Нирки зламані - і тепер собака і кішка
Уремія є загальним симптомом, особливо у невідкладних пацієнтів. Близько 1/4 собак та 1/8 котів з уремією страждають від потенційно оборотного гострого ураження нирок. Залежно від причини, до 80% тварин з гострим ураженням нирок можна успішно вилікувати. Лікар. Рене Дерфельт обговорює діагностичні заходи та варіанти терапії, включаючи процедури очищення крові для пацієнтів з гострим ураженням нирок.
Патофізіологія гострого ураження нирок
Гостра травма нирок (АКІ) характеризується раптовим, потенційно оборотним зниженням видільної функції нирок. Патогенез складається із судинних, канальцевих та клітинних відхилень. У початковій фазі, яка триває лише кілька годин, нирки піддаються пошкоджуючій образі. Взаємодія нервових та гуморальних факторів призводить до гіпоперфузії, звуження судин, канальцевого рефлюксу, обструкції канальців, ішемії, дефіциту АТФ, клітинного припливу кальцію та подальшого руйнування клітин. Під час реперфузії виділяються кисневі радикали, що призводять до подальшого руйнування клітин. На фазі підтримання, яка триває від днів до тижнів, розвиваються такі симптоми уремії, як втома, блювота та анорексія, поліурія, олігурія або анурія. Фаза загоєння, яка триває до кількох місяців, характеризується поділом клітин, усуненням обструкції та повільним поверненням функції нирок.
Діагностика гострого ураження нирок
Діагноз гострого ураження нирок базується на анамнезі, клінічному обстеженні, лабораторній діагностиці, візуалізаційній діагностиці та гістологічному дослідженні.
Перший крок - попередній звіт та клінічне обстеження
Анамнез дає початкові підказки про причину. Невелика тривалість клінічних симптомів, таких як млявість, анорексія та блювота менше тижня, свідчить про гостре ураження нирок. Якщо симптоми зберігаються при полідипсії/поліурії та втраті ваги, більш вірогідний хронічний процес. Слід дізнатись про контакт з хімічними речовинами, токсичними рослинами та хворими тваринами, а також статус вакцинації, травми, діагностичні тести, ліки та анестезію. У пацієнтів з важкою азотемією особливу увагу слід приділяти стану гідратації, серцево-судинної системи та пальпації живота та нирок під час клінічного обстеження. Крім того, слід звертати увагу на харчовий статус, шерсть, температуру, виразки на слизовій оболонці рота та язика, колір слизової оболонки, тахіпное, колір сечі та дизурію. При нормотермії або гіпертермії ймовірні інфекційні або новоутворені причини ниркової недостатності.
Лабораторне обстеження - виявлення подальших відхилень
Якщо є підозра на ниркову недостатність, необхідна детальна лабораторна діагностика. Він повинен включати аналіз червоної та білої крові, клінічний хімічний тест, тест на електроліт та аналіз сечі. Нормохромна, нерегенеративна анемія часто спостерігається при хронічних захворюваннях нирок (ХХН), але може також виникати при АКІ. Лейкоцитоз часто спостерігається при інфекційному АКІ. Однак нормальний рівень лейкоцитів не є параметром для виключення інфекцій. Тромбоцитопенія часто спостерігається при лептоспіральних інфекціях та новоутвореннях. Високий рівень сечовини та помірний рівень креатиніну вказують на процеси надниркової залози, такі як зневоднення, основні серцеві захворювання, хвороба Аддісона або шлунково-кишкові кровотечі. У хворих на уремію фосфат часто підвищений. Ферменти печінки та білірубін частково підвищені у блювоті та АКІ через лептоспіроз. При гіперкаліємії слід враховувати олігурію, анурію, поренальну уремію та гіпоадренокортицизм.
При гіперкальціємії первинний гіперпаратиреоз або паранеопластичний синдром можуть бути причиною АКІ.
Сеча дає багато інформації
Будь-яка собака з АКІ повинна бути обстежена на лептоспіроз. Це можливо за допомогою пари титрів сироватки кожні 2 - 4 тижні та ПЛР сечі. У разі інтоксикації етиленгліколем часто помітні висока осмоляльність сироватки крові, висока аніонна щілина, метаболічний ацидоз та оксалатурія кальцію. Етиленгліколь та його метаболіти в крові можна виявити в комерційних лабораторіях.
Рентгенологічне дослідження черевної порожнини дає змогу загально оцінити розмір нирок та оглянути органи черевної порожнини. За допомогою контрастних досліджень можна виявити постниркові причини, такі як перешкоди. При АКІ ультразвукове дослідження нирок зазвичай не має патологічних результатів. Іноді нирки збільшуються, спостерігається набряк капсул або кора нирок сильно потовщена і гіперехогенна. При хронічних змінах часто помітні дрібні грубогорбі нирки з гіперехогенною корою та розмитою корково-кістково-мозковою межею. Для оцінки внутрішньониркового кровотоку можна використовувати доплерівські тести. Це допомагає диференціювати AKI від ХХН. Крім того, для диференціації можна провести ультразвукове дослідження паращитовидної залози. Біопсія нирок може бути використана для діагностики складних випадків. Це корисно, якщо результат впливає на прогноз або терапію.
Медикаментозна терапія при АКІ
Якщо причина уремії відома, її слід спеціально лікувати. Основою симптоматичної терапії є цілеспрямована внутрішньовенна інфузійна терапія. Дефіцит рідини слід компенсувати протягом 2 - 6 годин. Після цього потреби у обслуговуванні та додаткові втрати вливаються через блювоту або поліурію. У хворих з ануріком/олігуріком швидкість інфузії слід зменшити до 1/3 утримання + вироблення сечі.
Діуретка полегшує управління
За допомогою олігуричного та анурічного АКІ корисно стимулювати вироблення сечі. Якщо це неможливо лише за допомогою інфузійної терапії, можна використовувати такі діуретики, як маніт, фуросемід та дофамін. Манітол збільшує нирковий кровотік завдяки своєму внутрішньосудинному осмотичному ефекту, зменшує набряк клітин, підвищує внутрішньотрубний тиск і тим самим допомагає вимивати клітинний залишок і циліндри. Також кажуть, що маніт має антиоксидантну дію. Застосовувати слід лише після регідратації. Якщо діурез після болюсу відсутній, подальше застосування робити не слід. Петлеві діуретики, такі як фуросемід, збільшують нирковий кровотік, об’єм сечі та викликають діурез калію та кальцію без збільшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). У низьких дозах дофамін покращує перфузію нирок. Цей ефект може спостерігатися особливо у гіпотоніків, але не точно у нормотензивних тварин.
Корекція подальших відхилень - покращує загальний стан і шанс на виживання
Якщо покращення не спостерігається, незважаючи на інтенсивну медикаментозну та інфузійну терапію, токсини уремії і, отже, симптоми уремії можуть бути зменшені за допомогою методів очищення крові, перитонеального діалізу (PD) та гемодіалізу (HD). Діаліз рекомендується при гострих ураженнях нирок з рівнем сечовини вище 30 ммоль/л, рівнем креатиніну вище 660? Моль/л та одночасному невдалому лікуванні звичайними методами. Дрібномолекулярні незв’язані токсини, такі як етиленгліколь, етанол та гентаміцин, а також вода також можуть бути видалені за допомогою діалізу.
Простий у виконанні - перитонеальний діаліз
Під час перитонеального діалізу диалізат вводиться в черевну порожнину через катетер і знову зливається через час впливу. Цей цикл повторюється до тих пір, поки показники нирок не стабілізуються. Для короткочасного діалізу можна виконувати введення дренажних каналів або центральних венозних катетерів через шкіру в живіт. Довгострокові катетери слід розміщувати хірургічно. Як діалізат можна використовувати комерційні розчини для діалізу або розчини на основі NaCl 0,9% або розчин Рінгера з додаванням глюкози. PD є менш ефективним і значно більш трудомістким, ніж гемодіаліз, повинен виконуватися в стерильних умовах, але вимагає менших технічних та фінансових витрат.
Швидкий та ефективний - гемодіаліз