Низький; chsic; rzteblatt - 081999; медичне навчання
Роками йому давали незліченну кількість порад та рекомендацій, але за початковою втратою ваги - якщо вона взагалі досягається - зазвичай слід відновлення ваги. Початкові успіхи можливі, але в звичайному житті практично всі ці поради та рекомендації не дають результату, оскільки пацієнти не можуть їх встигати. Невиконання, недотримання та призначення лікування - три негативні терміни, що використовуються в терапії ожиріння.
Дослідження за останні кілька років тепер виявили багато нових аспектів: вага підлягає еволюційній біологічній регуляції на основі генетичних структур. Люди, які страждають ожирінням, не їдять більше їжі, але спонтанно вибирають більше продуктів з більшим вмістом жиру. Майже 50 відсотків харчової енергії у людей із надмірною вагою надходить з харчових жирів. На відміну від них, вони споживають менше вуглеводів. Їх часто жорсткий поведінковий контроль дестабілізує зміни в харчовій поведінці. Жорсткий контроль поведінки може навіть спонукати порушення харчової поведінки.
Для того, щоб передати ці висновки та терапевтичні наслідки, які можна отримати з медичної практики, проф. вип. нац. Фолькер Пудель і доктор мед. Томас Елрот, автор цієї статті, продемонстрував сучасний стан знань на чотирьох мультимедійних лекціях та поглибив їх на п’яти практичних семінарах в рамках тижня підвищення кваліфікації Langeooger.
Товстий хворий - провина або доля?
Це було предметом першої лекції. Ожиріння - це більше еволюційно-біологічно бажаний стандартний варіант, ніж єдиний результат нестримного апетиту. Геніальна програма зберігання жиру, яка дозволила homo sapiens sapiens вижити в періоди голоду та труднощів, стикається сьогодні з переповненими супермаркетами та повсюдними пасивними транспортними засобами в промислово розвинених країнах. Люди з надмірною вагою повинні жити з цією вадою в країні молока та меду. Тим не менш, існує індивідуальна сфера впливу на вагу, незважаючи на генетичну схильність, яка використовується сучасними стратегіями терапії. Синтез між "виною" і "долею" повинен знаходитись на практиці як для терапевта, так і для пацієнта.
Тим, хто худне, доводиться їсти більше!
Жир робить вас товстим, але вуглеводи з макаронних виробів, рису, хліба, фруктів, овочів, картоплі та круп не роблять вас жирною їжею, вони змушують вас почуватися здоровими та ситими, про що йшлося у другій лекції "Якщо ви худнете, вам доведеться їсти більше!" Вуглеводи на вибір з одночасною нормалізацією жиру до приблизно 30 відсотків енергії є стійкою стратегією на роки повільної втрати ваги без голоду та найкращим - тому що це стійкий дієтичний метод для успішної стабілізації ваги. Клейкі ведмеді та солодка можуть бути кращою альтернативою шоколаду та праліне!
Не існує такого поняття, як недотримання норм!
Ставлячи реалістичні та досяжні цілі терапії, успіх пацієнта вже запрограмований у медичній консультації. "Не існує такого поняття, як невиконання!" - під назвою третьої лекції. Достаток вимагає управління поведінкою, яке повинно навчатися невеликими кроками. Тому профілактика невдач є ключовим питанням терапії ожиріння. Жорсткі резолюції "все або нічого" приречені на провал у контексті повсюдної пропозиції продовольства. Дієтний режим, який не передбачає надлишків та компенсацій (наприклад, на урочистостях та урочистостях), може працювати так само мало в довгостроковій перспективі, як скрупульозні калорійні плани.
Калорійність та дієта - це, мабуть, просте рішення. Пацієнти мали їсти лише відповідно до планів, і проблема буде вирішена. Однак головні мотиви, чому пацієнти (і лікарі!) Їдять і п'ють, суто гедоністичні: смак, насолода, досвід. Вони мають вирішальне значення для вибору їжі навіть після схуднення і повинні враховуватися в концепції терапії. Харчування відповідно до дієтичних схем діаметрально протилежне цим харчовим мотивам, оскільки воно звужує можливості насолоди до такої міри, що воно може тривати лише короткий час. Навпаки, довгострокова стратегія повинна бути адаптована до мотивів та потреб людей і забезпечувати високий рівень гнучкості та спонтанності у виборі їжі.
