Недоїдання в; рак ентерального харчування дитини

ентерального харчування

Показання та шляхи прийому

Показання
  1. Всупереч поширеній думці, ентеральне харчування можливе у дітей, які отримують хіміотерапію (навіть у разі трансплантації кісткового мозку), і воно відповідає тим самим принципам, що і для будь-яких інших показань. Його вводять під прикриттям лікарського рецепта та після інформування дитини та батьків. Важливо, щоб батьки та діти розуміли цінність цього харчування, а також обмеження та очікувані переваги.
  2. Його показаннями є:
    • стани недоїдання, що не покращуються за допомогою посиленого перорального харчування, найчастіше через сильну анорексію, коли травний тракт функціонує
    • для профілактики, коли існує кілька факторів ризику недоїдання, зокрема тип захворювання, тип хіміотерапії
Носові труби
  1. Вони підходять для короткочасного ентерального харчування (
Толерантність до носового катетера

Для поліпшення терпимості та відповідності необхідно дотримуватися кількох правил:

  1. якнайшвидше поясніть батькам та дитині догляд за харчуванням після постановки діагнозу
  2. передбачити введення назогастрального зонда, щоб уникнути періодів аплазії (протипоказання до введення у разі тромбоцитопенії) та періодів, коли у дитини є мукозит або важке ураження слизової оболонки кишечника. З іншого боку, можна продовжувати ентеральне харчування під час цих фаз, коли пробка вже на місці, з деякими коригуваннями залежно від толерантності, пояснених батькам заздалегідь (зменшення витрати з самого початку, або навіть тимчасова зупинка тощо).

Гастростомії
  1. Гастростомічне годування показано, якщо передбачувана тривалість ентерального годування перевищує 2 місяці або навіть відразу після діагностичного підтвердження, коли, як відомо, тип пухлини та/або лікування швидко спричиняє важке недоїдання, наприклад, пухлини основи черепа, що супроводжуються порушеннями ковтання або пухлини кісток (саркоми Юінга, остеосаркоми).
  2. У дітей гастростомічні трубки піддають загальному наркозу або ендоскопічно, що швидше і спричиняє менше ускладнень, або хірургічно. Їх можна замінити принаймні через 2 місяці кнопкою гастростоми.
Гастростомія: легше вдома
  1. Їм легше керувати, ніж зондами, вони підходять для домашнього ентерального харчування, а батьки та дитина можуть навчитися керувати ентеральним харчуванням після короткого стаціонарного навчання.
  2. Також необхідно передбачити введення гастростомічної трубки, уникати періодів безпосередньо перед або під час аплазії, або у випадку неконтрольованої інфекції.

