Нога Шарко Все це зводиться до ранньої діагностики

Опитування, Людгер Вільгельм; Шантелау, Ернст

шарко

Кінцевої стадії травматичних ушкоджень скелета у діабетиків з полінейропатією та відсутністю больової реакції можна уникнути.

Серйозним ускладненням цукрового діабету є стопа Шарко - клінічна картина, яка проявляється в кінці ряду гострих і хронічних змін щиколоток і класифікується як особлива форма синдрому діабетичної стопи. Фатальним є те, що руйнування скелету гомілковостопного суглоба, яке також називають нейроостеоартропатією (2, 10), є в основному безболісним в результаті зниження або згасання чутливості. Навіть якщо причини цієї хвороби ще не до кінця відомі, в останні роки були розроблені терапії, за допомогою яких прогноз можна було б значно покращити. Однак особливо важливо розпізнати хворобу на ранній стадії.

Близько одного мільйона діабетиків у цій країні страждають полінейропатією, і з них близько 0,5 до одного відсотка (від 5000 до 10000 пацієнтів) мають стопу Шарко. Діабетики 1 та 2 типів однаково ризикують. Найчастіше страждають суглоби між тарсу та плюсневими кістками (60 відсотків). Далі слідують суглоби між пальцями ніг та плесновими кістками (20 відсотків) та щиколотками (10 відсотків).

Руйнівний процес руйнування починається з відносно безболісного, залежного від стресу запального процесу, який - без того, щоб пацієнт про це знав - можна простежити до травми втоми скелета. В результаті скелет стопи руйнується і виникає гротескне зміщення стопи, значне пошкодження шкіри тиском та інфекції, в кінці яких існує ризик ампутації.

Рентгенологічне зображення може бути непомітним протягом тривалого часу
Клінічно руйнівна подія спочатку вражає як ледве болюча, за певних обставин масово запальна опухла стопа. Рентгенівське зображення може бути непомітним. Процес руйнування зупиняється лише - мабуть, доленосно - після того, як відбулися руйнівні деформації та жорсткість суглобів. Тоді стопа може використовуватися як ходулі, незважаючи на дороге технічне взуття, має тенденцію до розвитку виразки шкіри та остеомієліту, що виникає, і страждає високою швидкістю ампутації. Не існує медикаментозної терапії (4).

Патогенез цих надзвичайно важких руйнувань скелета ніг суперечливий вже більше 100 років. Хоча Шарко був переконаний у нейрогенній дистрофії кісток (нейротрофічна теорія) в 1883 р., Вірхов вважав непоміченими переломи вірогідними (нейротравматична теорія) (2): Однак жодна з їх теорій не може довести. Після відкриття рентгенівських променів вдалося розділити кісткове руйнування стопи Шарко на три етапи (3):

• І стадія: розчинення кісток
• II стадія: зрощення кісток
• III етап: консолідація та реконструкція кісток.

Однак рентгенодіагностика не допомогла пояснити патогенез. Навпаки, це відволікало увагу від помітного клінічного початку клінічної картини. Це характеризується запальною лімфедемою стопи, яка може поширюватися на коліно (3, 5), і яка - через відносно низький рівень болю - спочатку передбачає тромбоз глибоких вен.

На початку захворювання існують травми скелета, які неможливо виявити за допомогою рентгена, але їх можна виявити за допомогою магнітно-резонансної томографії. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє робити патологічні кісткові висновки у разі механічних пошкоджень кісток або суглобів (наприклад, синців, забоїв, спотворень), які неможливо показати на рентгенівському знімку (3, 7, 9, 11-14).

Травма втоми часто залишається поза увагою
Подальші обстеження за допомогою МРТ показують, що набряк кістки на ранніх стадіях стопи Шарко є травматичним. Він передує рентгенологічно виявленій стадії деструкції кісток, масово збільшується в процесі цього і поступово повністю відступає на стадіях II і III, як і будь-який інший поширений перелом (15, 16).

Травма втоми скелета виявляється на МРТ як набряк кісткового мозку (остеоедема) (10, 11), залежно від тяжкості, також із крововиливами в кістковий мозок. Основним клінічним симптомом, крім згаданої вище лімфедеми, є, як правило, значний біль (9), який, однак, не виникає, якщо ноги німіють (2, 6). Тому травми втоми скелета гомілковостопного суглоба дуже часто ігноруються при сенсорних розладах (4).

