НОРМАЛЬНА РАДІОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ШЛУНКУ
НОРМАЛЬНА РАДІОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ШЛУНКУ
Шлунок розташований в епігастральній ділянці. Його форма і положення варіативні. У нормостенічних людей він має форму гачка, у астенічних - подовжений, маючи форму букви J або вудки. У огрядних людей він горизонтальний, у формі бичачого рогу. Каскадний шлунок складається з верхнього мішка, розташованого зверху і ззаду, наповненого барієм. Коли він заповнений, барій витікає в дистальну частину, як вода з водоспаду. Іноді, коли дистальна частина заповнена, її вага змушує водоспад зникати. Ця форма шлунка виробляється аероколією поперечної ободової кишки, виразкою або інфільтративним відростком задньої сторони шлунка; його також можна зустріти у людей з ожирінням.
Рис. 178 Шлункові сегменти A-кардія, 1-форнікс, 2-вертикальна частина, 3-антральна відділ, C-пілорус, D-дуоденальна цибулина
Шлунок складається з кардії та форнікса, тіла шлунка, шлункової пазухи, препілоричного відділу антрального відділу, пілоричного каналу. Він має дві криві: малу і велику кривизну і 2 грані; переднє та заднє перекриття.
Кардія - це місце з'єднання стравоходу і шлунка. Пілор - це сфінктер, розміщений між пілоричним антрумом і цибулиною. Він має довжину 0,5 - 1 см, центрує основу цибулини дванадцятипалої кишки та антральний отвір, утворюючи так званий пілоричний Н.
Складки слизової шлунка виглядають у вигляді лакунарних ділянок, розділених паралельно розташованими лінійними ділянками SDC (долинами між складками). Маленька кривизна гладка.
На відстані 1-2 см від пілора може бути помітна одна або кілька поперечних складок, які перетинають антральний відділ і малу кривизну (препілорична складка). На рівні великої кривої складки розходяться і перетинають її поперечно. Через це велика кривизна має неправильний контур, більше підкреслений у вертикальній частині. На рівні форнікса складки товщі, розташовані несистематизовано. Перикардіальні мають форму зірки або кругової складки, яка її оточує.
Подвійне контрастне обстеження дозволяє виділити ділянки шлунка. Зовнішній вигляд слизової може зазнати змін, спричинених аутопластикою слизової м’язи.
Тонус шлунка - стан постійного скорочення м’язів - залежить від індивідуальної звички, підвищується у стетиків і знижується у астеніків.
Скорочення шлунка починаються у верхній 1/3 частини шлунка і прогресують до пілоруса, стаючи глибшими.
7.4.3 ЗМІНИ РАДІОЗОБРАЖЕННЯ
SITUS INVERSUS - Шлунок разом з іншими черевними відділами черевної порожнини може розташовуватися з правого боку живота. Найчастіше це пов'язано з інверсією грудних нутрощів, що становлять загальну інверсну ділянку.
Дублювання - це дуже рідкісна вада розвитку. З двох форм відкрита форма дуплікації, яка зв’язується зі шлунком, - дуже рідкісна. Закрита дуплікація, що має кістозний характер, розташовується інтрамурально, що нагадує лейоміому, або прикріплена до стінки шлунка, що важко діагностувати рентгенологічно.
Дивертикули виявляються 1 на 1500-2000 обстежень шлунка. Вони розташовані субкардіально, на рівні малого вигину, можуть мати позаматкові включення тканин підшлункової залози, можуть виразковуватися і можуть перфоруватися.
Рентгенологічно вони виглядають як додаток речовини барію круглої або овальної форми, добре обмеженої різними розмірами, прив'язаної до шлунка пакетом. Коли він вузький, барій затримується в дивертикулярному мішку і після евакуації шлунка.
ГІПЕРТРОФНИЙ СТЕНОЗ ВОЛОССЯ
Відомо 2 форми гіпертрофії пілоричного сфінктера: вроджена та доросла.
При вродженій, інфантильній формі симптоми проявляються відразу після народження, блювота домінує в клінічній картині.
Шлунок розширений і має глибокі, часті, неефективні перистальтичні хвилі. Евакуація сповільнюється. Пілоричний канал звужений і видовжений на 1-2 см, маючи вигляд пілоруса в опорних дужках, пілоруса в дужках, коли пілоричний м’яз виступає біля основи цибулини дванадцятипалої кишки або в антральному відділі, або пілоруса в подвійних дужках.
Рис.180 Різні форми вродженого пілоричного стенозу
Його також можна виявити ультрасонографічно.
