Непереносимість лактози в біології населення в окремих випадках - Swiss Medical Review
резюме
Дефіцит лактази спостерігається при вродженій алактазії, гіполактазії дорослого типу та при захворюваннях з гістологічним ураженням слизової оболонки кишечника.Гіполактазія дорослого типу є частковим дефіцитом лактази генетичного походження і вражає близько 3/4 населення планети. У цій первинній формі без гістологічного ураження кишечника зниження активності лактази є фізіологічним, і дорослі, які підтримують нормальну активність у зрілому віці, є мутантами.Гіполактазія дорослого типу призводить до порушення травлення, а в другу чергу - до мальабсорбції лактози. Клінічні наслідки пов’язані з мальабсорбцією лактози. Вони різняться від одного суб’єкта до іншого: або гіполактазія залишається непоміченою, або вона викликає неспецифічну травну картину. Це називається непереносимістю лактози. Сучасним методом діагностики такої непереносимості є тест на дихання коров’ячого молока (Breath Hydrogen Gen Test або BHT). У випадку доведеної непереносимості лактози не є необхідним виключати всі молочні продукти з дієта. Добре адаптована дієта може навіть допомогти підтримувати достатнє споживання кальцію.
Вступ
Дефіцит лактази спостерігається при вродженій алактазії, гіполактазії дорослого типу та при захворюваннях з гістологічним ураженням слизової оболонки кишечника (табл. 1).
Гіполактазія дорослого типу - це частковий дефіцит лактази генетичного походження, який вражає майже 3/4 населення світу. У цій первинній формі, не маючи гістологічного ураження кишечника, активність лактази поступово знижується в перші роки життя, досягаючи залишкової активності від 5 до 10% у зрілому віці. 1 Це зниження є фізіологічним, і дорослі, які підтримують нормальну активність лактази у зрілому віці, є мутантами.
Гіполактазія дорослого типу призводить до порушення травлення, а в другу чергу - до мальабсорбції лактози. Порушення всмоктування лактози має різні клінічні наслідки від одного суб’єкта до іншого. Або це залишається непоміченим, 2,3 або викликає неспецифічну картину травлення. За наявності клінічних проявів це називається непереносимістю лактози.
У цій статті розглядається лише гіполактазія дорослого типу. Оновлено епідеміологічні знання, а також клінічні та терапевтичні наслідки непереносимості лактози, пов’язані з цим.
Визначення
Гіполактазію дорослого типу слід розглядати як нормальне явище, і саме збереження сильної активності лактази повинно сприйматися як виняткове. 4 Це аутосомно-рецесивний ген, який відповідає за інволюцію синтезу лактази. Два факти підтверджують гіпотезу генетичного програмування. З одного боку, активність лактази зменшується незалежно від того, чи існує постійний прийом молока та інших молочних продуктів. З іншого боку, численні етнографічні дослідження показують, що збереження активності лактази у зрілому віці є ненормальним фактом аутосомно-домінантної мутації, яка піднімає нормальну репресію синтезу лактази. 4
При народженні активність лактази максимальна, потім вона зменшується і стає дефіцитною в дитинстві, і це вже з 3 років у деяких чорношкірих популяцій. Він досягає залишкової норми у зрілому віці від 5 до 10%.
Поширеність
Згідно з різними епідеміологічними дослідженнями, поширеність гіполактазії дорослого типу коливається від 2 до 30% для північної та центральної Європи та для певних груп в Африці та Індії. У Швейцарії це близько 10% серед корінного населення. Ця поширеність зростає до 60, навіть 100% населення південної Європи, Азії та чорношкірих американців. 6.7 Загалом у 75% населення світу спостерігається гіполактазія дорослого типу.
Клінічна
Лактоза - це дисахарид, що міститься в молоці та деяких молочних продуктах. Перетравлення цього «молочного цукру» повністю забезпечується кишковою лактазою. Останній закріплений в мембрані мікроворсинок щіткової межі тонкої кишки, і його активність оптимальна при рН 6. Він забезпечує гідроліз лактози з раціону в глюкозу та галактозу - моносахариди, які ентероцити можуть потім поглинати. Гіполактазія дорослого типу не обов'язково призводить до проблем з травленням. Коли це проявляється клінічно, це створює неспецифічну картину непереносимості лактози. По суті, це дискомфорт у животі, який з’являється приблизно через годину після прийому порогової кількості лактози і включає помірне здуття живота, бурчання та спазми, що швидко супроводжується рідким стільцем та газом.
