Невдача стратегій запобігання передачі ВІЛ від матері до плоду
Невиконання профілактичних заходів, що призводять до передачі ВІЛ від матері до дитини. Звіт про справу.
Вперше опубліковано: 30 грудня 2018 року
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Інф.56.4.2018.2193
Анотація
Резюме
Вступ
У 2015 році 150 000 дітей були заражені ВІЛ у всьому світі, що призвело до зменшення кількості випадків на 52% порівняно з 2000 роком (1). За підрахунками, суворе застосування профілактичних заходів для зменшення вертикальної передачі інфекції значно зменшило б цей ризик до менш ніж 1% (2). У Румунії у 2018 р. ВІЛ-інфіковані пацієнти матері та плода становили 1,2% від усіх нових випадків, що значно нижче, ніж у попередні роки (3). Незважаючи на очевидний прогрес у досягненні профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, він залишається важливою проблемою охорони здоров'я в світі: 1,8 мільйона нових випадків ВІЛ-інфекції у 2017 році та несподівано велика кількість новозаражених дітей 400 нових випадків на день у всьому світі (1) .
Більшість ВІЛ-інфекцій у дітей передаються вертикально (понад 90%). За відсутності антиретровірусної терапії (АРВ) у матері та новонародженого швидкість передачі інфекції оцінюється у 25%. Точний механізм передачі інфекції від матері до дитини невідомий. Передача може відбуватися перед дородами (10-25%), під час пологів (35-40%) або після пологів при грудному вигодовуванні 35-40% (4). Факторами, що впливають на цю передачу, можуть бути материнські (вірусне навантаження є найважливішим фактором ризику, клінічний-імунологічний статус матері), плацентарний (хоріоамніотит), вірусний (тип і підтип вірусу), новонароджений (недоношеність, вага при народженні), акушерський (інвазивні процедури, передчасний розрив мембрани), годування груддю (4) .
У 2012 році CDC запропонував низку стратегій для викорінення вертикальної передачі, включаючи (5): діагностика та лікування інфекції у жінок та підлітків дітородного віку, загальний пренатальний скринінг цієї інфекції у вагітних, наскільки це можливо, зменшення материнської віремії. шляхом належного використання АРВ-препаратів, запланованого кесаревого розтину, адекватної антиретровірусної профілактики новонароджених, виключно штучного вигодовування та абляції матері.
5-місячну немовля жіночої статі госпіталізували в клініку лікарні "Віктор Бабеш" (2001 р.) Для першої клініко-біологічної оцінки підозри на ВІЛ-інфекцію з вертикальною передачею.
З гереодоколарних попередніх пам’яті ми пам’ятаємо: матір з діагнозом ВІЛ/СНІД-інфекція з 1999 р. (Збільшення вірусного навантаження, невизначений статус ЦМВ), з непослідовним клініко-імунологічним моніторингом та проблемами приєднання АРВ; батько, який помер від ВІЛ-інфекції (неходжкінська лімфома), ВІЛ-негативний брат.
З особистої історії ми згадуємо: природне народження, термін, вага при народженні 3100 г, шкала Апгара та периметр черепа невідомі, грудне вигодовування, незважаючи на медичні рекомендації, до віку 5 місяців. Профілактика інфекції не проводилась. Вакцинація за схемою Міністерства охорони здоров’я (МОЗ), включаючи БЦЖ. Оцінка психомоторного розвитку на той час відображала помірну затримку.
При клінічному огляді при госпіталізації були відзначені: вага 5120 г (нижче 1% процентиля), талія 65 см (75% процентиля), генералізовані мікроаденопатії
Параклінічні дослідження при госпіталізації, еволюції та лікуванні
Гемолейкограма при госпіталізації показала мікроцитарну анемію Hb 8,7 г/дл, MCV 76 fl, лейкопенію 5730 лейкоцитів/мм 3, лімфоцитопенію 2932/мм 3, решта значень у межах норми. Серед біохімічних зразків відзначається синдром печінкового цитолізу TGP 252 U/L, неізоксированний TGO, без синдрому холестазу, нормальна функція нирок. Параметри ВІЛ: CD4 номер 430/мм 3, 20,4%, CD8 480/мм 3, CD4/CD8 = 0,89, ПЛР РНК ВІЛ 2320000 копій/мл.