Передбачається, що при цій формі спостерігається вроджений дефіцит поздовжніх м’язів з гіпертрофією кругових м’язів.
Передбачається, що форма для дорослих - гастрит або виразка. Рентгенологічні ознаки подібні до ознак інфантильної форми.
Рис. 182 Пілоричний стеноз у дорослих
ЗМІНИ В ПОЗИЦІЇ ШЛУНКУ
Шлунок розташований в епігастрії, а форнікс знаходиться під діафрагмальним куполом. Нижній полюс шлунка обмежений горизонтальною лінією, яка проходить через клубові гребені.
ШЛУНОВИЙ ПТОЗА являє собою повне зміщення шлунка вниз, між форніксом і діафрагмою, залишаючи вільний простір. Птоз слід диференціювати від подовження шлунка, при якому нижній полюс досягає малого тазу, а форнікс зберігає свою піддіафрагмальну ситуацію.
ДІАФРАГМАТИЧНА ІВЕНТРАЦІЯ - шлунок слідує за діафрагмою, що піднімається в грудній порожнині, в результаті він змінює свою форму, приймаючи вигляд перевернутого U.
Шлунок може бути зміщений масами, розташованими в оточуючих органах. Гепатомегалія відсуває шлунок вліво і назад і робить невелику кривизну. Збільшена головка підшлункової залози створює дефект наповнення шляхом стискання шлункової порожнини (знак подушечки), який вона штовхає вгору і вперед. Експансивні відростки тіла штовхають передній шлунок. Поперечна ободова кишка штовхає її вище. Спленомегалія відбиває форнікс і велику кривизну і штовхає його до середньої лінії.
Будь-яка інша маса живота - вагітність, мезентеріальні кісти, заочеревинні саркоми, аневризми черевної аорти, аденомегалія, експансивні ниркові процеси викликають зміщення шлунка.
Грижа діафрагми - це проникнення шлунка в грудну порожнину через діафрагмальний перерив.
Грижу можна виправити, шлунок постійно підтримує внутрішньогрудну або переривчасту ситуацію. В останньому випадку необхідно використовувати всі маневри (Вальсальва, положення Тренделенбурга, мереживне положення) для тренування зміщення шлунка в грудній клітці та вироблення гастроезофагеального рефлюксу.
На простих рентгенограмах грудної клітки при грижах, зафіксованих у грудній клітці, виділяється аеро- або гідроаерофотозйомка, розташована в нижньому та задньому середостінні.
Дослідження барію підтверджує діагноз і вказує тип грижі.
КЛИНКОВА ГЕРНЯ - це найпоширеніший вид грижі. Форнікс разом з кардією розташовуються внутрішньогрудно. Стравохід звивистий, заломаний, серцевий отвір розміщений постеромедіано. Гастроезофагеальний рефлюкс є загальним явищем. Він викликає езофагіт, який може перерости в стеноз.
При параезофагеальній грижі кардія має внутрішньочеревну ситуацію, грижа форнікса проходить через перерву і приєднується до лівого краю стравоходу. При цьому типі грижі рефлюкс зустрічається рідко.
Цей тип грижі нагадує ковзання, стравохід короткий, вроджений або набутий (посткаустичний, ішемічний езофагіт).
Дуже рідко. Шлунок, повністю або частково, має внутрішньогрудну ситуацію. Пілор піддіафрагмальний, кардія - над або під діафрагмою. Зазвичай шлунок обертають уздовж великої осі.
Ускладненнями грижі діафрагми є:
- Крововилив - який може бути викликаний виразкою в грижі або поверхневими ерозіями.
- Непрохідність - виникає в грудному відділі шлунка і утворюється частковою або сумарною вульвою вздовж поздовжньої осі.
- Езофагіт і стеноз нижнього відділу стравоходу є наслідком рефлюксу.
ЗМІНИ У ФОРМІ ШЛУНКУ
Нормальна форма шлунка - гачка. Це залежить від конституціонального типу: у астеніків вона має J-форму, шлункове тіло витягнуте, нижній полюс опускається нижче горизонталі, що проходить через клубові гребені; при гіперстеніці шлунок має форму рогу бика або рога бика.
Зміни форми представлені:
Каскадний шлунок (рис. 184) має верхній і задній мішечок, який спочатку наповнений барієм; перелив, переповнений, як водоспад, помутніє решту шлункового тіла.
Шлунковий вольвул (рис. 185) являє собою постійне або тимчасове скручування шлунка навколо трьох осей: поздовжньої або кардіопілоричної осі, горизонтальної або брижово-осьової осі та кардіо-сплено-аксіальної.
