Невідповідний синдром переживлення у людей похилого віку від лікарні до дому - Огляд
резюме
Вступ
Синдром неадекватного харчування (IRS) є рідкісним ускладненням, часто недооціненим або недіагностованим. 1 Ризик ІРС оцінювали до 75% 2 у людей похилого віку відповідно до кореляції між пацієнтами геріатричного віку, яким загрожує недоїдання, та ризиком ІРС з різними масштабами недоїдання та критеріями NICE ). 2 У цій статті ми зосереджуємось на людях похилого віку, а не на пацієнтах із психічними захворюваннями, такими як анорексія, та надаємо клініцисту інструменти для виявлення факторів ризику та клінічних проявів для виявлення ІРС.
Визначення та патофізіологія
IRS визначається як наслідок перебільшеного переходу з катаболічного в анаболічний стан після введення їжі після періоду тривалого голодування або серйозних дієтичних обмежень. 3,4 Симптоми IRS проявляються протягом перших 72 годин після годування з мінливістю симптомів (таблиця 1) ускладнення діагностики. 4 Таким чином, розпізнавання IRS в основному базується на значеннях електролітів.
Клінічні симптоми невідповідного синдрому повторного годування
Податкова служба не залежить від режиму харчування, а від тяжкості недоїдання та швидкості його харчування. Наприкінці голодування або періоду недоїдання великий прийом глюкози стимулює підшлункову залозу виділяти значну кількість інсуліну, активізуючи таким чином анаболічні шляхи та індукуючи клітинний приплив глюкози та іонів. Цей приплив призводить до сильного дефіциту електролітів з можливими наслідками аритмій, дихальних розладів, енцефалопатії або поліорганної недостатності, що може призвести до коми та смерті 1,5 (Фігура 1). Часто дефіцит електролітів недооцінюється через переважно позаклітинний запас електроліту під час голодування. 5
Патофізіологія синдрому переживлення
(Ввічливість посилання 7).
Гіпофосфатемія як маркер невідповідного синдрому повторного годування
Частота гіпофосфатемії може досягати до 14% пацієнтів старше 65 років. 6 Гіпофосфатемія відображає нездатність організму задовольнити потребу у фосфатах під час повторного харчування 7, але може також виникати в інших умовах, таких як сепсис, респіраторний дистрес або введення інсуліну. 8 Щоб уточнити скринінг майбутньої ІРС, кілька досліджень розглядали можливу прогностичну цінність гіпофосфатемії. Це випадок з мета-аналізом Friedli 3, який виявив 20 серій, що використовують його як критерій скринінгу для IRS. 3 Згідно з цим аналізом, зниження фосфатемії> 30% або фосфатемія 3 Гіпофосфатемія також відповідальна за епілепсію, дихальну недостатність, рабдоміоліз, порушення функції міокарда та аритмії, 3, 4 роблячи цей параметр важливим для вимірювання. 9
Інші автори, такі як Nunes та співавт., 10, які вивчали популяцію, яка ініціювала харчування в назогастральному зонді, виявили значну кореляцію між виживанням за тиждень та місяць і ступенем тяжкості гіпофосфатемії. 11
Пацієнти з ризиком розвитку синдрому неадекватного харчування
NICE встановив критерії, які в даний час вважаються еталонами для виявлення пацієнтів із високим ризиком розвитку ІРС (таблиця 2). 12 Вони здебільшого зосереджуються на ІМТ, мимовільній втраті ваги за останні 3-6 місяців або тривалому голодуванні, а також на дефіциті електролітів, але встановленого стандарту не існує. Роль клініциста полягає у визначенні встановленого IRS, але перш за все для обстеження пацієнтів з ризиком розвитку цього ускладнення. Це, як правило, недоїдають пацієнти з важкими супутніми захворюваннями, які отримують харчові добавки 4,13,14 (таблиця 3). Спостережне дослідження у Великобританії показало, що ІРС недостатньо діагностується, ледь у 50% випадків, у пацієнтів, які отримують парентеральне харчування. 15
Клінічні симптоми невідповідного синдрому повторного годування
Пацієнти з ризиком розвитку синдрому неадекватного харчування
Поліморбідні госпіталізовані пацієнти - це не єдиний ризик: патофізіологічні зміни, такі як зниження когнітивних функцій, соціально-економічні проблеми, втрата зубів, а також зміни смаку з’являються зі старінням і, таким чином, можуть сприяти зменшенню споживання їжі. 13 Отже, нерідкі випадки, коли пацієнти похилого віку, які самостійно перебувають вдома, худнуть. Поширеність недоїдання в позалікарняних умовах є значним: 25% людей похилого віку вважаються загрозою недоїдання, і до 84% осіб, котрі перебувають в установах, страждають відомим, середнім або важким порушенням харчування. 16 Значна кількість пацієнтів похилого віку, які проживають вдома чи в установах, піддаються ризику розвитку ІРС, головним чином, якщо швидко приймати пероральні харчові добавки у великих кількостях.