Ag HBs негативний, серологія гепатиту С, сифіліс та токсоплазма негативні. Позитивна серологія IgM CMV (залишалася позитивною протягом 6 місяців після початку лікування), ПЛР CMV 54583 копії/мл, хвороба CMV також передбачається ушкодженням печінки та очей. Серологія на кір-паротит-краснуху (ROR) протягом 1 року була позитивною на IgG.
Офтальмологічне обстеження показало важкий ретиніт, відповідальний за двосторонню сліпоту. Слуховий скринінг був нормальним. Сканування зображень та неврологічна консультація підтвердили пошкодження головного мозку, відповідальне за спастичний парапарез та помірну психомоторну відсталість.
Імунограма, проведена приблизно у віці до 1 року, показала гіпер IgM 520 мг/дл, гіпер IgG 2657 мг/дл, гіперIgA 655 мг/дл та електрофорез білків плазми, гіпергамаглобулінемія 30%, низьке співвідношення A/G (0,85), характерний для хронічної інфекції.
Тому діагноз був встановлений: ВІЛ-СНІД клініко-імунологічного класу С3, хвороба ЦМВ із двобічною сліпотою сліпотою, мікроцитарна анемія, спастичний тетрапарез, помірна психомоторна відсталість, білково-калорійне недоїдання III ступеня. Шлях передачі ВІЛ-інфекції був вертикальним. Іншою можливістю зараження могло бути грудне вигодовування, але важкі офтальмологічні та неврологічні порушення свідчать про вроджену інфекцію.
Антиретровірусна терапія була розпочата під час діагностики у віці 5 місяців за наступною схемою: 2 інгібітори нуклеозидної зворотної транскриптази (INTI) - ламівудин (3 КТ) + ставудин (d4T) та інгібітор протеази: нелфінавір (NFV). Лікування ЦМВ ганцикловіром буде розглянуто пізніше. Також розпочато профілактику опортуністичних інфекцій котримоксазолом (особливо Pneumocystis jirovecii), профілактику рахіту (вітамін D3), рекомендовані щеплення, а матері надано рекомендації щодо гігієнічно-дієтичних рекомендацій (правильне харчування, насичені у білках і вітамінах, уникаючи контакту з хворими людьми).
У віці 1 року у пацієнта діагностували активний туберкульоз легень (ТБ) (клінічний, рентгенологічний та культурологічний), саме тому лікування протитуберкульозом було розпочато з: рифампіцином, ізоніазидом та піразинамідом протягом одного року, а режим АРВ змінився - Нельфінавір був замінений діданозином (ІНТІ) через взаємодію рифампіцину з НФВ (шляхом індукції цитохрому Р450 рифампіцином).
У 2006 році після тесту на генотипову стійкість схема АРВ була знову модифікована: 3TC + NVP (Viramune, у класі ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (INNTI)) + NFV, завдяки стійкості до d4T. У 2007 році після вилучення NFV з ринку він був замінений на Kaletra (LPV/r, також у класі інгібіторів протеази). Після незадовільного контролю вірусного навантаження тест на резистентність був повторений у 2013 році. Тест вимагав останньої модифікації терапевтичного режиму, рішення визначалося стійкістю до всіх АРВ-препаратів у цій схемі. Нове лікування включало TDF (тенофовір, клас INTI) + етравірин (ETR, INNTI) + дарунавір/ритонавір (DRV/r, інгібітори протеази), модель, яка зберігається на сьогоднішній день.
У категорії інфекцій, спричинених імунодепресією, крім інфекцій ЦМВ та ТБ, пацієнт виявив такі стани, які вимагали госпіталізації та спеціалізованого лікування: численні інфекції верхніх дихальних шляхів, включаючи інфекцію Moraxella catarrhalis, епізод коклюшу, епізод гострої пневмонії з Haemophilus influenzae, гострим ітеративним середнім отитом, повторними епізодами гострого ентероколіту, кандидозом ротоглотки, губним простим герпесом, змішаною енцефалопатією (ЦМВ та ВІЛ). Хоча на момент постановки діагнозу у пацієнта була анемія, з часом гемоглобін залишався на нижній межі норми, без подальших гематологічних змін. Печінково-цитолітичний синдром зникає після першого місяця лікування, а гепатоспленомегалія - з 2005 року. Слід також зазначити, що починаючи з 2006 року, через п’ять років після початку лікування АРВ, у пацієнта починає розвиватися гіперхолестеринемія на тлі лікування АРВ.