Стандартне лікування травми втоми без необхідності повного перелому складається з знерухомлення та зняття травмованих структур (6, 10). Нечуваючі діабетичні ноги реагують на це лікування так само добре, як ноги зі здоровим відчуттям болю - в кращому випадку з restitutio ad integrum (6).

Основним ендогенним фактором ризику є порушення больової чутливості. Лише люди зі значними розладами чутливості можуть розвинути стопу Шарко. Основним екзогенним фактором ризику є механічна травма. Тільки чутливі стопи, які функціонують щодня, можуть перерости в ноги Шарко, але не чутливі стопи пацієнтів з параплегією або постійно прикутих до ліжка пацієнтів.

Вторинними факторами ризику є остеопороз будь-якого походження, ожиріння та інтенсивність активності ніг (ходьба, біг тощо). Запобігання постійній травматизації пошкодження втоми до перелому запобігає розвитку стадій Айхенгольца I-III (8).

Своєчасна іммобілізація та усунення початкового пошкодження, наприклад, при ходьбі на гомілці гомілки, призводить до загоєння без ускладнень (1, 5, 6, 8). Якщо лікування розпочато занадто пізно, можна очікувати лише загоєння дефектів з деформаціями та затвердінням суглобів (1, 8). Хоча порушення чутливості зберігається, фізіологічні процеси загоєння кісток відбуваються при діабетичній полінейропатії, а також у неврологічно здорових пацієнтів (із порівнянними травмами кісток). Спроби зцілення бісфосфонатами та кальцитоніном були безуспішними (4); Діабетична, а також спадкова полінейропатія (поки) не піддається лікуванню сьогодні.

Підводячи підсумок, стопа Шарко (ілюстрація) сьогодні повинна розглядатися як кінцева стадія надзвичайного стресового пошкодження стопи з трансартикулярними переломами, яка до цієї міри може статися лише через відсутність больової реакції у нечутливих стоп. Пусковим фактором є травма скелета з розвитком locus minoris resistentiae (наприклад, в умовах гострої травми або пошкодження втоми), а потім (набагато довше, ніж фізіологічна) безперервна (надмірна) напруга на пошкодженій стопі.

Рекомендації щодо профілактики
На основі цих нових знахідок не можна очікувати сподіваного загоєння стопи Шарко та її масово зруйнованої, розчиненої або зруйнованої скелетної архітектури. Однак цієї ситуації можна уникнути, якщо:

• Пошкодження скелета стопи без рентгенівського кореляту у людей з нечутливістю до болю лікуються негайно (згідно патологічних результатів МРТ у вигляді остеоедеми), як відповідні травми стопи у неврологічно здорових людей.
• Поінформуйте людей з полінейропатією про ризик розвитку стопи Шарко.
• Пацієнтам з полінейропатією рекомендується суворо попереджувати травми.

Прив.-доз. Лікар. мед. Людгер Вільгельм Опитування
Професор доктор мед. Ернст Шантелау

Звернення до автора
Прив.-доз. Лікар. мед. Людгер Вільгельм Опитування
Групова рентгенологічна практика
Доктори Дабір/Хірінг/Опитування та колеги
Місце розташування BG-Unfallklinik Duisburg
GroÂenbaumer Allee 250, 47249 Дуйсбург
Електронна адреса: [email protected]


@ Література в Інтернеті за адресою:
www.aerzteblatt.de/lit0710

Висновки в МРТ
Набряк кісткового мозку в результаті надмірної травми або пошкодження втоми (згідно з Kiuru et al. 2004):

• I ступінь: ендестальна набряк кісткового мозку (рентгенонегативний)
• II ступінь: надкістковий та ендостальний Cdem (рентгенонегативний)
• III ступінь: набряк м’язів, надкістковий Cdem і ендестальний набряк кісткового мозку (рентгенологічно негативний)
• IV ступінь: лінія перелому (рентгенологічно негативна/позитивна)
• V ступінь: мозоль в корі (рентгенопозитивна)