Поживні речовини

Природа
  1. Продукти ентерального харчування - це дієтичні продукти харчування спеціальних медичних цілей, а не наркотики. Вони упаковуються у стерильні пакети або пляшки, готові до використання, і повинні використовуватися в закритій системі.
  2. Вони містять білки, вуглеводи та ліпіди та обов’язково поповнюються мікроелементами та вітамінами.
  3. Вибір суміші залежить від харчового та/або травного стану та віку дитини.
Полімерні суміші
  1. Вони являють собою суміші на основі цілих білків, полісахаридів та тригліцеридів з клітковиною або без неї. Їх застосовують, коли травний тракт функціонує.
  2. Для немовлят віком від 0 до 1 року (або до 8 кг) доступний лише один готовий до використання ізокалорійний продукт. За необхідності може бути призначене молоко, яке відповідає віку, яке зазвичай відновлюється і при необхідності збагачується (наприклад, додаванням мальтози декстрину або олії). Збагачення складне, оскільки в'язкість суміші повинна відповідати проходженню через трубопроводи, щупи та кнопки, а осмолярність суміші не повинна перевищувати 350 мосм/л.
  3. Тому слід віддавати перевагу промисловим, стерильним та готовим до використання полімерним сумішам у будь-якому віці, які не потребують обмежень щодо охолодження та гомогенізації та можуть зберігатися при кімнатній температурі.
  4. З однорічного віку в педіатрії існують стандартні ізокалорійні (1 ккал/мл) або висококалорійні (1,5 ккал/мл) суміші, з клітковиною або без неї. Всі вони не містять лактози і в основному розфасовані у гнучкі пакети об’ємом 500 мл.
Напівелементні суміші
  1. Це поєднання білкового гідролізату, тригліцеридів з довгим та середнім ланцюгом та олігосахаридів без лактози. В основному їх застосовують у разі порушення всмоктування. В даний час існує лише один ізокалорійний напівелементарний педіатричний препарат, який доступний у стерильних пакетах і готовий до використання для осіб старше 1 року.
  2. У дітей віком до 1 року доступні багато напівелементарних порошкоподібних продуктів, які відрізняються ступенем гідролізу білка, вмістом тригліцеридів з довгим або середнім ланцюгом або вмістом натрію. Для того, щоб отримати ізокалорійну суміш (1 Ккал/мл), ці порошки можна відновити зазвичай у кількості 13% або концентрувати до 20% залежно від продуктів, але не перевищуючи осмолярності 350 мосм/л.
Елементарні суміші
  1. Це суміш моно- та олігосахаридів, амінокислот та тригліцеридів із середнім ланцюгом із необхідними мінеральними та вітамінними внесками. Ці суміші мають дуже мало показань у дітей (важка харчова алергія).

Пуск і моніторинг

Умови адміністрації

Спосіб ентерального харчування, що переривається або продовжується протягом 24 годин, залежить від віку, патології та стану дитини. Велику частину ентерального харчування проводять безперервно:

  1. циклічний нічний режим протягом 10-14 годин із підтримкою вільного прийому всередину протягом дня, щоб стимулювати пероральний прийом
  2. у вигляді болюсу, розділеного протягом дня, за відсутності їжі (порушення ковтання тощо) або відразу після їжі, навіть якщо не важливо підтримувати здоров’я порожнини рота (тимчасові стосунки, їжа/ситість)
  3. постійний потік протягом 24 годин використовується рідко, головним чином при госпіталізації для поліпшення толерантності (наприклад, під час трансплантації кісткового мозку)

Початковий запуск

Починаючи ентеральне харчування, важливо адаптувати споживання з часом і дотримуватися двох фаз:

  1. початкова фаза (від 3 до 5 днів), що завжди характеризується поступовим збільшенням споживання в залежності від клінічної переносимості. Ентеральне харчування збільшується протягом кількох днів в обсязі та концентрації, щоб у стабільній фазі досягти необхідних обсягів споживання. Отже, його введення починається із швидкості потоку 10-20 мл/год з поступовим збільшенням протягом 3-5 днів з кроком 10-20 мл/год до бажаного об'єму. Немовлятам рекомендується не перевищувати на початку показники близько 50 мл/год.
  2. фаза рівноваги, протягом якої оцінюється толерантність за відсутністю травних ознак (нудота, блювота, кашель, неспокій, здуття живота, метеоризм живота) та за характеристиками стільця (кількість, об'єм, зовнішній вигляд, іноді рН та пошук рівня цукру, що знижується, наявність крові).

Конкретні пацієнти

У разі тяжкого недоїдання пацієнта введення штучного харчування повинно супроводжуватися ретельним контролем клінічної та біологічної переносимості:

  1. щоденне зважування, моніторинг толерантності до травлення, поступове збільшення об'ємів, переданих відповідно до спостережуваної толерантності
  2. моніторинг рівня глюкози в крові, калію в сироватці крові, фосфоремії, магнезіємії до стабілізації (ризик синдрому переживлення).

При введенні ентерального харчування новонародженим та немовлятам важливо пам’ятати про підтримку функції смоктання/ковтання (коли це дозволяє травна ситуація) шляхом регулярного перорального прийому невеликих кількостей «їжі».