Наразі пацієнтка переведена до дорослої клініки спостереження за ВІЛ/СНІДом, оскільки вона досягла 18 років. З клініко-біологічної точки зору зберігається наслідки CMV-сліпоти, спастичний парапарез, помірна психомоторна відсталість, що має при останньому оцінюванні CD4 у 793 c/мкл та невизначуване вірусне навантаження.
Діагностика та природний перебіг ВІЛ-інфекції у немовлят групи ризику
Діагноз ВІЛ-інфекції у дітей до 18 місяців встановлюється шляхом вірусологічного тестування РНК або ДНК ВІЛ (серологічний діагноз у цій віковій групі непредставничий через трансплацентарний перенос материнських антитіл). Зазвичай цей тест слід проводити протягом перших 48 годин життя з повторним тестом через 2-3 тижні, 4-8 тижнів та 4-6 місяців після народження у пацієнтів з високим ризиком (без АРВ перед або після пологів, висока материнська віремія) (7). У наведеному випадку ці обов’язкові визначення неможливо було здійснити через не звернення матері до спеціалізованої служби, що призвело до того, що дитина негативно розпочала боротьбу з інфекцією.
На додаток до відсутності оцінки дитини при народженні, він не міг отримати користь від специфічного лікування. Відповідно до рекомендацій МОЗ, будь-яка вагітна жінка повинна пройти тест на ВІЛ при народженні, якщо тест не був зроблений на момент виявлення вагітності. Початок АРВ може розпочатися навіть відразу після виявлення ВІЛ-статусу матері, якщо вона перебуває в лікарні та не народжує вдома. Після постановки діагнозу рекомендованим методом лікування є АРВ-терапія щонайменше у двох різних класах (зазвичай 2 ІНТІ та один ІННТІ або один ІП) (8). Лікування АРВ є важливим, і за його відсутності половина ВІЛ-інфікованих дітей помре до 2 років (1) .
Для представленого випадку еволюцію параметрів, що піддаються лікуванню, можна спостерігати на малюнку 1. Під час еволюції спостерігалося два значних збільшення віремії, крім часу діагностики, що відповідало двом разам, коли була виявлена стійкість до АРВ. На закінчення, попри поширену ВІЛ-інфекцію та важкі супутні захворювання, ми помітили повільну сприятливу імунологічну еволюцію в результаті клініко-біологічного моніторингу та відповідних терапевтичних адаптацій. Більш ранній тест на витривалість був би необхідним протягом курсу, враховуючи погіршення клініко-імунологічних та вірусологічних показників, а також відсутність матері дотримання лікарських рекомендацій.
Що стосується коінфекції ТБ-ВІЛ, принципи лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованої дитини такі ж, як і у неінфікованої дитини (ізоніазид + рифампіцин + піразіанамід + етамбутол/стептоміцин протягом 2 місяців, потім ізоніазид + рифампіцин), варіюючи лише за тривалістю та 9 місяців відповідно. у тих, хто має туберкульоз легенів, або 12 місяців у позалегеневих туберкульоз. У обговореного пацієнта зараження туберкульозом відбувалося досить швидко під час ВІЛ-інфекції, але ретельний моніторинг означав, що його правильно діагностували та лікували без ускладнень.
Профілактичні стратегії зменшення перинатальної передачі ВІЛ та їх невдачі
Представлена пацієнтка накопичила кілька факторів, які сприяли вертикальній передачі: збільшення вірусного навантаження матері, відсутність прихильності матері до лікування АРВ, природні пологи, відсутність моніторингу та не ініціювання антиретровірусної терапії у новонародженого через відсутність спеціальність до 5-місячного віку, годування груддю до 5-місячного віку.