Клінічна картина непереносимості лактози пояснюється дефіцитом лактази та прискоренням транзиту, що призводить до порушення травлення та порушення всмоктування лактози. Остання, осмотично активна речовина, накопичується в просвіті травлення і залучає туди воду. Об’єм кишечника збільшується і викликає розширення кишечника, що спричиняє пришвидшення транзиту. Час контакту лактози з мембранною лактазою зменшується і призводить до зменшення гідролізу лактози. Більша частина поглиненої лактози, таким чином, проходить через тонкий кишечник і надходить цілою в сліпу кишку і товсту кишку, де вона метаболізується бактеріями товстої кишки. Потім його бродіння призводить до утворення пірувату, молочної кислоти, летких жирних кислот та газів (H2, CO2, метан). Утворений водень усувається дихальними шляхами.
Непереносимість лактози здебільшого викликається пероральним прийомом десятка грамів лактози за один раз (близько 200 мл молока). Якщо їх приймати менше, ніж ця кількість, симптоми різняться від одного суб’єкта до іншого та залежно від умов прийому лактози. Дійсно, переносимість травлення до лактози може бути покращена за допомогою певних фізіологічних факторів. Кілька досліджень показали, що холодна їжа, що містить тверду їжу, жир або клітковину, уповільнює спорожнення шлунка та покращує толерантність до лактози. 8
Нарешті, у невеликого відсотка пацієнтів з гіполактазією вживання більшої кількості лактози не супроводжується симптомами травлення. 7 Однак жодне дослідження на сьогоднішній день не показало індукції синтезу лактази в кишечнику шляхом регулярного прийому лактози у людей. З іншого боку, регрес клінічних симптомів, здається, спричинений безперервним поглинанням лактози і свідчить про можливість адаптації. Останнє буде пов’язано з модифікацією бактеріальної флори товстої кишки, метаболічна активність ферментації лактози якої поступово збільшується, відновлюючи частину енергії неперетравленої лактози в тонкому кишечнику та зменшуючи осмотичне навантаження в товстій кишці. 9
Діагностичний
Слід запідозрити непереносимість лактози перед будь-яким поняттям шлунково-кишкових симптомів, що виникають після прийому молока. Дійсно, багато людей не в змозі встановити зв'язок між симптомами травлення та прийомом молочної їжі.
Зіткнувшись з непереносимістю лактози, перш ніж дійти висновку про наявність гіполактазії дорослого типу, необхідно переконатися, що вона не є вторинною формою лактазної недостатності. Пошук патологій, відповідальних за ураження слизової оболонки кишечника, повинен бути систематичним (табл. 1). Дійсно, молекула лактази надзвичайно крихка завдяки своєму положенню на зовнішній стороні кордону кисті, безпосередньо контактуючи з внутрішньосвітловим вмістом. Втрата цілісності слизової оболонки травлення, навіть поверхнева, може призвести до дефіциту лактази. Цей вторинний дефіцит найчастіше є оборотним. Нарешті, клінічна картина може припускати диференціальний діагноз синдрому подразненого кишечника або функціональної диспепсії. Отже, необхідна параклінічна оцінка.
Доступні три типи додаткових досліджень: тест на виключення їжі, тест на дихання на вміст водню або BHT (Breath Hydrogen Test) та аналіз лактази в кишечнику.
Виведення лактози з їжі протягом 72 годин і повторене два-три рази призводить до негайного і майже повного регресу симптомів, за винятком випадків подразненого кишечника або іншої кишкової патології.
