Нефропатія вагітності
Вагітність викликає суттєві зміни кислотно-лужного та гідроелектролітичного балансу, а також зміни функції нирок внаслідок зміни системного гемодинамічного балансу з розвитком плода.
На спосіб циркуляції крові та артеріальний тиск впливає ріст вагітної матки.
Розуміння цих змін надзвичайно важливо при оцінці стану вагітної жінки з наявними захворюваннями нирок. У справі потрібно застосовувати надзвичайно трудомісткий підхід вагітні з хронічними захворюваннями нирок що може навіть зажадати діаліз під час вагітності.
Жінки, які перенесли a трансплантація нирки перед завагітнінням вони також є категорією ризику.
Нефропатія вагітності є основною причиною високого кров'яного тиску під час вагітності, що призводить до прееклампсії та/або еклампсії з передчасними пологами та збільшенням захворюваності та смертності матері та плоду. [2]
Зміни нирок при вагітності
Ниркова система зазнає багатьох фізіологічних та анатомічних змін під час нормальної вагітності. Розуміння цих фізіологічних змін надзвичайно важливо для розуміння патологічних змін нирок у вагітних, які вже страждають на хронічні захворювання нирок.
Фізіологічні зміни
Анатомічні зміни полягають у збільшенні розмірів нирок приблизно на 1-1,5 см. Розширення уретри та ниркової миски відбувається завдяки індукованому прогестероном розслабленню гладких м’язів. Це розширення більш виражене праворуч через декстротацію матки та розширення правого яєчникового венозного сплетення, що може призвести до застою сечі та підвищеного ризику інфекцій сечовивідних шляхів.
Усі фізіологічні зміни досягають свого піку до кінця другого триместру вагітності, а потім поступово повертаються до рівня передпологового періоду, тоді як анатомічні зміни повертаються до 3 місяців після пологів. Тому, якщо третій триместр вагітності і навіть післяпологовий артеріальний тиск підвищений, необхідно вжити термінових заходів контролю. [2]
Гемодинамічні зміни
Аномалії сечовипускання
Під час вагітності протеїнурія до 300 міліграмів на добу є нормальним явищем, але протеїнурія за цим показником може бути ознакою погіршення попереднього стану із захворюваннями нирок de novo або розвитком прееклампсії. Прееклампсія виникає особливо на терміні більше 20 тижнів вагітності.
Бактеріурія набагато частіше зустрічається під час вагітності через розширення збірної системи та затримку виведення сечі із застоєм сечі та міхурово-сечовідним рефлюксом. Вагітні жінки з безсимптомною бактеріурією мають ризик розвитку інфекцій сечовивідних шляхів, які в 1/3 випадків можуть прогресувати до пієлонефриту. Гострий пієлонефрит найчастіше зустрічається у 2 триместрі вагітності, є домінуючим збудником кишкової палички. [3]
Гостра ниркова недостатність при вагітності
Гостра ниркова недостатність, що вимагає діалізу, дуже рідко зустрічається під час вагітності. Хоча гостра травма нирок може статися, якщо вагітна жінка страждає на травму нирок або має масивну внутрішню кровотечу, що викликає гіповолемію, це неспецифічні причини. Існує кілька захворювань, характерних для періоду вагітності, їх поділяють на захворювання, які з’являються в першому триместрі вагітності (преренальна азотемія, гострий канальцевий некроз, гострий кортикальний некроз, пієлонефрит, тромботична тромбоцитопенічна пурпура) та захворювання, що з’являються пізніше у третьому триместрі ( гострий канальцевий некроз, гострий печінковий стеатоз вагітності).
Іншими станами, які слід враховувати при оцінці гострої ниркової недостатності при вагітності, є: обструктивна уропатія, нефролітіаз та антифосфоліпідний синдром. [2]
Обструктивна уропатія
Обструктивну уропатію підозрюють, коли спостерігається помірне або важке розширення нирково-збірної системи у вагітних з олігурією або анурією. Причини непрохідності сечоводу можуть бути через збільшення розмірів вагітної матки, багатоводдя, камені в нирках та великий фіброз матки. Обструктивна уропатія, як правило, вирішується після пологів, жінку піддають підтримуючому лікуванню, такому як стентування сечоводу з подвійним J сечовідним харчуванням.
