Неврологія - Швейцарський медичний журнал
резюме
Ця стаття підсумовує терапевтичні новинки щодо неврологічних захворювань за останній рік. Мета цього - не запропонувати детальний та вичерпний огляд усіх методів лікування, доступних у кожній субспеціальності неврології. Ми скоріше хотіли представити аванси ? але іноді і застої, навіть розчарування ? терапії, які ми вважаємо найбільш актуальними для читача.
Цереброваскулярні захворювання
Лікування гострої фази цереброваскулярної катастрофи (інсульт)
Церебральний крововилив є найменш виліковуваною формою інсульту, а також такою, що пов'язана з найвищою смертністю, дані, які не втрачають результатів роботи, що показують, що хірургічне втручання навіть за короткий час не є необхідним. Корисно лише для меншості пацієнтів, а саме з поверхневою локалізацією кровотечі (СТІХ). 3 У третини пацієнтів з внутрішньомозковою гематомою спостерігається додаткове крововилив протягом декількох годин після початкової події. На основі цих даних багатоцентрова група взялася визначати ефективність рекомбінантного активованого фактора VII (прокоагулянтного фактора, що застосовується при гемофілії) у профілактиці цих вторинних крововиливів. Фактор VIIa, введений протягом перших чотирьох годин після початкового мозкового крововиливу, дозволяє зменшити об'єм гематоми з 11 до 16% і, перш за все, зменшити летальність на 38% порівняно з групою, яка отримувала плацебо. 4 Ці результати представляють важливий прорив у лікуванні цієї форми інсульту.
Профілактика
Підтверджуючи PROGRESS, 5, дослідження ASCOT 6 продемонструвало корисність інгібіторів АПФ як у первинній, так і у вторинній профілактиці інсульту, в тому числі у пацієнтів, які страждають від норми 6 Антагоністи рецепторів ангіотензину II мають ті ж переваги (дослідження LIFE, 7 MOSES, 8 ACCESS 9). Сприятливий ефект статинів у первинній профілактиці у пацієнтів з високим ризиком добре задокументований, але дослідження щодо вторинної профілактики після інсульту все ще тривають (дослідження SPARCL).
Після дослідження WARSS, 10-секундна робота дозволяє встановити той факт, що антикоагуляція у хворих на мозковий кровоносний судин, які не мають кардіоемболічного джерела, не забезпечує переваг перед аспірином (WASID). 11 Те саме стосується комбінації аспірин-клопідогрель у порівнянні з окремим клопідогрелем (дослідження MATCH). Таким чином, рекомендації щодо антитромбоцитарного лікування після некардіоемболічного інсульту залишаються незмінними, а саме аспірин 75-325 мг на день або клопідогрель 75 мг на день, або два рази на день введення аспірину 25 мг та дипіридамолу 200 мг. 13
Нарешті, користь каротидної ендартеректомії при безсимптомному стенозі понад 60% було підтверджено недавнім дослідженням ACST. 14 Однак, враховуючи, що велику кількість пацієнтів необхідно оперувати, щоб уникнути інсульту у певної особи, а також через значний ризик ускладнень (інтраопераційний інсульт, інфаркт міокарда), настійно рекомендується прийняти оперативне рішення. мультидисциплінарною групою та втручання проводитиметься у спеціалізованому центрі з великим операційним обсягом. Як продемонструвало дослідження SAPPHIRE, встановлення сонного стенту є альтернативою ендартеректомії у пацієнтів з високим оперативним ризиком. 15 В даний час у швейцарських університетських лікарнях проводяться рандомізовані дослідження, що вивчають ці два підходи.
Хвороба Паркінсона
Поточні рекомендації щодо лікування хвороби Паркінсона нещодавно опублікувало Швейцарське товариство неврологів. 16 Вони зведені на рисунку 1. Для рухових коливань ми спробуємо використовувати інгібітори леводопи + допа-декарбоксилази (IDC) з контрольованим вивільненням та/або інгібітори катехол-о-метил-трансферази (КОМТ) та/або агоністи дофаміну з тривалим періодом напіввиведення. З іншого боку, при дискінезіях сприятиме фракціонуванню доз препарату, зменшенню дози леводопи + IDC, пов'язаному із введенням, відповідно збільшенню агоністів дофаміну або додаванню амантадину або клозапіну. Короткий зміст побічних ефектів антипаркінсонічних препаратів див. У таблиці 1.
