів у жовчному міхурі становить близько 25%. У разі симптоматичних каменів у віці до 40 років або біль у жовчі після холецистектомії, слід також враховувати ці причини:

  • Варіант гена ABCG8 прискорює транспорт холестерину з печінки в жовчовивідні шляхи, тим самим подвоюючи ризик розвитку каменів.
  • Якщо дефіцит гена ABCB4, концентрація фосфоліпідів знижується по відношенню до концентрації жовчної кислоти та холестерину.

Терапія залежить від того, чи є у пацієнта жовчнокам’яна хвороблива симптоматика чи ні:

  • Переважна більшість носіїв каменю, зафіксовані в дослідженнях поширеності сонографії, є безсимптомними; ймовірність появи симптомів становить два-чотири відсотки на рік протягом перших п’яти років після постановки діагнозу. Тому безсимптомний холецистолітіаз, як правило, не є показанням для лікування. Виняток становлять пацієнти з порцеляновим жовчним міхуром, поліпами жовчного міхура і, можливо, випадки з жовчнокам’яною хворобою діаметром понад 3 см.
  • Інакше ситуація спостерігається із симптоматичними жовчнокам’яними захворюваннями: після першої жовчної коліки існує 50% ризик подальших подій протягом року, а ризик ускладнень, таких як гострий холецистит, становить від одного до трьох відсотків на рік. Однак через п'ять років без симптомів ризик може бути зведений до ризику безсимптомного власника каменю. Тим не менше, пацієнти з симптоматичними каменями в жовчному міхурі, особливо з рецидивуючими коліками, зазвичай оперуються. Методом вибору сьогодні є лапароскопічна холецистектомія.

Нітрогліцерин також може допомогти

Симптоматичну легку жовчну коліку можна лікувати за допомогою спазмолітиків, таких як N-бутилскополамін (у вигляді супозиторіїв), у разі необхідності у поєднанні з периферично ефективними анальгетиками, такими як диклофенак, індометацин, метамізол або парацетамол. Дослідження показали, що НПЗЗ також можуть зменшити ймовірність розвитку гострого холециститу під час жовчних кольок. На додаток до згаданих речовин, жовчну коліку також можна успішно полегшити за допомогою трицетрату гліцерину (нітрогліцерину) у вигляді капсули від укусу. У важких випадках N-бутилскополамін вводять внутрішньовенно і його можна поєднувати з опіатами, такими як петидин або бупренорфін. Пацієнт повинен утримуватися від їжі принаймні 24 години, а потім уникати жирної, смаженої або «дратівливої» їжі.

Рання операція краще, ніж інтервальна

У 90% пацієнтів з гострим запаленням жовчного міхура причиною є тимчасова або постійна оклюзія кістозної протоки, а у до 30% існує ризик ускладнень, таких як емпієма або перфорація. Отже, згідно останнього керівного принципу S3, існує хірургічне вказівка ​​на «раннє селективне» лапароскопічне видалення жовчного міхура. Однак не тільки час операції вищий, але й операційний ризик, включаючи коефіцієнт переходу на звичайну "операцію на животі".

Тому багато гастроентерологів спочатку віддають перевагу консервативній антибіотикотерапії, як правило, фторхінолонами (наприклад, ципрофлоксацином). Мета - оперувати пацієнта «з інтервалом» після того, як симптоми та ознаки інфекції вщухнуть. Однак результати поточного німецького дослідження ACDC, в якому взяли участь близько 620 пацієнтів, свідчать про те, що рання операція протягом 24 годин перевершує антибіоз принаймні на 48 годин, а пізніша операція: рівень захворюваності на ранню операцію був значно нижчим (11,8%) проти 34,4%).

Розчинення лікарського каменю важко

Нехірургічні методи видалення каменів сьогодні навряд чи мають якесь значення, особливо екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі для руйнування каменів у жовчному міхурі.

В окремих випадках, наприклад, у пацієнтів з високим ризиком хірургічного втручання, може бути проведений пероральний літоліз на основі ліків з урсодезоксихолевою кислотою (UDCA). Урсодезоксихолева кислота - третинна жовчна кислота; якщо їх концентрація в жовчі зростає, холестерин стає більш розчинним, а холестеринові камені поступово розчиняються. Передумовами терапії є функціонуючий жовчний міхур, який стискається після стимулюючого прийому їжі, та ознаки не кальцинованих каменів, які в ідеалі повинні бути менше 5 мм. Терапія, як правило, затяжна, швидкість лізису через півроку 60% просто прийнятна. В принципі, пацієнта слід поінформувати про відносно високу частоту рецидивів від 30 до 50%.

Урсодезоксихолеву кислоту можна використовувати профілактично для запобігання утворенню жовчнокам’яної хвороби під час примусового зниження ваги (натще).

[1] Керівництво Німецького товариства із захворювань органів травлення та метаболізму та Німецького товариства для вісцеральної хірургії. Діагностика та терапія жовчнокам’яної хвороби. Реєстр вказівок AWMF № 021/008, 2007 (наразі переглядається)

[2] Frey M, Griblez D. Холецистолітіаз. Switzerland Med Forum 2001; 32/33: 805-809

[3] Розлади жовчного міхура та проток. У: Herold G та ін. Внутрішня медицина, 2014

[4] Lankisch PG, Mahlke R, Lübbers H. Гострий живіт з внутрішньої точки зору. Dtsch Ärztebl 2006; 33 (103): A2179-A2188

[5] Stender S, Nordestgaard, BG, Tybjaerg-Hansen A. Підвищений індекс маси тіла як причинний фактор ризику симптоматичної жовчнокам’яної хвороби: Менделівське рандомізаційне дослідження. Гепатологія 2013; 6 (58): 2133-2141

[6] Weikert C, Wirth J, di Giuseppe R, et al. Наявність жовчнокам’яної хвороби та ризик серцево-судинних захворювань. Eur J Попередня кардіол; Epub 31.10.2013

[7] Gutt, CN, Encke J, Koeninger J, et al. Гострий холецистит: рання проти відстроченої холецистектомії, багатоцентрове рандомізоване дослідження (дослідження ACDC, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258 (3): 385-393