Непрохідність сечоводу може бути односторонньою, у цьому випадку застій відбувається лише в одній нирці, або двосторонній, спричинений переважно вагітною маткою, яка значно збільшується в третьому триместрі вагітності. Застій нирок сприяє розвитку інфекції. Серйозним ускладненням двосторонньої непрохідності сечоводу або одиночної непрохідності сечоводу на нирках є гідронефроз. Гідронефроз - це скупчення сечі в нирках, яке вже не може виводитися через перешкоду на сечоводі. Сечовий міхур порожній, і жінка перебуває в анурії. Якщо гідронефроз лише на одній нирці, перешкода повна лише на одному сечоводі, жінка нормально мочиться, але буде дуже сильно боліти в цій поперековій області.
У разі гідронефрозу евакуація відповідної нирки є терміновою, і ниркової недостатності можна досягти, якщо її відстрочити з лікуванням, оскільки напруга, яка надається накопиченою сечею, призводить до некрозу клубочків і до поступового руйнування нефронів. Під час вагітності з гідронефрозом катетеризацію сечоводу виконуватимуть за допомогою катетера Hook або Double J, або якщо це неможливо і перешкода занадто велика, катетер сечоводу не можна подолати, буде використана черезшкірна нефростомія, яка є більш інвазивною та інвазивною процедурою. небезпечний, враховуючи ризик зараження. [2]
нефролітіаз
Рівень кальцію, що виділяється із сечею, вищий під час вагітності через збільшення споживання кальцію з їжею та збільшення всмоктування кальцію в шлунково-кишковому тракті. Наявність нефролітіазу збільшує ризик зараження сечовивідних шляхів. Основним методом діагностики є ультрасонографія, і стентування сечоводу може бути обов’язковим, якщо камені великі і їх неможливо видалити мимовільно. [2]
Антифосфоліпідний синдром
Усім вагітним, які страждають на системний червоний вовчак або дисемінований червоний вовчак, слід пройти тест на антифосфоліпідні та вовчакові антикоагулянтні антитіла. У цих жінок дуже високий ризик викидня та порушення функції нирок. Лікування низькими дозами аспірину та гепарину може бути введено, якщо рівень антитіл високий і жінка має акушерський анамнез на ранніх термінах втрати вагітності або тромбозу плацентарних вен. [2]
Гостра ниркова недостатність у першому триместрі вагітності
Гостра ниркова недостатність у другому та третьому триместрах вагітності
Найважливішими причинами ниркової недостатності на пізніх термінах вагітності є гестоз, еклампсія та синдром HELLP (гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів, зниження рівня тромбоцитів). [2]
Гострий канальцевий некроз
Хоча найчастіше це відбувається в першому триместрі вагітності, воно може виникнути навіть пізніше, коли це результат прееклампсії, синдрому HELLP або маткової кровотечі з відшаруванням плаценти. Під час фізикального огляду можна запідозрити гострий канальцевий некроз і підтвердити його підсумком сечі із збільшенням швидкості виведення натрію. [2]
Гострий стеатоз печінки вагітності
Це рідкісне захворювання, яке починається з болів у животі та взагалі з жовтяниці після 34 тижня вагітності. Білірубін підвищений із збільшенням кількості аспартатамінотрансферази та аланінамінотрансферази (обидві трансамінази). Важкі випадки можуть мати місце при фульмінантному порушенні функції печінки. Захворювання часто пов’язане з гострою нирковою недостатністю.