Профілактичні стратегії зменшення передачі матері та плоду, рекомендовані CDC, включають універсальне тестування на ВІЛ у вагітних жінок, консультування вагітних щодо ризикованої поведінки, контрацепції та планування сім'ї, клініко-біологічну оцінку та АРВ протягом життя у ВІЛ-позитивних жінок. мета зменшення вірусного навантаження матері, лікування опортуністичних інфекцій та захворювань, що передаються статевим шляхом, проведення планового кесаревого розтину на 37-38 тижнях, постконтактна профілактика у новонародженого протягом шести тижнів після народження, протипоказання до грудного вигодовування, моніторинг стану дитини на ВІЛ, оцінка коротко- та довгострокова токсичність АРВ внутрішньоутробно та після народження (4,5). ВІЛ-інфікованим дітям слід забезпечити моніторинг росту та розвитку, рекомендовану імунізацію, швидке звернення до спеціалізованого лікувально-профілактичного центру, одночасно надаючи сімейну психо-психосоціальну підтримку.
Щодо подальшого ведення ВІЛ-інфікованої дитини, важливим є раннє початок моніторингу АРВ та діагностика опортуністичних інфекцій, а також їх належне лікування. Профілактику опортуністичних інфекцій, особливо пневмонії Pneumocystis jirovecii, із застосуванням котрімоксазолу слід призначати немовлятам віком до 1 року та дітям старшого віку з низьким рівнем CD4 (менше 200-250 клітин/мм 3 або менше 15%). ) (9). Це було зроблено в даному випадку після діагностики та запису. Дітям з ВІЛ можна робити всі стандартні щеплення, крім вакцинації БЦЖ (дані ретроспективних досліджень в Аргентині та Південній Африці вказують на підвищений ризик розвитку поширеного захворювання після вакцинації) (12). Також рекомендується вакцинація проти пневмококів, менінгококів та грипу, що вимагає уваги лише у вакцинах із живими штамами (проти вітрянки, MMR буде надано CD4> 15%) (13). Є ще одне питання ведення справи - новонародженого щепили БЦЖ при народженні. Асоціація та наслідки вакцинації БЦЖ та подальшої туберкульозної інфекції не можуть бути встановлені у віці 1 року.
Лікування залишається проблемою для цих дітей через відсутність доступності АРВ-препаратів у деяких випадках (у 2015 році 51% хворих дітей не мали доступу до АРВ-препаратів (1) у всьому світі), низьку прихильність або стійкість до лікування., лікарські взаємодії, медикаментозна токсичність, отже, важливість регулярного клініко-біологічного моніторингу в цій категорії.
Справа стосується кількох соціально-економічних аспектів, що відображають ситуацію категорії пацієнтів у Румунії на початку тисячоліття, відповідно 2000 року. Крім того, що матері не дотримувались заходів щодо запобігання зараженню плода та особистих рішень, які призвели до відсутності прихильності до лікування та клінічного моніторингу. -біології вагітності також бракує більш нав'язливих заходів, що призвели б до діагностики та лікування новонародженого, а також реалізації Національного стратегічного плану з нагляду, контролю та профілактики ВІЛ/СНІДу. У 2001 році, коли народилася пацієнтка, ВІЛ/СНІД було оголошено пріоритетом охорони здоров'я, і одночасно було розпочато створення Національного плану загального доступу до лікування та догляду з основними бюджетними зусиллями (з 3 мільйонів доларів США у 1999 році). понад 28 мільйонів доларів США у 2003 році на лікування хворих на ВІЛ/СНІД (14) .
Представлений випадок відображає провал стратегій профілактики та нагляду за ВІЛ/СНІД-інфекцією у вагітних жінок та новонароджених на початку тисячоліття. Епідеміологія ВІЛ-інфекції у дітей тісно пов’язана із застосуванням стратегій зменшення передачі від матері до плоду. ВІЛ-інфікована дитина повинна отримувати відповідне АРВ-лікування, профілактику опортуністичних інфекцій, відповідні щеплення та психомедичну та соціальну підтримку. Персоналізоване керівництво в спеціалізованих інституційних структурах має велике значення.
Подяка
Ми дякуємо професору Еманойлу Чаушу з клінічної лікарні інфекційних та тропічних хвороб „Dr. Віктор Бабеш ”, за надану підтримку.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів