Непрохідність кишечника Симптоми та лікування непрохідності кишечника Компетентний на

Стаття медичний експерт

  • Причини
  • Патогенез
  • Симптоми
  • Де болить?
  • Кроки
  • Фігури
  • Діагностика
  • Що враховувати?
  • Як обстежити?
  • Лікування
  • До кого звертатися?
  • Препарати

Кишкова непрохідність є серйозною патологією, що полягає в повному порушенні проходження вмісту через кишечник. Симптомами кишкової непрохідності є спазматичний біль, блювота, здуття живота і затримка газів. Діагноз клінічний, підтверджений рентгенографією органів черевної порожнини. Лікування кишкової непрохідності складається з інтенсивної інфузії, аспірації носогастрального відділу і, в більшості випадків, повної обтурації, хірургічного втручання.

непрохідності

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини кишкової непрохідності

Розташування Причини
Товста кишка Пухлини (як правило, в кутку селезінки або сигмовидної кишки), дивертикульоз (зазвичай в сигмовидної кишці) сигмовидної кишки або сліпої кишки, копростазія, хвороба Гіршпрунга
Дванадцятипала кишка
Дорослі Рак дванадцятипалої кишки або головки підшлункової залози
Новонароджені Атрезія, викривлення, канатики, кільцеподібна підшлункова залоза
Тонка кишка і клубова кишка
Дорослі Грижі, судоми (часто), пухлини, чужорідне тіло, дивертикул Меккеля, хвороба Крона (рідко), інвазія аскаридами, інвагінація кишечника, інвагінація пухлини (рідко)
Новонароджені Непрохідність меконію, інверсія кишечника або недорозвинення, атрезія, інвагінація кишечника

[7], [8], [9], [10]

Патогенез

Зазвичай основними причинами механічної обтурації є спайковий процес черевної порожнини, грижа та пухлина. Інші причини включають дивертикуліт, сторонні тіла (включаючи камені в жовчному міхурі), блювота (поворот кишки навколо брижі), інвагінація кишечника (введення однієї кишки в іншу) та копростаз. Деякі ділянки кишечника уражаються по-різному.

За механізмом кишкової непрохідності поділяють на два типи: динамічний (і спастичний параліч) і механічний (обструктивний - з непрохідністю просвіту пухлин товстої кишки, калових каменів або жовчних проток і защемленням, здавленням судин, нервів, брижі кишечник через порушення, перекидання, утворення вузликів). Коли спайкова хвороба кишечника і інвагінація страждають змішаного типу, оскільки вони виникають як удушення та обтурація. За ступенем - повний і частковий.

При простій механічній непрохідності обтурація відбувається без судинного компонента. Потрапляючи в кишкову рідину та їжу, травні секрети та гази накопичуються над обтурацією. Проксимальний сегмент кишки розширюється, а дистальна частина руйнується. Секреторна та абсорбційна функції слизової оболонки знижуються, а стінка кишечника стає набряклою та застоюючою. Значне розтягнення кишечника постійно прогресує, посилюючи перистальтику та порушення секреції та збільшуючи ризик зневоднення та розвитку странгуляційної обструкції.

Задушення кишкової непрохідності - це обструкція з порушенням кровообігу; це спостерігається майже у 25% пацієнтів з непрохідністю тонкої кишки. Зазвичай це пов’язано з грижами, розтягненнями та інвагінаціями. Задушення кишкової непрохідності може прогресувати до розвитку інфаркту та гангрени протягом 6 годин. Спочатку відбувається порушення венозного кровотоку, а потім порушення артеріального кровотоку, що призводить до швидкої ішемії стінок кишечника. Ішемізована кишка стає набряклою і смолистою, що призводить до гангрени та перфорації. При обструкції товстої кишки задушення трапляється рідко (за винятком викривлення).

Перфорація може виникати в ішемізованій області кишечника (типово для тонкої кишки) або при сильному збільшенні. Ризик перфорації дуже високий, якщо сліпа кишка розширена в діаметрі більше 13 см. На місці обтурації може виникнути перфорація пухлини або дивертикулу.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптоми кишкової непрохідності

Симптоми поліморфні, вони залежать від типу і висоти кишечника (чим вище, тим чіткіше зображення і швидше змінюється стадія), стадії захворювання.

Основним симптомом є біль: біль, досить різкий, постійно наростаючий, спочатку в області кишкової непрохідності, але не може мати постійного розташування, потім по всьому животу стає постійним і тупим, в термінальній фазі практично зникає.

Метеоризм (метеоризм) більш виражений у вигляді обструкції, хоча зустрічається у всіх його формах, він визначає асиметрію живота під час огляду: динамічна форма товстої кишки - рівномірний набряк навколо шлунка, тонкої кишки - часто в та ж область живота (високо - у верхньому поверсі, з поворотом - у середній частині, з інвагінацією - у правій половині). Затримка стільця та газоутворення на початку хвороби можуть не проявлятися, особливо при високому запаленні кишечника, оскільки стілець і газ відходять від дистального відділу кишечника, іноді самі по собі, або від виконання клізм. І навпаки, блювота є більш характерною для кишкової непрохідності, вона з’являється швидше та інтенсивніше. Спочатку зригує в шлунковий вміст із сумішшю жовчі, потім з’являється вміст, і нарешті блювота отримує запах калу. Поява безперервної блювоти, яка не приносить полегшення, більш характерна для обтурації та адгезивної форми.

Перистальтика залежить від форми та стадії. При обтурації та змішаних формах спочатку спостерігається гіперперистальтика, іноді чутна на відстані і видима для ока, що супроводжується посиленням болю. Коли процес локалізації в тонкій кишці виникає рано, як і біль, часто короткий, густий - перистальтика покращується пізніше, іноді на другу добу напади рідкісні, тривалі або хвилясті. Особливо чітко перистальтика визначається під час аускультації живота. Поступово перистальтика стихає, і з настанням інтоксикації вона не приносить користі і навіть не визначається аускультацією. Ознакою переходу від нервово-рефлекторної стадії до інтоксикації є початок сухості язика, іноді з яскраво-червоним «лаковим» відтінком через зневоднення та хлоропенію.

Симптоми кишкової непрохідності з’являються незабаром після початку захворювання: з’являються спастичні болі в області пупка або епігастральної області, блювота, а в разі повної непрохідності - здуття живота. У пацієнтів з частковою обструкцією може спостерігатися діарея. Сильний і постійний біль передбачає розвиток синдрому задушення. При відсутності удушення больовий синдром не виражається при пальпації. Характерна, гіперактивна, високочастотна перистальтика з періодами, що збігаються зі спастичними нападами. Іноді збільшені петлі кишечника прощупуються. З розвитком серцевого нападу живіт стає болючим, а при аускультації перистальтичні звуки не чути або вони сильно послаблюються. Розвиток шоку та олігурії є несприятливим симптомом, що свідчить про знехтувану обструктивну обструкцію або задушення.

Ознаки кишкової непрохідності в товстій кишці менш виражені і розвиваються поступово в порівнянні з кишковою непрохідністю. Типове прогресивне утримання стільця, що призводить до його повної затримки та здуття. Може бути блювота, але це не характерно (зазвичай через кілька годин після появи інших симптомів). Спазматичний біль у животі є рефлекторним і обумовлений накопиченням калових мас. Під час фізичного огляду визначається характерний набряк живота з гучним бурчанням. Хворобливість відсутня при пальпації, а пряма кишка зазвичай порожня. Можна пальпувати об’ємне освіту в животі, яке відповідає площі заповнення пухлини. Загальні симптоми помірно виражені, а дефіцит рідини та електролітів незначний.

Поворот часто має різкий початок. Біль безперервна, іноді як тип хвилястих кольок.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Де болить?

Кроки

В динаміці виділяють три стадії: нейрорефлекс, що проявляється синдромом «гострого живота»; інтоксикація, що супроводжується порушенням водно-електролітного, кислотно-лужного станів, хлоропенією, порушенням мікроциркуляції внаслідок згущення крові більшою мірою в портальній системі кровообігу; перитоніт.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Фігури

Непрохідність Непрохідність кишечника поділяється на непрохідність тонкої кишки (включаючи дванадцятипалу кишку) та непрохідність товстої кишки. Обтурація може бути частковою або повною. Близько 85% випадків часткової кишкової непрохідності вирішуються консервативними заходами, тоді як близько 85% випадків повної кишкової непрохідності вимагає хірургічного втручання.

Залежно від клінічного перебігу різняться гостра, підгостра та хронічна форми.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Діагностика кишкової непрохідності

Обов’язкова рентгенографія в положенні лежачи на спині пацієнта та у вертикальному положенні зазвичай допомагає діагностувати пломбу. Однак лише за допомогою лапаротомії можна остаточно діагностувати задушення; повне та послідовне клінічне та лабораторне обстеження (наприклад, загальний аналіз крові та біохімічний аналіз, включаючи рівень лактату) забезпечує своєчасне діагностування.

У діагностиці велику роль відіграють специфічні симптоми.

  • Симптом-Матьє Склярова - пальпація, м'яке струшування черевної стінки, виявлений шум, проекція рідини, накопиченої в петлі розтягнутої трубчастої, - характерна обструктивна клубова кишка.
  • Симптом Шимана-Данса - характерний для ілеоцекальної інвагінації - при пальпації права клубова ямка стає порожньою.
  • Симптом Чугаєва - сидячи на спині, склавши ноги над животом, на животі виявляється глибока поперечна смуга - типова форма задушення.
  • Симптом Шланге - при пальпації живота відзначається різке збільшення перистальтики на початковій стадії обтурації та змішаних форм.
  • Аускультація живота з одночасною перкусією дозволяє виявити симптоми Ківуля (металевий звук) Спасокукоцький (звук падаючих крапель), Вільса (розрив звукової бульбашки).

При дослідженні прямої кишки і це обов'язково у всіх випадках абдомінальної патології, можна виявити наявність пухлини рідини в малому тазу, симптом Обухівської лікарні (ампула прямої кишки анусу збільшена позіхання - характерна обструктивна форма або задушення), симптом золота (визначення пальпаторно здутих петель тонкої кишки). При проведенні клізм можна виявити симптоми Цеге-Мантейфеля - коли сигмовидної кишки кишки в пряму не вдається потрапити більше 500 мл води; Симптом бабусі - типовий для інвагінації кишечника - при клізмі первинна кров у промиваннях має, після пальпації живота через п’ять хвилин після багаторазових промивань клізми сифона мають вигляд «м’ясних помиїв».

При звичайній рентгенографії відображення ряду набряклих схожих сходових петель тонкої кишки характерне для непрохідності тонкої кишки, але таке зображення можна побачити і при обструкції правого флангу товстої кишки. Горизонтальний рівень рідини в кишкових петлях можна виявити при вертикальному положенні пацієнта. Подібні, але менш виражені рентгенологічні ознаки можна спостерігати і при паралітичній кишкової непрохідності (парез кишечника без обтурації); диференціальна діагностика кишкової непрохідності може бути важкою. Набряклі петлі кишечника та рівні рідини можуть бути відсутніми при сильному порожнині кишечника або при задушеному заповненні закритого типу (що може статися під час зйомки). Кишечник, який був пошкоджений інфарктом, може створити об'ємний ефект на рентгені. Гази в стінці кишечника (пневматоз кишкових стінок) вказують на гангрену.

При непрохідності товстої кишки рентген черевної порожнини виявляє розширення товстої кишки поблизу зони непрохідності. Обертаючи сліпу кишку, можна ідентифікувати великий газовий міхур, який займає середину черевної порожнини або верхній лівий квадрант живота. Поворотом сліпої та сигмовидної кишки за допомогою рентгеноконтрастної клізми, область спотвореної обтурації може бути візуалізована як місце повороту, як «пташиний дзьоб»; ця процедура іноді може вирішити сигмоподібний поворот. Якщо контрастна клізма неможлива, колоноскопію можна використовувати для декомпресії сигмовидної кишки обертанням, але ця процедура рідко ефективна при обертанні сліпої кишки.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]