Діагноз встановлюють після клінічних досліджень та лабораторних досліджень, тоді як неінвазивна візуалізація може виявити стеатоз печінки. Патогенез цього печінкового стеатозу включає мікровесулярну інфільтрацію жирових гепатоцитів, яка може бути спричинена дефектом окислення жирних кислот у мітохондріях. Більшість пацієнтів повністю відновлюються після екстреного кесаревого розтину. [2]
Гостра ниркова недостатність після пологів
Післяпологова гостра ниркова недостатність та тромботична тромбоцитопенічна пурпура, пов’язана з уремічним гемолітичним синдромом, є синдромами, що перекриваються, що мають загальну важку гіпертензію, мікроангіопатичну гемолітичну анемію, тромбоцитопенію та гостру ниркову недостатність.
Гостра ниркова недостатність після пологів зазвичай виникає через кілька днів або тижнів після народження, яке відбулося без випадків і може бути спричинене залишковими фрагментами плаценти в порожнині малого тазу. Гемолітичний уремічний синдром може бути важко відрізнити від важкої еклампсії або синдрому HELLP, і для підтвердження діагнозу може знадобитися біопсія нирок. [2]
Лікування гострої ниркової недостатності під час вагітності
Варіанти лікування гострої ниркової недостатності у вагітних - це діаліз та трансплантація нирки.
Діаліз
Ранній діаліз необхідний вагітним із порушеннями функції нирок, і його слід враховувати, коли креатинін у сироватці крові досягає 3,5 мг/дл або швидкість клубочкової фільтрації менше 20 мл/хвилину. Гемодіаліз може знадобитися навіть п’ять днів на тиждень, оскільки було показано, що частіші сеанси діалізу пов’язані з кращим прогнозом плода. Необхідно уникати гіпотонії. Частий зсув перитонеального діалізу - ще один варіант лікування.
Передчасні пологи та малий плід у термін вагітності - два типові наслідки для жінок, які народжують дитину на діалізі. Анемію слід лікувати еритропоетином і ретельно контролювати терапію залізом. Харчова підтримка для збільшення ваги 0,3-0,5 кг на добу повинна підтримуватися у другому та третьому триместрах. Хоча частота викиднів становить близько 50% у жінок, які перебувають на діалізі, рівень виживання плода досить високий, досягаючи 71%. [1]
Пересадка нирки
Реноваскулярна гіпертензія при вагітності
Гіпертонія вагітності буває декількох типів: хронічна гіпертонія, прееклампсія, хронічна гіпертензія з перекриттям прееклампсії, гестаційна гіпертензія та минуща гіпертензія.
Гіпертонія є найпоширенішим медичним ускладненням вагітності і виникає приблизно у 10% вагітностей через захворювання нирок. Це пов’язано із збільшенням захворюваності та смертності матері та плода та є основною причиною передчасних пологів. Частота артеріальної гіпертензії під час вагітності бімодальна, в основному страждаючи від двох крайніх вікових груп: молодих жінок у першій вагітності та багатородових жінок похилого віку.
Я нагадав нирковим змінам, що відбуваються під час вагітності, що тонус периферичних судин сильно знижується, а артеріальний тиск знижується, що є нормальним для вагітності. Гіпертонія під час вагітності визначається як систолічний артеріальний тиск більше 140 мм рт.ст. та діастолічний артеріальний тиск більше 90 мм рт. Ст. [5]
Хронічний високий кров’яний тиск
Це гіпертонія зі значеннями вище 140/90 мм рт.ст., яка присутня у жінки до настання вагітності і яка продовжує спостерігатися під час вагітності, або гіпертонія, що з’являється після 20-го тижня вагітності. Визначення може також включати жінок-гіпертоніків з мінімальною протеїнурією, діагностованою під час вагітності, протеїнурією, яка не зменшується після народження.