Нейропротекція
Зрештою, дофамінергічні агоністи викликають менше дискінезій та моторних коливань, ніж леводопа. Однак будь-якому пацієнтові завжди доведеться лікуватися цією молекулою, яку потім потрібно вводити поступово. Нарешті, клозапін та кветіапін залишаються обраними методами лікування психозу, викликаного дофамінергічними методами лікування.
Хірургічне лікування
Це лікування можна запропонувати пацієнтам, які відповідають наступним критеріям: 1) типова хвороба Паркінсона (реагує на леводопу); 2) вимкнення моторних коливань, які неможливо поліпшити за допомогою корекції лікарських засобів; 3) відсутність супутніх захворювань, що протипоказані операції; 4) відсутність психіатричних протипоказань або важкі нейропсихологічні порушення (деменція) 21 і 5) вік в принципі до 70 років.
Дистонія
На відміну від вогнищевих дистоній, які добре реагують на ботулінічний токсин, генералізовану дистонію може бути дуже важко лікувати ліками. У попередні роки в декількох звітах висловлювалось припущення, що глибока двостороння стимуляція globus pallidus може бути корисною при цьому показанні. Зараз таке втручання довело свою користь. Це не тільки ефективно, але й безпечно для пацієнтів із первинною генералізованою дистонією, які протягом багатьох років були стійкими до медикаментозного лікування. 22.23
Розсіяний склероз
В даний час затвердженими імуномодулюючими методами лікування є інтерферон (IFN) бета-1b (Бетаферон ®, введення під впливом), IFN-b 1a (введення Rebif ® під впливом, Avonex ® i.m.) та ацетат глатирамеру (Copaxone ® під впливом). Рішення про лікування повинно, зокрема, враховувати тип прогресування РС та його тяжкість (в принципі не застосовувати IFN-b або лікування глатирамером ацетатом, якщо пацієнт не може пройти більше двадцяти метрів).
Для заявлених ремітуючих форм (рецидиви, що супроводжуються частковою або повною регресією неврологічних розладів), приймаються лікування IFN-b 1a (30 мг 1 раз на тиждень або 44 мг sc 3 рази на тиждень), IFN-b 1b. ( 0,25 мг на добу через день) та глатирамеру ацетат (20 мг на добу один раз на добу). Після першого спалаху, що викликав сильну підозру на РС, визнається лише IFN-b 1a (30 мг в/м 1 раз/тиждень або 22 мг в/с 1 раз/тиждень), і тому компенсується на даний момент. Однак результати дослідження BENEFIT (ще не опубліковані) свідчать про те, що повна доза IFN-b 1b також може незабаром бути визнана за цим показанням. 24
Для вторинно прогресуючих форм (рецидиви, а потім прогресуюче погіршення неврологічного статусу) приймається лише IFN-b 1b без обмежень. Навпаки, IFN-b 1a (s.c.) приймається лише в тому випадку, якщо прогресування супроводжується рецидивами. Для переважно прогресивних форм жодне дослідження не показує ефективності цих чотирьох молекул.
В даний час ефекти довгострокових імуномодуляторів досліджуються перспективно. Ці дослідження визначать, чи дозволяють ці методи лікування зменшити швидкість прогресування, а отже, і обмеження. На відміну від цього, природна історія РС показує, що кількість рецидивів з часом зменшується. Це означає, що довгостроковий терапевтичний ефект імуномодуляторів не може бути виміряний лише за частотою рецидивів, але часто використовується як головний показник ефективності в клінічних випробуваннях.
Підтримка медсестер для пацієнтів, які отримують імуномодулятори, особливо важлива для оптимальної ефективності, наприклад, виявлення та лікування місцевих (місце ін’єкції) та системних побічних ефектів (грипоподібний синдром для ІФН-b). Для останнього спочатку використовуватимуть НПЗЗ. 25
Випадок наталізумабу
Деменція
В даний час антихолінестерази: донепезил, ривастигмін та галантамін є єдиним визнаним засобом лікування хвороби Альцгеймера (AD), однак їх ефективність обговорюється. У 565 пацієнтів з легкою та середньою формою АД, які отримували донепезил або плацебо, не було значної різниці щодо прогресування нервово-когнітивного дефіциту або щодо часу до інституціоналізації. 34 У систематичному огляді рандомізованих досліджень, що свідчать про сприятливий ефект антихолінестераз, Кадушкевич та співавт. відзначив численні методологічні помилки, що ставлять під сумнів достовірність результатів. Нарешті, рандомізоване контрольоване дослідження продемонструвало відсутність ефективності вітаміну Е та донепезилу при лікуванні легких когнітивних порушень (MCI). 36
Після перших обнадійливих результатів вплив статинів на прогресування хвороби Альцгеймера залишається визначити. Нарешті, ентузіазм щодо імунотерапії при хворобі Альцгеймера дещо впав після виникнення менінгоенцефаліту у 18/300 пацієнтів (6%). 39 Однак спостереження за вакцинованими пацієнтами показало, що у тих, у кого виробилися антитіла проти пептиду Ab 1-42 білка b-амілоїду, спостерігалося значне зниження білка тау (маркер пошкодження нейронів) у лікворі порівняно з ті, хто не має анти-Ab 1-42 антитіл. Ми також на диво відзначили значно помітніше зменшення об’єму мозку (порівняно з пацієнтами, у яких не було вироблено поствакцинальних антитіл), але парадоксально тенденція до досягнення кращих показників за нейрокогнітивними тестами. Отже, майбутнє імунотерапії при хворобі Альцгеймера залишається відкритим, і очікуються нові клінічні дослідження, які можуть обійти невдачі, які зазнали перші.
Новини краще на фронті деменції, пов’язаному з хворобою Паркінсона. Дійсно, ривастигмін асоціюється з помірним поліпшенням цієї деменції. 42 У невеликому рандомізованому дослідженні донепезил, інший інгібітор холінестерази, також продемонстрував незначну користь щодо цього показання. 43
Нарешті, на відміну від загальновизнаного, третина пацієнтів, особливо молоді люди з синдромом Паркінсона при деменції тіла Леві, насправді можуть сприятливо реагувати на леводопу. 44
Мігрень
Лікування гострої фази
Який триптан вибрати ?
Порівняно небагато досліджень безпосередньо порівнювали різні триптани між собою. Однак дуже великий метааналіз 53 досліджень, що включав 24000 пацієнтів, прийшов до висновку, що всі триптани, що приймаються всередину, мають однакову ефективність і добре переносяться. Ризатриптан у дозі 10 мг та елетріптан у дозі 80 мг були пов'язані з найбільшою ймовірністю терапевтичної відповіді. 50 Однак тепер доступна нова форма суматриптану у формі шипучих таблеток, що дозволяє активнішій речовині засвоюватися швидше. Вибір триптану залежить головним чином від індивідуальної реакції на препарат. Якщо блювота є ранньою і важкою, переважною буде мовна або інтраназальна форма.
Усі триптани мають однакові протипоказання: переважно задокументована або підозрювана ішемічна хвороба серця, стенокардія Принцметала, неконтрольована гіпертонія, базилярна або геміплегічна мігрень та вагітність.
Хворобливі периферичні невропатії
Лікування хворобливих полінейропатій може бути проблемою. У разі протопатичного болю, тобто глибокого болю з переважанням відчуття жару, перевагу віддаватимуть трициклічним антидепресантам, тоді як у випадку епікритного болю, тобто при киданні, тип ураження електричним струмом, антиепілептики мають своє місце. Поєднання габапентину з морфіном дозволяє краще зменшити біль при діабетичній нейропатії та постгерпетичній невралгії, ніж ці препарати, що приймаються як монотерапія, і при менших дозах, ніж монотерапія. 51 Опіоїди не є першочерговим методом лікування хронічного периферичного нейрогенного болю. Однак ефективність опіоїдів при невропатичному болі була продемонстрована, навіть якщо вона приймається як монотерапія, і, схоже, немає страху перед толерантністю, що мало б наслідком поступове збільшення доз та вторинну наркоманію. 52
У терапевтичному арсеналі хворобливих периферичних невропатій вкажемо на появу нової молекули прегабаліну, структурно дуже близької до габапентину. У дослідженні, в якому взяли участь 338 пацієнтів, було показано, що прегабалін є ефективним у лікуванні діабетичної дистальної сенсорно-моторної полінейропатії. 53 Щоб зменшити біль удвічі у даного пацієнта, 3,3 пацієнта слід лікувати із застосуванням дози 600 мг/добу (NNT) та 3,6 пацієнта із дозою 300 мг/добу. 54 Це вигідно порівнює з NNT габапентину, який становить 4,1. Нарешті, прегабалін також виявляється ефективним при посттерпетичній невралгії. 56 Або габапентин, або прегабалін - це молекули, які мають незначну кількість побічних ефектів (головним чином сонливість та запаморочення) та незначну кількість взаємодій з лікарськими засобами, саме тому вони особливо показані у літніх людей та у тих, хто отримує численні препарати.