Моніторинг
  1. Толерантність до ентерального харчування контролюється щодня протягом початкової фази: толерантність до травлення та легень, виявлення та профілактика ускладнень. На цьому етапі мета - не швидко набрати вагу. Також контролюватиметься перший шлях (назогастральний зонд або гастростомія) (положення зонду, стан шкіри тощо).
  2. Довгострокова ефективність ентерального харчування оцінюватиметься за зростанням у зрості та вазі. У фазі рівноваги вагу зазвичай контролюють двічі на тиждень. Поки підтримується харчова підтримка, також необхідно регулярно вимірювати зріст дитини, щоб відстежувати еволюцію кривої зріст-вага та розраховувати загальний прийом калорій з урахуванням спонтанного прийому.

Організація повернення додому

Рецепт
  1. Ентеральне харчування вдома - це юридична служба, яка регулюється указом від 20 вересня 2000 року.
  2. Він встановлюється за початковим рецептом лікаря закладу охорони здоров’я, який спеціалізується на догляді за харчуванням.
  3. Цей початковий рецепт охоплює період 3 місяці, а потім поновлюється щороку. Рецепт поновлюється після оцінки стану пацієнта лікарем або відділенням, яке видало початковий рецепт. У дітей він завжди включає регулятор потоку.
  4. Лікар, що призначає препарат, відповідає за визначення якості рецепту, за навчання пацієнтів та координацію діяльності різних зацікавлених сторін. Він може запропонувати постачальників, про що він повідомляє лікуючого лікаря.
Постачальник послуг

В рамках ентерального харчування постачальник послуг:

  1. забезпечує доставку харчових продуктів, витратних матеріалів, регулятора витрати (за рецептом) додому, інформаційний буклет
  2. забезпечує збір побутових відходів
  3. надає технічну допомогу 24 години на добу, 7 днів на тиждень
  4. забезпечує відвідування установи, перевіряє та закінчує навчання робітників, бере участь у моніторингу та передачі інформації лікарю, що виписав лікар. Моніторингові візити приймаються за погодженням із лікарями, що призначають лікарські засоби (рекомендовані технічні умови).

Ускладнення

Профілактика та лікування ускладнень

  1. Ентеральне харчування виявляє певну кількість ятрогенних ускладнень механічного, інфекційного або метаболічного типу. Тому спостереження за дитиною та попередження цих ускладнень є щоденним.

Блювота

Це ускладнення представляє серйозний ризик аспіраційної пневмонії. Це може корелювати з уповільненням спорожнення шлунка через занадто високу осмолярність рідини для ентерального харчування або введення із занадто високою швидкістю або болюсно занадто швидко.

У всіх випадках буде потрібно:

  1. перевірити правильне розташування щупа
  2. зменшити швидкість проїзду, якщо толерантність погана,
  3. завжди використовуйте насос регулятора витрати і, якщо потрібно, вводьте ентеральне харчування в напівсидячому положенні.

Діарея

Причини можуть бути:

  1. технічні помилки: болюсне введення в дванадцятипалу кишку (осмотична діарея), раптове та неконтрольоване збільшення норми годування
  2. інфекційне походження: внесок патогенних мікробів шляхом первинного забруднення раціону (виняткове) або через розповсюдження в системі
  3. використання продукту, осмолярність якого занадто висока

Тому переважно використовувати стерильні готові до вживання комерційні препарати, дотримуючись правил простої асептики.

Перешкода
  1. Це проявляється труднощами при введенні ентерального харчування, що спричиняє неможливість полоскання.
  2. Щоб запобігти цьому, бажано забезпечити достатнє полоскання (до і після кожного препарату та харчового продукту).
  3. Зіткнувшись із такою перешкодою, можна спробувати розчинити залишок або засмічення гарячою водою або кока-колою.
Запор

Це визначається викидом твердого або рідкісного стільця (менше 3 на тиждень).

У разі запору необхідно:

  1. поважати водопостачання
  2. використовуйте збагачені волокнами суміші
  3. переконайтеся, що ліки не є причиною запору, і легко призначайте проносні засоби дітям, які лікують засоби, що сприяють запору (наприклад, онковін, опіоїди ...).