Нефрологія - Швейцарський медичний журнал
резюме
Загальна нефрологія
Полікістоз нирок: нарешті доступне лікування; гломерулонефрит: статки та біди імуносупресії
Гостра ниркова недостатність
Коли починати позаниркове очищення? Питання досі невирішене
Цього року в області важкої ГРЗ питання, коли починати діаліз, було на перший план. Дійсно, у двох рандомізованих контрольованих дослідженнях, опублікованих у JAMA та New England Journal of Medicine, було розглянуто, чи призвело раннє започаткування діалізу до переваг смертності. У першому дослідженні (ELAIN) автори прийшли до висновку, що спостерігається зниження смертності з початком раннього діалізу 4, тоді як у другому (AKIKI) різниці у виживаності не виявлено. 5
Французьке дослідження AKIKI є мультицентричним. Отже, вона включає більшу кількість пацієнтів (n = 620). З іншого боку, режим діалізу не є однорідним, і більше половини суб'єктів потрапляють на періодичний діаліз. Хірургічних пацієнтів небагато, і їхній рівень тяжкості нижчий, ніж у пацієнтів у дослідженні ELAIN. Ранній діаліз починають проводити протягом 6 годин після виявлення ГРЗ стадії 3. Що стосується пізнього діалізу, то він базується на традиційних критеріях гіперволемії, рефрактерної до діуретиків, анурії, гіперкаліємії, ацидозу та уремії. У групі “пізнього діалізу” лише 51% пацієнтів опиняться на діалізі. У цьому дослідженні 60-денна смертність ідентична: 48,5% для ранньої групи та 49,7% для контрольної групи (p = 0,79). Вплив на відновлення функції нирок не вивчався.
Ці два дослідження, що призводять до різних результатів, важко порівняти. Критерії раннього вступу на діаліз, тип пацієнта та метод діалізу не є однаковими. У метааналізі, також опублікованому в 2016 році, але не включаючи ці два останні випробування, автори показують відсутність ефекту раннього діалізу, коли аналізуються лише добре проведені дослідження, тоді як значне зниження ризику отримується лише з урахуванням дослідження з погіршеною методологічною якістю, в основному, що включають дослідження випадків контролю або спостереження. 7
Отже, фактори, що впливають на ініціювання діалізу, є численними і не можуть базуватися лише на практиці на значеннях креатиніну в плазмі. Клінічне судження, процедурні ризики та логістичні питання є важливими параметрами рішення. Сподіваємось, що багатоцентрові рандомізовані контрольовані дослідження (канадський STARRT-AKI та французький IDEAL-ICU) чітко оцінять користь раннього початку діалізу у зниженні смертності та відновленні функції нирок.
Хронічний гемодіаліз
Інкрементальний гемодіаліз та збереження функції нирок у хворих на випадки: перспективна концепція ?
Залишкова функція нирок у пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності, у яких починається хронічний діаліз, як перитонеальний, так і гемодіаліз, є важливим критерієм забезпечення кращого виживання та прийнятної якості життя. Концепція адаптації кількості діалізу відповідно до рівня цієї залишкової функції нирок добре відома в перитонеальному діалізі, але рідко застосовується при гемодіалізі, де з самого початку майже всі пацієнти починають лікування. Стандартизований гемодіаліз до 3 сеансів 4 години на тиждень. Якщо залишкова функція нирок підтримується протягом перитонеального діалізу відносно довго, вона швидко зменшується через кілька місяців гемодіалізу. Ця втрата функції нирок, ймовірно, пов'язана з епізодами внутрішньодіалітичної гіпотензії під час сеансів гемодіалізу, з недосконалою біосумісністю діалізних мембран, а також з частотою сеансів.
Взаємозв'язок між збільшенням частоти щотижневих сеансів та втратою залишкової функції нирок було добре продемонстровано рандомізованим контрольованим випробуванням "Щоденні щоденні та нічні випробування в мережі Гемодіалізу". 8 В іншому напрямку, деякі дослідження, але невеликого розміру, продемонстрували краще збереження залишкової функції нирок у хворих на випадки, які отримували лише 2 сеанси гемодіалізу проти 3, а когортне дослідження хворих на гемодіаліз у Північній Америці нещодавно підтвердило ці результати . 9 Ця концепція інкрементного діалізу привертала все більшу увагу у нефрологічному співтоваристві і навіть була включена до керівних принципів передової практики в Північній Америці. 10 Справді, незалежно від економії на поступовому розпочатому гемодіалізі у наших пацієнтів, якість життя пацієнтів покращується завдяки вільному часу, що забезпечується режимом гемодіалізу два рази на тиждень, і більш тривалому збереженню залишкової функції нирок.
Перитонеальний діаліз
Перитонеальний діаліз у літніх людей та хворих на цироз печінки - методика майбутнього ?
Останніми роками все більша увага приділяється перитонеальному діалізу, який має перевагу перед центральним гемодіалізом у тому, що його легше інтегрувати в повсякденне життя хворих на хронічний діаліз і, отже, менше втручатися в життя сім'ї та соціально-професійних. Однак, він все ще пропонується в дуже різному вигляді по всьому світу, з поширеністю понад 45% у Гонконгу, але лише 10% у США у 2015 році, і це часто дуже відібраному населенню, переважно молодому та автономному ... 13 У Швейцарії частота хворих на перитонеальний діаліз становить понад 15% на рік, а нинішня поширеність становить близько 12%.
