Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти для первинної профілактики серцево-судинних захворювань
Є 3 важливі питання щодо АСК у первинній профілактиці, оскільки є пацієнти, яким це може бути корисно, і існують ризики, пов’язані із припиненням АСК у пацієнтів. Які вже приймають його.
Питання та відповіді
Чи слід систематично призначати АСК для первинної профілактики?
Немає достатньо вагомих доказів того, що користь АСК перевищує ризики. Очікувана користь АСК у первинній профілактиці ССЗ полягає у зменшенні летальних та нефатальних інфарктів міокарда та інсультів 1. Дослідження показали неоднозначні результати, включаючи статистично значуще зменшення інфаркту міокарда та інсульту, виникнення одного без іншого або відсутність користі для профілактики 4 - 6. Мета-аналізи показали, що АСК приносить незначну або взагалі не дає переваг у первинній профілактиці 4 - 6 .
Основним ризиком лікування АСК є кровотеча. Дослідження постійно показували значне збільшення кількості кровотеч при щоденному застосуванні АСК, особливо шлунково-кишкових кровотеч (відносний ризик = 1,40; 95% ДІ 1,07-1,83) 4 - 6. Абсолютна частота кровотеч із шлунково-кишкового тракту при АСК становить 3 на 10000 серед загальної популяції, а частота внутрішньочерепних кровотеч - 1 на 10000 .
За яких обставин слід пропонувати АСК для первинної профілактики?
Ацетилсаліцилову кислоту слід пропонувати, коли користь перевищує ризик (тобто, коли пацієнти мають високий ризик серцево-судинних проблем і ризик кровотечі низький). Пацієнтами з високим ризиком серцево-судинних проблем є чоловіки віком 50 років і старше та жінки 60 років і старше, які мають 1 або більше з таких факторів: куріння, гіпертонія, дисліпідемія, сімейний анамнез раннього ССЗ, альбумінурія або фібриляція передсердь із CHADS2 індекс (застійна серцева недостатність, гіпертонія, вік ≥ 75 років, цукровий діабет та інсульт або транзиторна ішемічна атака) з оцінкою від 0 до 1 1, 7, 8. Пацієнтами з високим ризиком кровотечі є ті, у кого раніше були кровотечі з шлунково-кишкового тракту, ті, хто страждає на виразкову хворобу шлунка або ті, хто приймає супутні ліки, які можуть посилити кровотечу (наприклад, антикоагулянти та нестероїдні протизапальні препарати) 1, 7, 8 .
Оскільки АСК може зменшити ризик першого інфаркту міокарда до 20% 1, ми можемо запропонувати АСК як первинну профілактику для пацієнтів, які мають високий ризик серцево-судинних проблем і низький ризик кровотечі.
Чи слід припиняти лікування АСК у пацієнтів, які протягом кількох років застосовували його для первинної профілактики?
Ми не можемо припинити прийом АСК без ретельного розгляду. Відповісти на це питання непросто, оскільки недостатньо вагомих доказів, що підтверджують один вибір над іншим. Вказівки не рекомендують починати лікування АСК для первинної профілактики, але з цього не слід виходити, що таке лікування слід перервати, якщо воно вже розпочато.
Коли ви щодня припиняєте приймати АСК, існує ризик гіперкоагуляції, спричинений ефектом відскоку, який збільшує агрегацію тромбоцитів 9-11. Дослідження показали потрійне збільшення тромбоемболічних явищ після припинення лікування (найвище в перші 11 днів після припинення лікування, але може тривати до року) 9 - 11. Згідно з мета-аналізом даних пацієнтів, яким рекомендували припинити прийом АСК, виходячи з рекомендації, що цей тип лікування не слід розпочинати як первинну профілактику, вони страждають від сильних ефектів відміни АСК. Дослідження з використанням випадків показали, що люди, які нещодавно припинили приймати АСК, збільшували ризик інфаркту міокарда або смерті, що не призвів до летального результату (коефіцієнт коефіцієнта = 1,43; 95% ДІ 1,12 при 1,84) протягом року. Серед 1000 пацієнтів було ще 4 випадки нефатального інфаркту міокарда у пацієнтів, які припинили прийом АСК у низьких дозах, порівняно з тими, хто продовжував лікування 10 .
Тому припинення прийому АСК може завдати шкоди. Потрібно провести ретельну оцінку ризику та вигоди.
Думати про майбутнє
Клініцисти зможуть розраховувати на результати 4 масштабних рандомізованих контрольованих клінічних досліджень, які зараз проводяться АСК, у первинній профілактиці: ARRIVE (аспірин для зниження ризику початкових судинних подій) 12, ASCEND (дослідження щодо серцево-судинних подій у діабетиків) 13, ASPREE (аспірин для зменшення серцево-судинних подій у людей похилого віку) 14 та ACCEPT-D (комбінація аспірину та симвастатину в клінічному дослідженні для запобігання серцево-судинним подіям у діабетиків) 15. Ці дослідження набрали пацієнтів з усієї Європи та Північної Америки, що повинно дозволити узагальнення результатів для населення Канади. Критерії включення орієнтовані на конкретні групи населення, такі як пацієнти з різними ризиками, літні дорослі, діабетики та пацієнти без ССЗ, що допоможе нам відповісти на перші 2 питання, згадані вище. Ми можемо сподіватися, що результати цих досліджень пролиють більше світла на ефективність АСК у первинній профілактиці та що вони допоможуть нам у правильному застосуванні.
Нарешті, поточні дослідження показують, що АСК також може мати переваги у профілактиці раку, але ці дані не досліджувались для цілей цієї статті.
Висновок
Навіть із великою кількістю даних, все ще існують невизначеності щодо використання АСК для первинної профілактики ССЗ. Таким чином, його не слід рекомендувати рутинно всім пацієнтам. Для деяких ризики серцево-судинних проблем високі і можуть перевищувати ризики лікування АСК. Цьому типу пацієнтів слід запропонувати АСК для первинної профілактики. Ризики слід враховувати при припиненні терапії АСК у пацієнтів, які застосовували її щодня для первинної профілактики. Пацієнти повинні завжди брати участь у процесі прийняття рішень, і слід застосовувати клінічне судження. Важливо чітко пояснити, що лікування АСК має неоднозначні переваги та низький ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч. Також обговоріть гострий період після припинення лікування, який може підвищити ризик інфаркту міокарда та інсульту у пацієнтів. Якщо вони вирішать продовжувати приймати АСК (а деякі прийматимуть), переконайтеся, що це низька доза (81 мг), що таблетки покриті кишковою оболонкою та що пацієнти не приймають АСК ''. Інші нестероїдні протизапальні препарати.
Щоб уникнути заподіяння шкоди пацієнтам при розгляді АСК для первинної профілактики серцево-судинних захворювань, призначити його або припинити лікування, задайте собі 3 питання, обговорені вище. Результати поточних досліджень незабаром повинні надати додаткові рекомендації щодо цього питання.
Виноски
Ця стаття претендує на кредити Mainpro-M1. Щоб отримати кредити, перейдіть до www.cfp.ca і натисніть на посилання на Mainpro.
Ця стаття також на французькій мові сторінка 971.