Хронічна гіпертензія під час вагітності збільшує ризик відшарування плаценти, затримки внутрішньоутробного розвитку та загибелі плода у другому триместрі вагітності. Метилдопа є найкращим засобом для лікування, але у випадках, коли тиск підтримується на постійних значеннях, терапія не потрібна. Блокатори рецепторів ангіотензину та інгібітори ферментів перетворення суворо протипоказані при вагітності через ризик агенезії нирок плода (більше не утворюється нирка). [5]
прееклампсія
Прееклампсія - це артеріальна гіпертензія, пов’язана з протеїнурією у першородів, які були нормальними до вагітності. Гіпертонія, як правило, виникає після 20 тижнів вагітності та проходить з народженням. Еклампсія визначається як початок епілептичних нападів у жінок з прееклампсією.
Основними причинами гестозу є матково-плацентарна гіпоперфузія та ішемія плода. Клінічно прееклампсія, як правило, виникає після 32 тижня вагітності, хоча це може статися і раніше у жінок з наявними захворюваннями нирок. Прееклампсія повністю розсмоктується через 10 днів після пологів. Слід враховувати інші типи пошкодження нирок, коли протеїнурія та гіпертонія виникають до 20 тижнів вагітності.
Якщо систолічний артеріальний тиск перевищує 200 мм рт. Ст., Є підозра на накладання прееклампсії на хронічну гіпертензію. У цих випадках проникність легеневих капілярів може бути підвищена, що призводить до набряку легенів, пов’язаного з гіперрефлексією через підвищену збудливість центральної нервової системи. [2]
Фактори ризику гестозу
Розвиток прееклампсії прискорюється: вже існуючою есенціальною гіпертензією, діабетом, хворобами нирок, близнюковою вагітністю, антифосфоліпідним синдромом, гідропсом плода, резистентністю до інсуліну та дефіцитом фактора V Лейден.
При нормальній вагітності спостерігається стійкість до дії ангіотензину II, резистентність, пов’язана зі зниженням щільності рецепторів ангіотензину II. При прееклампсії спостерігається підвищена чутливість рецепторів до вазопресорних ефектів ангіотензину II. Додано посилений синтез ендотеліну та тромбоксану, що схиляє вагітну до збільшення агрегації тромбоцитів та внутрішньосудинної коагуляції. Синтез простацикліну та оксиду азоту, які є судинорозширювальними засобами, є низьким. Всі ці процеси сприяють виникненню матково-плацентарної недостатності. [5]
Синдром HELLP
Він складається з асоціації гемолізу зі збільшенням рівня трансаміназ та зменшенням тромбоцитів і є проявом важкої гестозу, пов’язаної зі значною гіпертензією та різним ступенем гострої ниркової недостатності та дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції. [1]
Ниркові ефекти прееклампсії
Нирковий кровотік і швидкість клубочкової фільтрації зменшуються, що спричиняє зменшення кліренсу продуктів затримки азоту та посилення реабсорбції кальцію, що призводить до гіперурикемії та гіпокалькурії. Гіперурикемія може корелювати з тяжкістю гестозу. З гістопатологічної точки зору виникає набряк ендотеліальних клітин клубочків, який також називають гломерулоедотелозом. Ці ураження вирішуються через чотири тижні після пологів. [5]
Лікування прееклампсії
Початковою терапією прееклампсії з помірним артеріальним тиском (менше 140/90 мм рт. Ст., Протеїнурія нижче 500 мг/24 години з нормальною функцією нирок та вмістом уратів у сироватці крові нижче 4,5 мг/дл) є постільний режим до розміру плода та дозрівання органів та систем плода підходять для проведення екстреного кесаревого розтину. Хоча рівень гіпертонії, з якого починається лікування, недостатньо чітко визначений, препарати першої лінії у лікуванні - це метилдопа та лабеталол. Гідралазин застосовується при важкій гіпертонії. Слід уникати діуретиків, забороняти блокатори рецепторів ангіотензину та інгібітори ферментів перетворення.
Сульфат магнію використовується для профілактики судом. Після 32 тижнів гестації екстрене кесарів розтин є основним методом лікування гестозу. Еклампсія та синдром HELLP є обов’язковими показаннями для екстреного кесаревого розтину. [5]