Для того, щоб запропонувати доступ до перитонеального діалізу більш тендітним пацієнтам, особливо хворим на геріатрію, які не можуть проводити своє лікування самостійно і для яких відвідування центру гемодіалізу може бути нудним, народилася концепція допоміжного перитонеального діалізу. Тому пацієнти отримують допомогу від медсестер-спеціалістів або членів родини, навчених для цієї мети. Ретроспективне багатоцентрове канадське когортне дослідження виявило подібні показники госпіталізацій з усіх причин у 203 пацієнтів, які отримували допоміжний перитонеальний діаліз, з оцінкою схильності до 872 пацієнтів на центральному гемодіалізі, посилюючи вже наявні в літературі докази щодо доцільності та безпеки цього модальність. 14 Таким чином, допоміжний перитонеальний діаліз представляє собою альтернативу, принаймні еквівалентну гемодіалізу в центрі для неавтономних пацієнтів, зокрема гериатричного.
Нещодавно команда з Тайваню зосередилася на ще одній неміцній популяції, а саме на пацієнтах із нирковою недостатністю кінцівної стадії з цирозом. Він порівняв їх результати на гемодіалізі та перитонеальному діалізі у 2 когортах, одна китайка з 425 пацієнтами (85 - на перитонеальному діалізі та 340 - на гемодіалізі), інша тайванська - 1425 пацієнтів, у тому числі 285 - на перитонеальному діалізі та 1140 - на гемодіалізі. 15 Рівень виживання був значно кращим у пацієнтів на перитонеальному діалізі, незалежно від супутніх захворювань, тяжкості цирозу та рівня сироваткового альбуміну. Потенційними причинами цієї переваги виживання при перитонеальному діалізі є невичерпний щоденний дренаж асциту, відсутність стрибків обсягу в контексті їх неміцного гемодинамічного статусу та зниження ризику крововиливу (антикоагуляція не вимагається техніка). Таким чином, перитонеальний діаліз, який раніше пропонувався молодим незалежним пацієнтам без серйозної супутньої патології, представляється привабливим варіантом також для груп з більш крихкою кінцевою стадією ниркової хвороби.
Трансплантація
Краще мати живого донора, несумісного з HLA, ніж чекати потенційного померлого донора; нелегко обійтися без такролімусу і довгострокові результати з белатацептом
Наявність антитіл до HLA зменшує шанси на сумісність і, отже, трансплантацію пацієнта, будь то живий чи померлий донор. У першому випадку або несумісна пара інтегрує програму перехресної трансплантації, або пацієнт має вибір провести десенсибілізацію, щоб прийняти трансплантат від живого донора з меншим імунологічним ризиком або зареєструватися у списку. трансплантація сумісного померлого донора, яка може зайняти кілька років залежно від рівня поінформованості про HLA.
У багатоцентровому американському дослідженні взяли участь 1025 дорослих, які отримали трансплантацію від несумісного живого донора після десенсибілізації через несумісність HLA різного ступеня тяжкості та порівняли тривалість свого життя з 2 групами пацієнтів у списку очікування, тих, хто отримав згодом трансплантація від померлого донора та тих, хто залишився в списку очікування. 16 Через рік пацієнти з трансплантацією порівняно з двома іншими групами мали перевагу виживання 95 проти 94 проти 89,6%, через 3 роки 91,7 проти 83,6 проти 72,7%, через 5 років 86 проти 74,4 проти 59,2% та у віці 8 років 76,5 проти 62,9 проти 43,9%. Отримання нирки від несумісного живого донора було пов'язане з абсолютним збільшенням рівня виживання на 13,6% через 8 років порівняно з пацієнтами в списку очікування, які вдруге отримали орган від померлого донора, і 32,6% порівняно з пацієнтами, які все ще перебувають на список очікування. Перевага виживання була підтверджена незалежно від рівня анти-HLA антитіл, спрямованих проти живого донора.
Белатацепт, злитий білок, який вибірково пригнічує костимуляцію шляхом зв'язування з лігандами CD80 і CD86 на поверхні антиген-презентуючих клітин і, отже, активацією Т-лімфоцитів, був представлений у попередньому огляді, як і результати за 5 років фази III ДОСЛІДЖЕННЯ. 18 Опубліковані 7-річні результати; вони підтверджують кращу виживаність пацієнта та трансплантата, а також кращий кліренс креатиніну під белатацептом, ніж під циклоспорином. Однак ці результати слід модулювати за рахунок підвищеного ризику гострого відторгнення Т-клітин, який спостерігається у пацієнтів на белатацепті. Фактично, ретроспективне обсерваційне дослідження Американського реєстру трансплантатів нирок порівняло однорічну виживаність 50 244 пацієнтів, розділених на 3 групи: 417 на белатацепт і такролімус (група 1), 458 лише на белатацепт (група 2) та 49 369 на такролімус поодинці (група 3). Група 2 була пов’язана з підвищеним ризиком гострого відторгнення порівняно з іншими 2 групами (співвідношення ризику: 2,65; 95% довірчий інтервал: 1,9–3,7; p 20
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.