Для здоров’я вирішальним є те, що їдять протягом місяців і років, але не індивідуальний прийом їжі. Гнучкий контроль споживання дозволяє компенсувати варіанти планових і позапланових перевитрат, і при цьому забезпечується збалансована суміш поживних речовин протягом тривалого періоду часу.
Стратегії терапії на практиці
Четверта лекція була зосереджена на прикладах практичних концепцій для тривалої терапії ожиріння1. Сучасні терапевтичні концепції, представлені в Langeoog, використовують нові результати, описані вище. Сучасна терапія ожиріння - це довготривале комбіноване лікування, яке спочатку ініціює початкову втрату ваги - за підтримки ліків або дієт, що формуються, - щоб потім продовжувати тренування харчових та фізичних вправ, адаптованих до надлишків протягом більш тривалого періоду часу. Нові ендоскопічні хірургічні методи також можуть бути дуже ефективними при екстремальному ожирінні.
Втрата ваги, обчислена Ксені
Програма лікування Xeni-Calculated Slimming призначена для використання в спеціалізованих медичних практиках. Показанням для цієї програми є, як правило, пацієнти з ІМТ понад 30 кг/м2 (вага в кг, розділена на довжину тіла в метрах, поділена на довжину тіла в метрах), що відповідає захворюванню на ожиріння. Ксені-Розраховане схуднення - це різнобічна програма амбулаторної терапії протягом восьми місяців, щомісячні групові сеанси під наглядом лікаря. За бажанням програму також можуть проводити терапевти з Інституту Ріхтіга Ессена в Бонні на практиці лікаря.
У груповій програмі «Розраховане зниження ваги Ксені» пацієнти тренують нормальне жирне харчування, гнучкий контроль поведінки (без заборон чи абсолютних команд) та інтеграцію більшої кількості фізичних вправ у повсякденне життя. У восьми групових сесіях «Ожиріння - почуття провини чи долі», «Жир товстіє», «Підрахунок калорій - ні, дякую», «Рух ваги», «Проблема з їжею - розлад та задоволення», «Їжа разом з іншими: відмова та вимога» Тема "Все або нічого? Усунення невдач".
Початкова втрата ваги контролюється інгібітором ліпази орлістатом (Xenical †),
3 х 120 мг/день, з медичною підтримкою. Цей терапевтичний підхід відповідає рекомендаціям товариств, що займаються ожирінням, про те, що фармакотерапія ніколи не повинна проводитися як монотерапія, а лише як допомога в рамках підходів до мультимодальної терапії. Через побічні ефекти шлунково-кишкового тракту, пов’язані з високим споживанням жиру, Орлістат полегшує - у сенсі негативних відгуків - перехід на нормовану жирами безвуглецеву дієту.
Залежно від початкової ваги та відповідності, можна очікувати втрати ваги на 5-15 відсотків (ІМТ 30-35). В даний час програма оцінюється. Витрати на щомісячну (краще: щотижневу) програму лікування в кабінеті лікаря покриваються деякими медичними страховками (приблизно 40-80 DM/місяць), витрати на препарат, що відпускається за рецептом Xenical † (7 DM/день), несе сам пацієнт Бажано організувати регулярний догляд після закінчення 8-місячної програми лікування пацієнтів з дуже ожирінням перед початком програми.
Більш детальну інформацію про програму схуднення за розрахунками Ксені можна отримати на гарячій лінії Інформаційного бюро з питань ожиріння, тел. (0 40) 30 37 92 340 або факсу (0 40) 30 37 92 350.
Програма Optifast 52
Програма Optifast 52 в даний час є єдиною довгостроковою медично оціненою мультидисциплінарною концепцією терапії патологічного ожиріння у Німеччині. Він пропонується в спеціальних центрах терапії ожиріння в клініках Німеччини та Австрії як амбулаторна щорічна програма з щотижневими груповими сесіями. Учасниками програми Optifast 52 опікується професійна група фахівців, що складається з лікарів, психологів, дієтологів, спортивних та ЛФК та медсестер.