В умовах лікарні
У всіх пацієнтів групи ризику слід передбачати IRS. Детальний анамнез прийому їжі та зміни ваги слід проводити паралельно з тестуванням електролітів та клінічною оцінкою харчового стану. 4 Перед будь-яким харчуванням пацієнта, що має фактори ризику, необхідно виміряти електроліти: фосфати, магній, калій, натрій і кальцій 13 та замінити будь-який дефіцит. Добавки до фосфатів слід призначати профілактично, навіть при нормальній фосфатемії. 13 Моніторинг частоти серцевих скорочень за допомогою ЕКГ рекомендується проводити при тривалому QT, torsade de pointes та злоякісних аритміях 13, особливо у пацієнтів з високим ризиком розвитку ІРС. 13
Симптоми зазвичай з’являються протягом перших 72 годин після збільшення споживання поживних речовин (таблиця 1). У цьому випадку харчування слід зменшити або навіть призупинити, і перед відновленням їжі потрібно провести швидку корекцію електролітів. 3.4
Пацієнти, які страждають від недоїдання, часто страждають від дефіциту тіаміну, до 31% у геріатричних пацієнтів вдома. 17 Гостра недостатність тіаміну може спричинити неврологічні наслідки, такі як енцефалопатія Верніке. 3,5, 18 Його заміну рекомендується, згідно з міжнародним консенсусом 4 по 200 мг/день внутрішньовенно, вводити за 30 хвилин до початку переживлення в перший день, а потім 200 мг/день перорально протягом 10 днів. 4,11, 19 Цей дефіцит особливо збільшується у пацієнтів із алкогольною залежністю. 4.11
Існує декілька протоколів подачі. таблиця 4 представлений протокол Centre hospitalier du Valais romand 19 з першим рівнем 5-10 ккал/кг/добу. Клінічний та електролітний моніторинг рекомендується проводити щодня протягом перших 72 годин, потім повторювати один раз на 4-6-й дні, а потім 2 рази на тиждень протягом наступних 7-10 днів. 13
Використовується протокол харчування та з дозволу CHVR18
Об’єм крові є ключовим моментом в управлінні IRS, головним чином для людей геріатричного віку. Часто ці пацієнти зневоднюються і потребують відновлення об’єму. Ризик перевантаження рідини цілком реальний через супутні захворювання та зниження функцій органів, пов’язаних із старінням. Крім того, затримка натрію внаслідок секреції інсуліну після відновлення їжі спричинює розширення позаклітинного об’єму та звуження судин. 13
З лікарні додому
Перш ніж подумати про повернення додому, парентеральне харчування, очевидно, має бути передане ентеральним шляхом (за рідкісними винятками). Це може зайняти кілька днів, щоб стабілізувати споживання поживних речовин, електролітів та корекцію симптомів IRS. Для того, щоб забезпечити відсутність повторення ДІВ, пильний амбулаторний моніторинг включатиме: щоденний моніторинг ваги, “журнал” споживання харчових продуктів та моніторинг електролітів протягом перших десяти днів. терапевта, пацієнта, його родичів та, якщо потрібно, структур домашнього догляду. Крім того, слід повідомити пацієнта про негайну консультацію відділення невідкладної допомоги у разі задишки або будь-якого іншого незвичного симптому.
Дуже мало випадків IRS реєструється в амбулаторних умовах. Однак лікуючим лікарям, які призначають пероральні харчові добавки своїм пацієнтам, слід переконатись у відсутності ризику розвитку ІРС та проводити моніторинг електролітів протягом перших кількох днів після повторного годування.
Амбулаторні пероральні харчові добавки (ONS)
SNO представляють другу лінію втручання, коли перорального прийому їжі або збагачення їжі недостатньо для збільшення споживання білкової калорії. Вони являють собою неінвазивну заміну, яка легко застосовується амбулаторно (до денного дефіциту близько 600 калорій або 2 SNO), за умови, що травний тракт функціонує та зберігається здатність ковтати. Їх висока білково-енергетична щільність забезпечує важливий білковий та калорійний внесок у невеликому обсязі. Тому вони знаходять показання, коли пероральна їжа більше не відповідає харчовим потребам. 16.20
Завдяки такій високій щільності білкової енергії вони можуть потенційно викликати IRS, особливо якщо їх вводити 2 або 3 рази на день з самого початку. Тому принципово ініціювати СНО у невеликих кількостях і поступово збільшувати їх. 19