Тест на BHT або пероральне навантаження з 230 до 360 мл коров’ячого молока дозволяє вимірювати видиханий водень. Поява симптомів непереносимості лактози, пов'язаних з утворенням більше 20 ppm водню у видихуваному повітрі, підтверджує діагноз. Цей тест є специфічним, і помилково негативні негативні наслідки, менш ніж у 10% випадків, пов'язані з флорою товстої кишки, яка не виробляє водень. 11 Часто цей тест проводиться з лактозою, а не з коров’ячим молоком. У цьому випадку, якщо воно позитивне, це не підтверджує наявності непереносимості лактози, оскільки воно виключає інші поживні речовини в молоці, такі як жири, які впливають на спорожнення шлунка. Так само рівень цукру в крові, який часто проводять під час ВГТ, мало корисний, оскільки на нього також сильно впливає спорожнення шлунка та метаболізм глюкози.
Нарешті, біопсія слизової оболонки проксимального відділу тонкої кишки дозволяє дозувати лактазу. Однак ми повинні залишатися обережними, оскільки низький рівень лактази не обов'язково означає непереносимість лактози, як ми бачили вище.
Лікування
Це показано лише у випадках непереносимості лактози. Потім можна використати кілька засобів, щоб зникнути симптоматика. Або споживання лактози зменшується до кількості, нижчої за порогове значення допуску, або її всмоктування покращується додаванням екзогенної лактази.
У першому випадку дієта з низьким вмістом лактози покращує клінічну картину та якість життя. Не варто повністю виключати з раціону лактозу. Кількість споживаної лактози слід адаптувати до особистої терпимості кожної людини.
Важко точно знати вміст лактози у вироблених харчових продуктах (хлібобулочні вироби, печиво, випічка, соуси, супи в пакетиках, холодне м’ясо тощо), не знаючи рецепта та не обчислюючи його. Але загалом для цих продуктів вміст лактози не перевищує 3 - 5% (рис. 1). Також важливо враховувати спожиту порцію.
Прийом кальцію повинен бути другою турботою лікаря, який призначає дієту з низьким вмістом лактози. Дійсно, непереносимість лактози може бути пов’язана з остеопорозом, про що свідчить підвищений ризик переломів, продемонстрований у фінських жінок у віці від 38 до 57 років та з непереносимістю лактози. 12
Оптимізувати споживання кальцію можна шляхом достатнього щоденного споживання м’яких (300-400 мг кальцію/100 г) або твердих (800-1400 мг/100 г) сирів, використовуючи безлактозні (125 мг/100 мл) або безлактозне (60 мг/100 мл) молоко або соєве молоко, збагачене кальцієм (125 мг/100 мл), через споживання мінеральних вод, багатих кальцієм (400-550 мг/100 мл), або нарешті, лікарськими добавками кальцію.
У другому випадку лактазу додають до їжі у формі таблеток (Lacdigest®) або пробіотиків (бактерії, що містять лактазу і які надходять живими в товсту кишку). Таким чином, ферментовані молочні продукти, такі як деякі йогурти, наприклад, містять Lactobacillus bulgaricus та ацидофілін, Bifidobacterium, секретори лактази, що покращують засвоєння лактози. 13
Нарешті, як анекдот, нещодавно генна терапія дозволила зняти пригнічення синтезу лактази у тварин з непереносимістю лактози. Але вартість цієї терапії непропорційна для відносно м’якої симптоматики.
Висновок
Гіполактазія дорослого типу має поширеність близько 10% серед корінного населення Швейцарії. Однак сьогодні ми повинні думати тим більше про цей діагноз, оскільки в нашій країні зростає іноземне населення некавказької раси. Для діагностики непереносимості лактози уникнення їжі протягом 72 годин двічі або тричі є корисним суб'єктивним тестом із негайними результатами. ВГТ у коров’ячому молоці є об’єктивним, специфічним та простим у виконанні тестом. Після підтвердження діагнозу використання дієтолога не лише дозволяє пристосувати лактозу до толерантності пацієнта, але й покрити його щоденні потреби в кальції.
Незважаючи на те, що непереносимість лактози вивчається майже 40 років, все ще існують слабо досліджені області, такі як асоціація катаракти з придушенням синтетичної лактази, 14 асоціація раку яєчників та накопичення галактози. 15