Незрозуміла гіпереозинофілія робить занадто багато або недостатньо швейцарського медичного журналу
Це 62-річний чоловік з ІХС, який восени 2010 р. Вимагав встановлення стента на правій коронарній артерії. Йому призначили Зестріл (5 мг/день) та Крестор (10 мг/день). Еволюція сприятлива на кардіологічному рівні, з повним зникненням болю, а зміна способу життя дозволила швидке зниження ваги приблизно на десять кілограмів. Ця подія також вплинула на моральний стан пацієнта, і його кардіолог порадив йому подбати про загальну медицину.
Первинна оцінка не показує нічого особливо, крім граничного артеріального тиску (АТ), що вимагає збільшення дози Цестрилу (10 мг/добу) у грудні 2010 року. Пацієнт відчуває значний соціально-професійний стрес, пов'язаний з його роботою, оскільки а також сімейні проблеми по відношенню до його дітей. У березні наступного року він скаржився на епігастральний біль, що іррадіював у спину, що супроводжувався діареєю, іноді у формі судом. Ці болі посилюються при вживанні їжі, особливо вранці, а також посилюються в разі розладу. Потім пацієнт отримує лікування омепразолом у дозі 40 мг на основі анамнезу грижі перерви. Зіткнувшись з відсутністю повного вирішення симптомів при цьому лікуванні, він пройшов гастроскопію та колоноскопію в березні 2011 року, які не виявили особливих уражень, крім ерозивного бульбіту. МРТ черевної порожнини також проводиться завдяки виявленню гіперехогенного ураження лівої печінкової частки гастроентерологом, виділяючи численні внутрішньопечінкові ураження розміром приблизно 1 см, позначені гіпоінтенсивністю в Т1 і Т2, і інтерпретуються як множинні гемоангіоми.
Потім пацієнт вважає, що у нього алергія на сіль селери, і намагається уникати її у своєму раціоні. У травні Zestril знову збільшується (20 мг/добу) через АТ, який все ще недостатньо контролюється.
Поряд з цими симптомами, у крові спостерігається еозинофілія (абсолютне значення 1530, або 25,5% від 6000 лейкоцитів) з березня 2011 року, підтверджене в наступному травні та червні (абсолютні значення: 728 та 1740 еозинофілів відповідно). У цей час у пацієнта все ще спостерігаються болі в епігастрії, що виникають приблизно через півтори години після їжі; він також повідомляє про епізоди дефектного стільця, що супроводжується "непереносимістю травлення" до продуктів, що містять глютен. Він також згадує чергування "діареї та рідкого стільця".
Клінічне обстеження виявляє біль при пальпації надчеревної ямки та правої клубової ямки без перитонізму.
Потім проводиться повне обстеження паразитів через часте перебування в Марокко, тричі повторений пошук паразитів у калі та паразитарну серологію, що проводиться в Базелі. Лікування Спазмо-Канулазою призначається один-три рази на день.
Потім просять поради інфекціоніста. Він пропонує шукати як ріоцефалоз, так і ангілульоз, два діагнози швидко виключили після повернення негативних результатів безпосереднього обстеження та посіву калу.
Пропонується лікарська причина, але лікування пацієнта не змінюється. Старі результати тестів 2005 року не виявляли еозинофілії на даний момент. У липні 2011 року також було проведено КТ черевної порожнини, щоб виключити патологію заочеревинної зони, яка не виявила уражень. Оскільки біль в епігастрії посилюється, за погодженням з гастроентерологом призначена нова гастроскопія з метою проведення біопсії для виключення еозинофільного гастроентериту; ця оцінка знову виявиться негативною (біопсії не брали під час першої гастроскопії через подвійну антиагрегацію).
У серпні пацієнт перебуває у Східній Європі, і симптоми, здається, зменшуються після різних змін у дієті, особливо вживання вина без вживання хліба.
У вересні, за погодженням з гастроентерологом, пацієнта направляють на імунологічну консультацію до CHUV. Він буде там у грудні, і проведений на той час тест покаже нормалізацію еозинофілії (абсолютне значення: 266). Зверніть увагу, що лікування плавіксом було припинено в листопаді 2011 року, через рік після встановлення стента.
Алергологічна оцінка завершується гіпераллергією на зернові культури (зокрема, на пшеницю та жито), проявами харчової алергії, сезонним рино-кон’юнктивітом із синдромом порожнини рота (алергія на пилок берези, трави та суцвіття та перехресна реактивність для селери). Потім пацієнт також описує легку астму та гіперчутливість до котячої лупи. Васкуліт виключається на підставі клінічного обстеження, як і паразитоз на основі вже проведеної обробки. Також виключений синдром Відаля. Тому спеціаліст, до якого звертався, робить висновок, що гіпереозинофілія є вторинною у порівнянні з лікарською алергією, пов’язаною з Plavix.
Запитання до фахівця
Чи відомий цей тип реакції (еозинофілія та розлади травлення) на Plavix ?
З огляду на відсутність еозинофільних інфільтратів у біопсіях, отриманих під час ендоскопічних досліджень, причинно-наслідковий зв’язок між еозинофілією та розладами травлення в цьому конкретному випадку не може бути офіційно встановлений. Крім того, походження ліків від еозинофілії та розладів травлення залишається незрозумілим, що спричиняє супутню харчову алергію.
Однак розлади травлення, такі як диспепсія, гастрит, виразки, діарея або крововиливи, є загальними явищами при подвійній терапії аспірином і клопідогрелем (25-30%). З іншого боку, еозинофілія з клопідогрелем трапляється лише зрідка. Веб-сайт Swissmedic вказує на частоту еозинофілії 0,1-1%. У реальному дослідженні eHealthMe, яке відстежувало 8 814 пацієнтів у період з 2001 по 2013 рік, було зареєстровано лише чотири випадки еозинофілії, пов'язаної з кропив'янкою (0,05%).
У Pubmed є лише три опубліковані клінічні кейси: японський пацієнт з еозинофільною пневмонією, 1 корейський пацієнт із синдромом гіперчутливості у вигляді DRESS (лікарська реакція (або висип) з еозинофілією та системними симптомами), 2 та китайський пацієнт з еозинофільним гастроентеритом. 3 У останнього розвинувся епігастральний біль через 29 місяців після початку лікування, пов’язаний з еозинофілією 8220/мм 3 та виявленими множинними еозинофільними інфільтраціями слизової оболонки дванадцятипалої кишки, клубової кишки та сліпої кишки. Прийом клопідогрелю припинено з повним зникненням симптомів протягом трьох днів. Ще два випадки еозинофільного гастроентериту можна знайти в базі даних ВООЗ.
Підводячи підсумок, масове використання клопідогрелю у мільйонах пацієнтів з 1998 року часто асоціюється з розладами травлення, але еозинофілія здається досить рідкісною, а причинно-наслідковий зв'язок між еозинофілією та розладами травлення залишається надзвичайно рідкою.
Як діяти з незрозумілою та стійкою еозинофілією ?
Важливий ретельний анамнез та клінічне обстеження пацієнта; також слід враховувати ступінь тяжкості еозинофілії (легка: 500-1500/мм 3, середня: 1500-5000/мм 3, важка:> 5000/мм 3).
Важливо вивчити шляхи алергії та подорожі для ризику паразитозу, особливо гельмінтозу. Крім того, точний анамнез препарату, який супроводжується спробами припинити лікування та шкірними тестами, може підтвердити або виключити походження препарату. На другому етапі слід розглянути гематологічні злоякісні новоутворення, тверді новоутворення та імунно-опосередковані системні захворювання. Якщо загальний стан погіршується, слід розглянути питання диференціальної діагностики синдрому активації макрофагів. У разі лихоманки та/або при наявності нового серцевого шуму, абсолютно необхідно виключити ендокардит.
Характеристики органічних пошкоджень можуть керуватися діагнозом.
Шкірні прояви
Екзема може сигналізувати про атопічний дерматит або про парабульозну стадію бульозного пемфігоїду. Якщо розвивається грудоподібна свербіж або кропив'янка з бляшками, розглянемо дерматит "Нір-Вестфріда" або синдром Уеллса. Виражений макулопапульозний висип при лікуванні передбачає походження препарату, тоді як гіперпігментація шкіри та слизових оболонок передбачає системний мастоцитоз або недостатність надниркових залоз (хвороба Аддісона).
Легеневі прояви
У разі обструктивних симптомів враховуйте бронхіальну астму, а якщо симптоми зберігаються або погіршуються, слід враховувати рідкісні захворювання, такі як хвороба Чурга-Стросса або алергічний бронхолегеневий аспергільоз.
Травні прояви
У разі діареї або спазмів у животі слід згадати паразитарну інвазію, особливо якщо є асоційована кропив’янка або еозинофільний гастроентерит.
Скільки часу нам слід чекати, перш ніж проводити більш повне розслідування ?
В умовах легкої еозинофілії та без доказів наявності органічних пошкоджень можна застосувати спостережливу позицію. З іншого боку, середня або важка еозинофілія, що перевищує 1500/мм 3, вимагає глибоких досліджень, які суворо керуватимуться анамнезом, клінічними та додатковими обстеженнями. 4–6
Що слід було зробити, якщо вся оцінка, включаючи алергологію, повернулася негативною ?
У цьому випадку первинну або внутрішню еозинофілію в контексті мієлопроліферативної хвороби слід досліджувати за допомогою гематолога. 4.5
Якими можуть бути наслідки тривалої еозинофілії ?
Наслідки рівня еозинофілів у крові вище 1500/мм 3 безпосередньо пов'язані з інфільтрацією тканин. Виділення їх токсичного вмісту може завдати шкоди не тільки у вигляді запалення, але і фіброзу. Основними органами-мішенями є серце, легені, шкіра, травний тракт, центральна та периферична нервова система. 6
Дякую
Ми вдячні докторам П. Яндусу та М. Стеллі за їх безцінну допомогу в перегляді рукопису.
Подати справу
Запитайте спеціаліста на ваш вибір. Задавайте їй питання, безпосередньо пов’язані з первинною медичною проблемою, з якою ви зіткнулися.
Додаткова інформація щодо розділу доступна на веб-сайті Swiss Medical Review (http://rms.meghyg.ch/court-circuit.pdf)
Надсилання текстів на адресу: [email protected] (із зазначенням "розділ короткого замикання")
Комітет з читання: Д-р Гілберт Абетель, Орбе; Д-р Патрік Бов'є, Лозанна; Д-р Вінсент Гуджі, Пайерн; Д-р Філіпп Хангербюлер, Івердон-ле-Бен; Д-р Іван Неміц, Еставайер-ле-Лак; План доктора П’єра-Алена, онук