Нетипові прояви ГЕРХ ми повинні залишатися обережними; FMC-HGE

Конфлікт інтересів

- Конференція, експертиза: Mayoli Spindler, Alfa - Wassermann, Accense, Pileje, Abbott, Covidien
- Гранти на дослідження: Biocodex, Mayoli - Spindler, Pileje, Mederi Therapeutics
- Фінансова участь у компаніях: відсутні

повинні

Дякую

Доктору Беатріче Дюпен за коректуру та поради

Нетипові вираження ГЕРХ численні; в них переважають респіраторні, лор-і болючі грудні прояви. Їх діагностика пов’язана з травною патологією, принаймні під час початкових підходів.

Основні труднощі пов’язані з їх ізольованим виникненням без сугестивного травного прояву та/або їх стійкістю після лікування антисекреторами. Підтвердження реальної відповідальності ГЕРХ за їх виникнення часто залишається складним за цих двох обставин.

Знати атипові клінічні вирази, сумісні з діагнозом ГЕРХ

Широкий клінічний спектр ГЕРХ добре описаний Монреальським консенсусом [1]. Таким чином, розглядаються синдроми стравоходу та позашлункові синдроми. В рамках позаезофагеальних синдромів наводиться багато патологій, асоціація вважається "встановленою" або залишається "запропонованою" (Таблиця I). Хоча ці прояви за останні роки насправді не змінились, їх віднесення до ГЕРХ має тенденцію до збільшення, особливо для ЛОР-проявів або синдромів. Зокрема, якщо ГЕРХ може бути походженням чи сприяти цим проявам, їх патогенез не є однозначним і залишається погано встановленим.

Синдроми стравоходу Екстраезофагеальні синдроми
Симптоматичні синдроми Ураження стравоходу "Створені" асоціації "Пропоновані" асоціації
1. Типовий рефлюкс-синдром 1. Езофагіт 1. Рефлюксний кашель 1. Фарингіт
2. Синдром болю в грудях 2. Стеноз 2. Рефлюксний ларингіт 2. Гайморит
3. Ендобрахій - стравохід 3. Рефлюкс-астма 3. Фіброз кишечника.
4. Аденокарцинома стравоходу 4. Ерозії зубів, пов'язані з рефлюксом 4. Повторний середній отит

На практиці клінічні вирази, які найчастіше припускають ГЕРХ, - ЛОР або легеневі. Зміни в голосі, і зокрема ранкова дисфонія, голосова втома в кінці дня у відкритих професіях (викладачах) дуже часто підвищують можливість ГЕРХ. Також поява в нічний період кашлю, що викликає позиційний аспект, або навіть кашель, що виникає при фізичному навантаженні, викликає цю потенційну відповідальність ГЕРХ. ГЕРХ вважається третьою причиною хронічного кашлю після астми та постназальної крапельниці, що становить близько 20% випадків хронічного кашлю. При астмі присутність ГЕРХ є загальним явищем і оцінюється приблизно у 40% пацієнтів.

Слід також пам’ятати, що ГЕРХ може бути причиною болю в грудях, що іноді має особливості стенокардії спокою, яка мало реагує на м’язові релаксанти. У всіх цих ситуаціях, зокрема в останній, еволюція ГЕРХ відбувається лише після суворого усунення діагнозу органу.

Встановити підхід до атипових клінічних проявів, сумісних з діагнозом ГЕРХ

Лише після наближення початкових органів відповідальність за ГЕРХ підвищується. Прохання може надходити від спеціалістів з питань органів, але також все частіше і від самих пацієнтів, які стикаються з постійною симптоматикою і не покращуються лікуванням. Віднесення цих проявів до ГЕРХ, а іноді і дуже сильно, лише посилює нерозуміння пацієнтів. Таким чином, ситуація часто нагадує стійкий до лікування ГЕРХ, основною причиною якого є відсутність ГЕРХ [2].

Спочатку підхід повинен забезпечити відсутність лікування, яке могло б змінити (або навіть полегшити) можливу відповідальну ГЕРХ, або, якщо ні, зупинити їх. За відсутності антисекреторного лікування і навіть якщо його ефективність дуже низька, ендоскопія з метою виявлення уражень езофагіту залишається логічним першим кроком у процесі. На додаток до виділення конкретних уражень, ендоскопія повинна визначати: 1) відстані та співвідношення між стравохідним з’єднанням і кардією слизової оболонки, і, отже, 2) сантиметрові маркери, що дозволяють правильно розмістити досліджувальний зонд. Залишається важливим нагадати пацієнтові та його лікуючому лікарю, що демонстрація грижі перерви не є достатнім аргументом на користь встановлення діагнозу ГЕРХ.

Наступним кроком є ​​встановлення реальності ГЕРХ та її ролі у спостережуваних проявах. За відсутності антисекреторного лікування рН-метрія залишається найбільш підходящим обстеженням, щоб продемонструвати патологічний вплив кислоти на стравохід та/або наявність тимчасової залежності між появою симптомів та епізодами рефлюксу. У цих атипових проявах слід зазначити ймовірну перевагу рН-метричної капсули над звичайною дротовою рН-метрією. На додаток до більш фізіологічних умов запису, це перш за все час запису 48 годин, або навіть 96 годин, що становить діагностичну перевагу. Однак, незважаючи на їх внесок, ці тривалі записи дуже рідко проводяться за відсутності підтримки для покриття витрат.

Інтерпретувати додаткові обстеження в контексті атипових симптомів, сумісних з діагнозом ГЕРХ

Інтерпретація додаткових досліджень в контексті атипових проявів, які, можливо, пов’язані з ГЕРХ, намагається об’єктивізувати: 1) патологічний характер впливу рефлюксу (незалежно від його кислотної природи чи ні) та 2) часовий зв’язок між виникненням рефлюксу і сприйняття симптомів.

Патологічна природа впливу рефлюксу визначається стандартами, встановленими для несимптомних суб'єктів як без лікування, так і при антисекреторному лікуванні [3]. Однак і тут, якщо демонстрація ненормального впливу рефлюксу встановлює реальність патологічного ГЕРХ, це не дозволяє стверджувати про його відповідальність за генезу позатравних симптомів. У контексті ЛОР-проявів, які можуть бути пов’язані з ГЕРХ, показники pH ротоглотки не дозволяють з певністю встановити цей діагноз. Насправді, з одного боку, критерії, що визначають фаринголарингеальний рефлюкс, не встановлені, а, з іншого боку, дослідження насправді не встановили жодних зв'язків між можливим фаринголарингеальним рефлюксом та даними імпедансометрії стравоходу [4].

Демонстрація часового зв'язку між виникненням рефлюксу та сприйняттям симптомів або їх вираженням є вагомим аргументом. Міцність цього зв’язку повинна базуватися на підтверджених розрахункових індексах, зокрема, на SAP (ймовірність симптоматичної асоціації) та SI (симптоматичний індекс). Насправді, відносно безперервна або хронічна експресія деяких з цих позатравних проявів ускладнює встановлення цього зв'язку.

Нарешті, інші підходи можуть у майбутньому допомогти краще встановити реальність ГЕРХ у цих позатравних проявах. Таким чином, визначення низького середнього значення базального імпедансу стравоходу також може представляти інтерес, оскільки, схоже, це пов'язано з більш високим рівнем терапевтичної відповіді на ІПП [5]. Вимірювання імпедансу слизової оболонки стравоходу, проведене під час ендоскопії, може виявити реальність ГЕРХ з високою специфічністю; це може представляти реальний інтерес, особливо у пацієнтів із позаезофагеальними симптомами [6, 7]. Вимірювання концентрації слинного пепсину також може представляти інтерес, коли діагностичні пороги виявлення краще встановлені [8].

Вкажіть терапевтичні підходи до нетипових клінічних проявів, сумісних з діагнозом ГЕРХ

Лікування ГЕРХ не є виправданим за відсутності встановлених причинно-наслідкових зв’язків. Однак на практиці, і незважаючи на свою слабку специфічність, обстежувальне лікування майже завжди проводиться з діагностичною метою. Це обстеження найчастіше проводиться нестандартизованим способом. У цьому контексті можна запропонувати слідувати рекомендаціям пробних методів лікування або тих, що використовуються в терапевтичних випробуваннях [4, 9]. Потім це подвійна добова доза у 2 прийоми протягом принаймні 3 місяців. На додаток до самого лікування, оцінка його ефективності повинна бути предметом ретельної оцінки (наприклад, шляхом конкретного опитування симптомів, що оцінюються, або перевіреної анкети) до і в кінці лікування. У сучасних умовах терапевтичний тест залишається найбільш переконливим, незважаючи на сумнівну позитивну прогностичну цінність.

