Нікотинова кислота при цукровому діабеті та метаболічному синдромі

Лікар. Сюзанна Хайнцль, Штутгарт

У своєму позиційному документі група європейських експертів рекомендує використовувати нікотинову кислоту як безпечну та ефективну стратегію для підвищення зниженого рівня холестерину ЛПВЩ, особливо у пацієнтів з метаболічним синдромом або цукровим діабетом 2 типу. У поєднанні з інгібітором CSE та на основі Зміни у способі життя роблять це розумною стратегією зменшення коронарного ризику у цих пацієнтів.

Пацієнти з метаболічним синдромом або цукровим діабетом 2 типу мають значно вищий ризик серцево-судинних подій. Одним з найважливіших факторів ризику розвитку метаболічного синдрому та цукрового діабету 2 типу є вісцеральне або абдомінальне ожиріння. Він визначається як окружність талії у чоловіків 102 см та у жінок понад 88 см. Внаслідок дедалі сидячого способу життя вісцеральне ожиріння спостерігається все частіше. Метаболічний синдром присутній, якщо виконуються принаймні три з наведених вимог (визначених відповідно до Національної програми з лікування холестерину III групи лікування дорослих - NCEP ATPIII, 2001):

Абдомінальне ожиріння
Тригліцериди сироватки ≥ 150 мг/дл
Низький рівень холестерину ЛПВЩ нижче 40 мг/дл у чоловіків та нижче 50 мг/дл у жінок
Високий кров'яний тиск ≥ 130/85 мм рт
Високі значення глюкози в крові натще ≥ 110 мг/дл

Порушення ліпідного обміну є одним із факторів ризику, на який найпростіше впливати. Як при цукровому діабеті, так і при метаболічному синдромі рівень холестерину ЛПВЩ часто є занадто низьким (рис. 1), а концентрація тригліцеридів збільшується. Концентрація холестерину ЛПНЩ у плазмі крові у цих пацієнтів часто знаходиться в межах норми. Однак спостерігається збільшення дрібних, щільних частинок ЛПНЩ, співвідношення аполіпопротеїну В-100/ЛПНЩ-холестерин збільшено. Ці дрібні, щільні частинки ЛПНЩ є високоатерогенними завдяки своїй високій чутливості до окислення та яскраво вираженій здатності проникати в артеріальну стінку.

Рекомендації щодо лікування терапії розладів ліпідного обміну включають, крім відповідної корекції дієти та способу життя, зниження рівня холестерину ЛПНЩ за допомогою інгібіторів CSE. Сприятливий вплив інгібіторів CSE на профілактику серцево-судинних подій доведено в численних широкомасштабних дослідженнях. Тим не менше, лише за допомогою інгібіторів CSE у хворих на цукровий діабет неможливо досягти такого вираженого зниження ризику, як у хворих на цукровий діабет. У діабетиків також слід підвищувати знижене значення холестерину ЛПВЩ і знижувати підвищені концентрації тригліцеридів. Корисні клінічні ефекти збільшення рівня холестерину ЛПВЩ та зниження рівня тригліцеридів з фібратами були показані в ряді досліджень. Даних про комбінацію фібратів з інгібітором ССЕ мало.

Однією з найпотужніших речовин для підвищення рівня холестерину ЛПВЩ є нікотинова кислота. У метааналізі, що базується на даних 30 досліджень з різними препаратами нікотинової кислоти, можна продемонструвати зниження відносного ризику серйозних коронарних подій на 27%. Нікотинова кислота також була ефективною у пацієнтів із діабетом 2 типу та порушенням толерантності до глюкози. Є також дані про комбінацію з клофібратом, колестиполом та інгібіторами CSE. Дослідження HATS (дослідження лікування атеросклерозу ЛПВЩ) показало, що комбінація симвастатину та нікотинової кислоти підвищує рівень холестерину ЛПВЩ на 26%, знижує концентрацію тригліцеридів на 38% та концентрацію холестерину ЛПНЩ на чолі з 42%. Порівняно з групою плацебо, ця комбінована терапія призвела до зменшення тяжких коронарних подій на 90% у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Поки що невідомо, який інгібітор CSE є особливо придатним для комбінованої терапії з нікотиновою кислотою. Комбінований препарат, виготовлений з відсталою нікотиновою кислотою та ловастатином, нещодавно з’явився на ринку США. Однак через його хорошу доступність у всьому світі європейські експерти віддають перевагу симвастатину як комбінованому партнеру.

Про нікотинову кислоту було дещо забуто через її побічні ефекти, такі як симптоми промивання та гепатотоксичність. Однак нові форми прийому із затримкою вивільнення (наприклад, Ніаспан®) дають можливість лікування, яке переноситься набагато краще. При застосуванні препарату з уповільненим вивільненням спостерігається менше припливів і рідше підвищення значень ферментів печінки. Щоб додатково мінімізувати ризик припливів, пацієнти повинні приймати дозу нікотинової кислоти перед сном і уникати гарячих напоїв, гострої їжі та алкоголю разом з ліками. Побічний ефект також можна зменшити, приймаючи одночасно ацетилсаліцилову кислоту або нестероїдні протизапальні препарати.

набрякати

Професор доктор Маркольф Ганефельд, Дрезден, доктор Ентоні Вержбіцкі, Лондон, проф. Хайнц Дрексель, Фельдкірх, проф. Джеймс Шеперд, Глазго, прес-конференція «Загальноєвропейський консенсус. Нові стратегії зменшення серцево-судинних захворювань у пацієнтів з метаболічним синдромом ", організована Мерком, Дармштадт, в рамках 1-го Міжнародного конгресу з попереднього діабету та метаболічного синдрому, Берлін, 15 квітня 2005 р.

Shepherd J, Betteridge J, Van Gaal L від імені Європейської групи з питань консенсусу. Нікотинова кислота у лікуванні дисліпідемії, асоційованої з діабетом та метаболічним синдромом: стаття, розроблена Європейською комісією з консенсусу. Curr Med Res Opin 2005; 21: 665-82.

Рис. 1. Механізм атеропротекторної дії ЛПВЩ-холестерину. MCP-1: білок хемоаттрактантів Macrophage 1 [за Бартером]