Optifast-52 - це програма управління вагою на основі поведінкової медицини. Швидке і безпечне з медичної точки зору зниження ваги розпочинається завдяки використанню повністю збалансованої дієти (Optifast 800) протягом дванадцяти тижнів. Для довгострокового успіху вирішальним є тривале тренування з підтримання ваги в повсякденних умовах, яке забезпечується майже 9-місячною фазою стабілізації в програмі Optifast 52.
Очікувана втрата ваги становить від 20 до 25 кг (ІМТ 35-40) і від 25 до понад 40 кг (ІМТ> 40) через дванадцять місяців. В основному це досягається за допомогою дієти із сумішшю. Через три роки після закінчення 26-тижневого прийому Optifast Програма (з 1999 року: 52 тижні) 58 відсотків пацієнтів відповідали критеріям успішного управління вагою. Довгий догляд сімейного лікаря необхідний навіть після закінчення програми Optifast та покращує стабілізацію ваги після закінчення програми.
Програма проводиться в кількох центрах Нижньої Саксонії (перелік центрів та додаткова інформація про програму Optifast 52 за адресою http://www.optifast.de) і коштує в цілому приблизно 400 DM на місяць. З міркувань дотримання має сенс, якщо пацієнти самі мають частку близько 50 відсотків (для дієт на дієти, дієтичні та фізичні вправи), а всі медичні послуги та психологічна групова терапія покриваються медичними страховими компаніями. Непрямих витрат немає, оскільки пацієнти залишаються повністю працездатними.
Хірургічна пов’язка шлунка (шлункова стрічка)
Хірургічні методи також можуть бути призначені для лікування ожиріння, якщо ІМТ дуже високий (> 40, краще> 50, що відповідає приблизно 150 кг і більше), значні супутні захворювання та розумні спроби консервативної терапії були безуспішними протягом тривалого періоду часу. Вибір методу все частіше є мінімально інвазивним лапароскопічним гастроскопічним перев'язуванням шлунка за Кузьмаком. Пластикова стрічка, що заповнюється, зав’язана горизонтально навколо шлунка нижче очного дна. Діаметр цієї пластикової стрічки можна змінювати за допомогою підшкірного отвору і, таким чином, пристосовувати до індивідуальних обставин пацієнта.
Функціональний шлунок, що залишився, може поглинати лише невелику кількість їжі. Вживання великої кількості їжі неможливе для пацієнта, це призводить до болю та блювоти (подібно до терапії відрази). Наприклад, пацієнти, які отримували шлункову стрічку, споживають лише частку спожитої раніше їжі. Втрата ваги оперованих пацієнтів вражає. У перший рік спостерігається середня втрата ваги 30 кг, через три роки в середньому 40 кг. Однак існує частка близько 30 відсотків пацієнтів, які після операції мало втрачають вагу. Можлива причина - масове вживання алкоголю, молочних продуктів з високим вмістом жиру (розтоплене морозиво!) І цукру через напої, які легко можуть пройти через ятрогенне вузьке місце. Суворі показання та ретельне попереднє обстеження пацієнта необхідні для того, щоб виключити пацієнтів зі схильністю до компенсаторної звикаючої поведінки з операції.
Поглиблені психологічні дослідження добробуту пацієнтів та їх апетиту та ситості ще не доступні у достатній кількості. Однак деякі дослідження показують, що пацієнти переживають свою психосоціальну ситуацію як позитивну та суттєво покращують якість свого життя завдяки великому та тривалому ефекту від операції.
Навіть після операції необхідний тривалий догляд за пацієнтом, щоб поліпшити успіх терапії та уникнути ускладнень. Товариства спеціалістів із ожиріння та медичні страхові компанії закликають до такої програми спостереження за шлунковою смугою, яка є невід'ємною частиною концепції терапії шлункової смуги. У співпраці між дослідницьким центром харчової психології та загальними відділами хірургії університетів Геттінгена та Мангейма в даний час розробляється повна 12-місячна програма спостереження на основі досвіду з пацієнтами, прооперованими раніше у відділенні загальної хірургії Університетської лікарні Геттінгена.
Хороший огляд процедури можна знайти в "Ручному лапараскопічному перев'язуванні шлунка" Р. Вайнера (Йоганн Амброзіус Барт, Лейпциг 1999).
З "Fettzies", "Schlaffies" та "Sporties" - програма PowerKids
PowerKids - це 12-тижнева амбулаторна мультимедійна програма, що підтримується педіатричною практикою, для ігрової терапії для дітей із зайвою вагою від 8 до 12 років. Він ініціюється та широко підтримується педіатром і виконується переважно як домашня навчальна програма з відеозаписом із залученням сім’ї.
Програма розробляється Центром досліджень харчової психології Університету Геттінгена, Університетською дитячою лікарнею Мюнхена та Університетом Лутона/Англія.
Принципи лікування програми полягають у: посиленні зниження ваги, несприятливої їжі та фізичних вправ за рахунок гнучкого контролю споживання жиру за допомогою "Фетці" (1 Фетці = 3 г жиру), зменшення фізичної неактивності через "Шлаффі" (1 Шлаффі = 30 хв. Бездіяльність) пряме позитивне підкріплення фізичної активності через "Sporties" (1 Sportie = 15 хв. активності) та періодичне підкріплення через "Winnies" (бали прибутку).
Навчальний кейс містить усі необхідні терапевтичні елементи: відеофільм PowerKids з дванадцятьма навчальними кроками, 12-тижневий тренер (письмові інструкції), плакати Фетці та Спорті (оглядний плакат), їжа та напої (ілюстрований щоденник їжі), Фетці-Рубелпіраміден, Фетцікон і Фетціеквіз (Жирні таблиці), запитання та відповіді щодо харчування (посібник із знань) тощо.
PowerKids буде оцінено у співпраці з педіатрами-резидентами Мюнхена та Геттінгена в четвертому кварталі 1999 року та переглянуто за необхідності. Таким чином, програма буде доступна для використання в кабінеті лікаря приблизно з березня 2000 року. Додаткова інформація про програму наразі недоступна.
Центральне положення сімейного лікаря
Залежно від тяжкості ожиріння та супутніх захворювань сімейний лікар повинен вибрати найбільш підходящий для кожного пацієнта метод терапії з лікувальної піраміди. У Нижній Саксонії доступні всі терапевтичні варіанти, від програм профілактики до перев’язки шлунка. Необхідність тривалого догляду, яким може займатись лише сімейний лікар, свідчить про розумну співпрацю між центрами спеціальної терапії та ефективну довгострокову допомогу окремому пацієнтові з боку його сімейного лікаря.
Нарешті: практичне навчання
Керівник секції DGE Нижня Саксонія Хельга Струбе доповіла на семінарі про книги, брошури та засоби масової інформації на тему здорового харчування. Протягом перших днів семінару всі учасники семінару мали можливість вести харчовий щоденник, який оцінювала дієтолог Джулія Гармсен на своєму семінарі за допомогою комп’ютерної програми DGE-PC Professional. На маркуванні харчових продуктів та переліку інгредієнтів на упаковці харчових продуктів було зосереджено увагу семінару, проведеного дієтологом Біргіт Менсінг, яка також намагалася знешкодити щоденний сніданок лікарів для колег, які цікавляться жиром. Вінцем слави стала кулінарна демонстрація головного кухаря Seekrug Майкла Ректенвальда, яка завершилася спільним фуршетом. Його готували і їли. З меншим вмістом жиру, але не менш приємним - у дусі "Їжте легке та смачне на Langeoog".
Через великий попит на Langeoog 2000 також запланований семінар з ожиріння.
Адреса автора:
Лікар. мед. Томас Елротт
Геттінгенський університет
Центр харчових психологічних досліджень
фон-Зібольд-вул. 5
37075 Геттінген