Інвазивні - і, отже, переважно хірургічні - підходи повинні залишатися дуже обмеженими і розглядатися лише після: 1) повної та переконливої ​​діагностичної оцінки та 2) усунення всіх факторів, які можуть сприяти появі ГЕРХ, і зокрема надмірної ваги. Насправді у пацієнтів з позаезофагеальними симптомами клінічна реакція на операцію, як правило, гірша, ніж у пацієнтів із симптомами травлення, і тим більше за відсутності передопераційної реакції на антисекретори. Крім того, на результати антирефлюксної хірургії, судячи з усього, суттєво не впливає тяжкість впливу кислоти [10]. На практиці ми також можемо рекомендувати посилити причинно-наслідковий зв'язок, підтвердивши відновлення симптомів, коли ІПП припиняються.

Список літератури

  1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. Визначення та класифікація гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в Монреалі: глобальний консенсус, заснований на фактичних даних. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-20.
  2. Роман С, Кіфер Л, Імам Х та ін. Більшість симптомів при рефлюксі стравоходу ІПП, які не реагували, не пов'язані з рефлюксом. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1667-74.
  3. Zerbib F, Bruley des Varannes S, Roman S, et al. Нормальні значення та повсякденна мінливість 24-годинного амбулаторного моніторингу імпедансу стравоходу та рН у бельгійсько-французькій когорті здорових суб’єктів. Aliment Pharmacol Ther 2005; 15: 1011-21.
  4. Dulery C, Lechot A, Roman S, et al. Дослідження за допомогою цілодобового моніторингу рН-імпедансу глотки та стравоходу у пацієнтів із симптомами ларингофарингею, рефрактерними до інгібіторів протонної помпи. Neurogastroenterol Motil 2017 січня; 29 (1). doi: 10.1111/nmo.12909. Epub 2016 18 липня.
  5. Ribolsi M, Savarino E, De Bortoli N, et al. Характер рефлюксу та роль змінних імпедансу-pH у прогнозуванні відповіді ІПП у пацієнтів із підозрою на хронічний кашель, пов’язаний з ГЕРХ. Aliment Pharmacol Ther 2014;
    40: 966-73.
  6. Kavitt RT, Lal P, Yuksel ES та ін. Шаблон імпедансу слизової оболонки стравоходу є різним у пацієнтів із симптомами екстраезофагеального рефлюксу та рефлюксом патологічної кислоти. J Voice. 2016 серпня 2.pii: S0892-1997 (16) 30160-6. doi: 10.1016/j.jvoice.2016.06.023. [Epub перед друком]
  7. Ваезі М.Ф., Чоксі Ю. Опір слизової оболонки: новий спосіб діагностики рефлюксної хвороби та як це може змінити вашу практику. Am J Gastroenterol. 2016 грудня 13. doi: 10.1038/ajg.2016.513.
  8. Hayat JO, Gabieta-Somnez S, Yazaki E, et al. Пепсин у слині для діагностики шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби. Gut 2015; 64:
    373-80.
  9. Shaheen NJ, Crockett SD, Bright SD та ін. Рандомізоване клінічне випробування: пригнічення високих доз кислоти при хронічному кашлі - подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 225-34.
  10. Krill JT, Naik RD, Higginbotham T, et al. Зв'язок між реакцією на кислотосупресивну терапію та ефективністю антирефлюксної хірургії у пацієнтів з екстраезофагеальним рефлюксом. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; (в пресі).

П’ять сильних сторін

  1. Підтвердження реальної відповідальності ГЕРХ за виникнення поодиноких позатравних проявів залишається складним.
  2. Основні труднощі пов'язані з їх ізольованим виникненням без сугестивного травного прояву та/або їх стійкістю після тривалого лікування, щонайменше 3 місяці, та у подвійній дозі з інгібіторами протонної помпи (ІПП).
  3. Діагностичні дослідження без супутньої терапії, в ідеалі з використанням тривалої рН-метрії, корисні для підтвердження реальності рефлюксу з точки зору впливу кислоти, а іноді і відношення симптомів до рефлюксу.
  4. При характеристиці стійких позатравних проявів при тривалому лікуванні ( 3 місяці) з подвійною дозою ІПП проводиться імпедансометрія рН при збереженні антисекреторної обробки для визначення стійкості кислотного або низькокислотного рефлюксу.
  5. При позатравних травних проявах інвазивні підходи повинні бути обмеженими і пов’язані з гіршими клінічними результатами, ніж при травних симптомах, що свідчать про ГЕРХ.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія