Ниркові кольки

Ниркові кольки - це тип болю в животі, спричинений камені в нирках.

Біль, як правило, починається в животі і часто іррадіює в підребер'я та пах. Біль є колікою (виникає хвилями) через перистальтику сечоводу, але може бути постійною.

Він може протікати у двох формах: підступний або гострий, причому гостра форма є особливо неприємною і часто описується як одне з найсильніших хворобливих відчуттів, що відчуваються людьми (більш важкі, ніж народження, перелом, вогнепальне поранення, опік чи операція).

Камені в нирках являють собою невеликі тверді відкладення, які утворюються всередині нирок. Вони складаються з мінералів та кислотних солей. Камені в нирках мають кілька причин і можуть вражати будь-яку частину сечовивідних шляхів - від нирок до сечового міхура. Камені часто утворюються при концентруванні сечі, дозволяючи мінералам кристалізуватися і утворювати вапняні концентрації, часто спричинені зневодненням.

Проходження каменів через сечовід може бути болючим, але камені зазвичай не завдають фізичних збитків. Пацієнт переживає травматичний досвід, пов’язаний з видаленням крові, згустків та уламків з каменю. Залежно від стану пацієнта для видалення або хірургічного втручання може знадобитися лише достатня кількість води. Для профілактики рецидивів може бути рекомендовано профілактичне лікування.

Більшість дрібних каменів усуваються спонтанно, вимагаючи лише контролю болю. Можуть застосовуватися нестероїдні спазмолітики або протизапальні засоби. Хоча морфій можна вводити для контролю болю, це не рекомендується, оскільки це підвищує тиск в сечоводах, погіршуючи стан.

Зазвичай у пацієнта немає знеболюючого положення (сидячи на безболісному боці тіла і приклавши до ураженої ділянки пляшку теплої води або теплий вологий рушник). Якщо біль не надто інтенсивна, швидка допомога допомагає швидше усунути камені. Для видалення великих каменів може знадобитися хірургічне втручання, наприклад, черезшкірна нефролітотомія.

Анатомія

Більшість рецепторів болю у верхніх сечових шляхах, відповідальних за сприйняття ниркової кольки, розташовані в нирковій мисці, чашечці, нирковій капсулі та верхньому сечоводі. Гостра розтягнутість здається набагато важливішою для розвитку болю при гострій нирковій коліці, ніж спазми, місцеве подразнення або гіперперисталізація сечоводів.

Стимуляція перипельвіальної ниркової капсули викликає біль у боці, тоді як стимуляція ниркової миски та чашечок викликає типові ниркові коліки. Роздратування слизової може відчуватися в нирковій мисці певною мірою хеморецепторами, але це подразнення відіграє лише незначну роль у сприйнятті ниркової або сечовідної кольки.

У разі нижнього каменю сечоводу хворобливі сигнали також розподіляються по генитофеморальному та клубово-нервному нервах. Ці нерви, що іннервують інтрамуральний сечовід і сечовий міхур, відповідають за деякі симптоми сечового міхура, які часто супроводжують будь-який інтрамуральний камінь сечоводу.

Патофізіологічний механізм

Біль колічного типу зазвичай починається у верхній частині поперекової області над задньо-хребцевим та зрідка підреберним кутом. Опромінює нижню і передню пахову ділянку. Біль, що виникає при нирковій коліці, в основному обумовлений розширенням, розтягуванням і спазмом, спричиненим гострою непрохідністю сечоводу. Коли розвивається хронічна обструкція, а іноді і тип раку, біль, як правило, відсутня.

У сечоводі збільшення проксимальної перистальтики шляхом активації власних кардіостимуляторів сечоводів може сприяти сприйняттю болю. Спазм м’язів, посилення проксимальної перистальтики, місцеве запалення, подразнення та набряки в місці закупорки можуть сприяти розвитку болю, активуючи хеморецептори та розтягуючи вільні нервові закінчення в підслизовій оболонці.

Термін "ниркова коліка" є якось неправильним, оскільки біль, як правило, залишається дещо постійним, тоді як жовчна або кишкова коліка дещо періодична і виникає хвилями. Характер болю залежить від больового порогу пацієнта та сприйняття та швидкості імпульсу, ступеня зміни гідростатичного тиску в проксимальному відділі сечоводу та ниркової миски. Перистальтика сечоводу, міграція каменів та перекручування каменів із вторинною періодичною обструкцією можуть спричинити загострення або оновлення ниркової кольки.
Виразність болю залежить від ступеня і місця перешкоди, а не від розміру каменю. Іноді пацієнт може вказати зону максимальної чутливості, яка часто є місцем непрохідності сечоводу. Рухливий розрахунок є більш болючим, ніж стаціонарний.

Інтерстиціальний набряк нирок викликає розтягнення капсули нирки, збільшує нирку та збільшує лімфодренаж нирок. Розтягнення тазу в нирках спочатку стимулює гіперперистальтику сечоводів, але зменшується через 24 години, як і нирковий кровотік. Нирковий гідростатичний тиск становить максимум 2-5 годин після повної обструкції. У перші 90 хвилин після повної обструкції відбувається артеріолярна аферентна прегломерулярна вазодилатація, яка тимчасово збільшує нирковий кровотік. Між 90 хвилинами та 5 годинами нирковий потік починає зменшуватися, тоді як внутрішньоутробний тиск продовжує зростати. Через п’ять годин тиск в сечоводі та нирковий кровотік зменшуються.

Крім того, коли проксимальний конкремент сечоводу розслабляється, кількість сечі може іноді проходити повз конкремент, покращуючи проксимальний гідростатичний тиск і встановлюючи стабільний, відносно безболісний баланс. Ці фактори пояснюють, чому ниркова коліка триває менше 24 годин за відсутності інфекції та руху каменів.

Причини та фактори ризику

зневоднення

Низьке споживання рідини з низьким вмістом сечі визначає концентрацію сечі та утворення каменів. Це, мабуть, найважливіший фактор ризику. Точний характер ураження труб або дисфункції, що призводить до утворення каменів, не встановлений.

гіперкальціурія

Це найпоширеніші порушення обміну речовин. Деякі випадки пов’язані з підвищеним споживанням кальцію або збільшенням всмоктування кальцію в кишечнику, інші з надмірною резорбцією кальцію з кісток або нездатністю ниркових канальців вбирати кальцій у клубочковий фільтрат.
До основних хімічних видів каменів у нирках належать: кальцієві камені, струвіт, сечова кислота, цистин.

Ознаки та симптоми

Епідеміологія

Поширеність ниркової кольки протягом усього життя становить 12% для чоловіків та 7% для жінок, зростаючи. Ризик подвоюється, якщо є члени сім'ї з каменями в нирках. Високий рівень захворюваності на ниркову коліку та неявно нефролітіаз, схоже, пов'язаний із соціально-економічним статусом пацієнта. Чим вона нижча, тим вища ймовірність розвитку нефролітіазу.
Ниркова коліка зазвичай виникає у людей у віці від 20 до 49 років. У пацієнтів, у яких розвиваються рецидивуючі камені, перші епізоди кольок розвиваються у віці від 20 до 30 років. Первинний напад нирок після 50 років є незвичним. Нефролітіаз у дітей зустрічається рідко.
Загалом, нефролітіаз частіше зустрічається у чоловіків. Камені внаслідок дискретних гормональних/метаболічних дефектів (гіперпаратиреоз, цистинурія) та літіаз у дітей однаково поширені серед статей. Камені вторинної інфекції (струвіт) частіше зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків.

Медична історія

Анамнез пацієнта з нирковою колікою включає:
- тривалість, характеристики та локалізація болю
- історія сечових каменів
- ускладнення в анамнезі, пов’язані з маніпуляціями з камінням
- інфекції сечовивідних шляхів
- втрата функції нирок
- сімейна історія каменів у нирках
- одиночна або пересаджена нирка
- хімічний склад каменів, видалених на задньому плані.

Класична клінічна картина у пацієнта з гострою нирковою колікою характеризується появою сильного болю, що виникає в області флангу і опромінює нижню і передню частину; нудота та блювота будуть принаймні у 50% пацієнтів. Пацієнти з сечокам’яною хворобою можуть скаржитися на біль, інфекцію або гематурію. Пацієнти з дрібними, необструктивними каменями можуть протікати безсимптомно або мати помірні симптоми, і їх легко контролювати.

Місце і характеристики болю в нирковій коліці включають наступне:
- камені, що блокують уретеро-тазовий перехід: помірний до сильного болю, глибоко в боці, відсутність опромінення паху, подразнюючі симптоми спорожнення сечового міхура (частота сечовипускання, дизурія), надлобковий біль, частота/терміновість сечі, дизурія, симптоми товстої кишки
- камені в сечоводах: сильний біль при коліках, раптовий стегно та нижня частина іпсилатерального живота, опромінення яєчка або вульви, інтенсивний свербіж з блювотою або без
- Камені у верхніх сечоводах: іррадіює в область флангу або попереку
- медіуретеральні камені: опромінює спереду або каудально
- дистальні камені сечоводів: випромінюють пахові або яєчкові у чоловіків або великі статеві губи у жінок
- Камені в сечовому міхурі: часто безсимптомні, рідко можуть спричинити затримку сечі.

Фази гострої ниркової кольки

Перша фаза є гострим або початковим. Напад починається рано вранці або вночі, пробуджуючи хворого від сну. Коли день починається, він, як правило, починається повільно і підступно. Біль біль стабільний, зростаючого і постійного ступеня тяжкості, іноді уривається періодичними пароксизмами або нестерпним болем. Максимальна інтенсивність сягає 30 хвилин після дублювання або може знадобитися до шести годин. Класичний пацієнт досягає максимального болю через 1-2 години після початку.

Другий етап є константою. Після того, як біль досягає своєї максимальної інтенсивності, він, як правило, залишається постійним, доки його не лікують або спонтанно зменшуються. Фаза триває 1-4 години, але може зберігатися до 12 годин. На цьому етапі більшість пацієнтів приходять до лікарні швидкої допомоги.

Третя фаза є покращенням. На цій заключній фазі біль швидко зменшується, і пацієнт відчуває полегшення. Він може бути встановлений спонтанно в будь-який час після початкового початку. Пацієнти можуть заснути, особливо якщо їм дали знеболюючі препарати. Прокинувшись, пацієнт помічає, що біль зник. Ця заключна фаза нападу триває 1,5-3 години.

Медичний огляд

Діагноз ниркової кольки часто ставлять лише на підставі клінічних симптомів, хоча також проводяться підтверджувальні тести.
Обстеження пацієнтів з нирковою колікою включає такі елементи:
- драматична больова чутливість у задньохребцевому куті, біль, що може рухатися у верхньому/нижньому квадранті живота з міграцією каменю сечоводу
- загалом оцінка живота нічим не примітна, вислуховуються гіпоактивні кишкові шуми, відсутність перитонеальних ознак, можливо болючі яєчка, але нормального вигляду
- неспокійний пацієнт, який завжди змінює положення
- тахікардія, пітливість, гіпертонія, тривожність, макроскопічна гематурія.

ускладнення

Захворюваність сечокам’яною хворобою в основному пов’язана з непрохідністю, коли вона пов’язана з болем, хоча необструктивні камені можуть доставляти значний дискомфорт.
Важкі ускладнення каменів у нирках та неявно ниркової кольки включають:
- утворення абсцесів, важка інфекція нирок із зниженою функцією нирок
- формування сечового свища, стеноз сечоводу
- перфорація сечоводу, екстравазація, уросепсис
- дисфункція нирок через тривалу обструкцію.

Діагностичний

З точки зору надзвичайних ситуацій, достатньо діагностувати камені в нирках і виключити апендицит або аневризму черевної аорти. Уролог, який повинен прийняти рішення про можливу операцію, потребує додаткової інформації: розмір, орієнтація, радіопросвітність, склад та розташування каменю разом з функцією нирок, наявність інфекції та інші клінічні ознаки.
Європейська асоціація урологів рекомендує наступні лабораторні дослідження для всіх пацієнтів з гострою нирковою колікою:
- тест на осад сечі або щуп: для демонстрації присутності еритроцитів за допомогою тесту на бактеріурію (позитивні нітрити) та посів сечі у разі позитивної реакції
- рівень креатиніну в сироватці крові для вимірювання функції нирок.

Інші лабораторні дослідження що може бути корисним, включає наступне:
- гемолейкограма у фебрильних хворих
- оцінка рівня електролітів у сироватці крові у хворих з блювотою (натрій, калій, кальцій, фосфор)
- рівень рН сироватки та сечі може дати дані про функцію нирок пацієнта та тип каменів (оксалат кальцію, сечова кислота, цистин)
- мікроскопічний аналіз сечі
- зведення сечі за 24 години.

Лікування

Початкове лікування екстреної ниркової коліки починається з отримання венозного доступу, щоб дозволити введення рідин, протиблювотних та анальгетиків. Багато з цих пацієнтів зневоднюються через блювоту. Після діагностики ниркової коліки буде встановлено наявність та відсутність інфекції. Непрохідність за відсутності інфекції спочатку буде лікуватися анальгетиками. Інфекцію за відсутності обструкції можна вилікувати антибіотиками.
Якщо немає обструкції або інфекції, можуть бути застосовані знеболюючі засоби або інші заходи для полегшення видалення каменю, чекаючи його видалення, якщо його діаметр менше 5 мм. Якщо є обструкція та інфекція, потрібна декомпресія сечі.

Полегшення болю

Біль найшвидше можна контролювати за допомогою НПЗЗ та парентеральних наркотиків. Якщо пероральний прийом переноситься, спробуйте поєднати пероральні наркотики (кодеїн, оксикодон у поєднанні з ацетамінофеном), НПЗЗ та протиблювотні засоби. Побічні ефекти наркотиків включають пригнічення дихання, седацію, запор, звикання, нудоту та блювоту. Вибір конкретного препарату є довільним. Найбільш використовувані - меперидин та буторфанол. У більш важких випадках кеторолак корисний з наркотиками.

Протиблювотна терапія

Оскільки нудота та блювота часто супроводжують ниркову коліку, протиблювотні засоби відіграють певну роль у терапії. Деякі мають корисний седативний ефект. Метоклопрамід - єдиний протиблювотний засіб, що вивчався при нирковій коліці. Інші часто використовувані ліки включають прометазин, прохлорперазин та гідроксизин. Іноді вони також мають анксіолітичну дію.

Антидіуретична терапія

Деякі дослідження показали, що десмопресин, потужний антидіуретик, може різко зменшити біль у багатьох пацієнтів. Це діє швидко, без явних побічних ефектів, зменшує потребу в знеболюючих і може бути єдиною терапією, яка негайно потрібна деяким пацієнтам.

антибіотики

Застосування антибіотиків у пацієнтів із сечокам’яною хворобою залишається суперечливим. Надмірне вживання високоефективних засобів залишає за собою високостійкі бактерії, а відмова від терапії інфекції сечовивідних шляхів, ускладненої обструкцією, може призвести до небезпечного уросепсису та піонефрозу.

Внутрішньовенне зволоження

Це суперечлива терапія. Деякі лікарі вважають, що рідини прискорюють виведення каменю, інші звертають увагу на загострення болю через підвищений гідростатичний тиск. Гідратація може бути розпочата у пацієнтів з клінічними ознаками дегідратації або у пацієнтів з прикордонним креатиніном, яким потрібна внутрішньовенна пієлографія.

прогноз

Близько 85% каменів видаляється мимовільно. 20% пацієнтів потребують госпіталізації через неконтрольований біль, нездатність утримувати кишкову рідину, інфекцію сечовивідних шляхів або неможливість усунути конкремент.
Найбільш хворобливим і небезпечним аспектом літіазу є поєднання непрохідності сечовипускання та інфекції. Можуть виникати пієлонефрит, піонефрит та уросепсис. У цих випадках потрібне раннє розпізнавання та негайне дренування.
Рецидив сечових каменів становить 50% через 5 років і 70% протягом 10 років. Пацієнтам із ризиком рецидиву рекомендується оцінка метаболізму та лікування. Медична терапія, як правило, ефективна при затримці або навіть зупинці схильності до утворення каменів. Найважливішим аспектом лікування є підтримка високого споживання води зі збільшеним об'ємом вторинної сечі.