Органо-осьовий вульво полягає у частковому або повному скручуванні шлунка навколо кардіопілоричної осі. У загальному вольвулі заднє обличчя стає переднім, велике викривлення займає місце малого викривлення. У частковому вольвусі цей поворот впливає на горизонтальний сегмент шлунка. У цьому випадку в місці проходження між нормальною та вольвуляторною частинами слизові складки розташовані по спіралі.
Рис. 185. Різні типи вульви 1, 2 органо-осьові, 3 брижово-осьові,
У брижовій осьовій вульві шлунок складений навколо горизонтальної осі, кардія та пілорус розташовані на одному рівні.
Гастрит - це гострий або хронічний запальний процес слизової шлунка. Рентгенологічне дослідження має обмежені можливості діагностики через те, що зміни не є патогномонічними.
У хронічних формах ми можемо зустріти 2 аспекти:
ГІПЕРТРОФІЧНИЙ ГАСТРИТ - має широкі складки, розділені вузькими долинами, які іноді зберігають своє розташування, інший раз вони анархічно орієнтовані, при стисненні вони жорсткі, вони мають знижену рухливість. Іноді гіпертрофія підсилюється, надаючи псевдополіпоїдний вигляд.
Ми повинні бути обережними при інтерпретації розмірів складок через зміни, викликані аутопластикою м’язової слизової.
Атестація зображення гіпертрофії повинна прийматися лише в тому випадку, якщо воно зберігається при повторних обстеженнях і має патологічне підтвердження.
Гіпертрофія антральних складок має більше патологічне значення, ніж у форнікса, де складки зазвичай товщі.
При локалізованих гіпертрофіях показано зображення, подібне до карциноми, хірургічне дослідження та резекція.
АТРОФІЧНИЙ ШКТ - характеризується вузькими або відсутніми складками.
Ерозії або виразки важко візуалізувати при дослідженні барію, але добре виявляються за допомогою фіброскопії.
Запалення слизової шлунка може бути генералізованим або сегментарним.
MENETRIER GASTRITIS (рис. 186) - характеризується помітною гіпертрофією рельєфу слизової з псевдополіпоїдним виглядом, з анархічним розташуванням, розташованим особливо в 1/3 середнього, що включає як малу кривизну, так і велику кривизну.
Рис. 186 Гіпертрофічний гастрит Менетріє
Вважається передраковим станом.
Виразка шлунка має меншу частоту порівняно з виразкою дванадцятипалої кишки, співвідношення становить 1/5. Він розташований на рівні малої кривої, в середньому на 1/3.
Рентгенологічні зміни складаються з прямих ознак та непрямих ознак.
Найважливішим прямим ознакою є наявність ніші (рис. 187), додаткового зображення контрастної речовини, що відповідає розриву шлункової стінки. З профілю зображення виходить із гіпотетичного контуру шлунка
Він має округло-овальну форму і зазвичай розташовується перпендикулярно. Спереду (ортоградна) ніша представляється як доповнення до круглого, чітко визначеного SDC або як рентгеноконтрастне кільце, коли воно має повітряний вміст. Розмір ніші мінливий, від декількох мм до 6-8 см, її контур чіткий, структура однорідна. Іноді він може містити повітря (цей тип ніші описав Хаудек).
Більшу частину часу ніша розташовується на рівні малої кривої в районі шлункового кута, але ми також можемо знайти її на рівні маленької горизонтальної кривої, великої кривої, а також на рівні дівчат.
Рис. 187 Доброякісна ніша при малому викривленні шлунка
Рис. 188 Набряк перилезії Хемптона
Рис. 189 Доброякісні виразки шлунка
Рис. 190 Виразки на малій кривизні
Навколо ніші спостерігається набрякла запальна реакція, яка візуалізується у вигляді лакунарної лінії (лінія Хемптона), добре розмежована, що має рівномірну товщину (виразковий комір). Коли набряк дуже виражений, він може виступати в просвіт шлунка, що важко відрізнити від зображення карциноми.
Рис. 191 Перилезійний набряк - право-масивний набряк -
диференціальний діагноз зі злоякісною нішею
Подібним чином він може знищити основу ніші, щоб її більше не було видно. У разі ніш, розташованих на шлункових гранях, набряк виглядає у вигляді лакунарної ділянки, яка оточує нішу, як ореол. Він має чіткий внутрішній контур, чітко розмежований, зовнішній контур зникає, продовжуючись зі звичайною слизовою.
Непрямі ознаки є органічними та функціональними:
Контралатеральний розріз являє собою спазм кругових м’язів, який наближає велику кривизну до малої кривизни. Спочатку переривчастий, згодом стає постійним, утворюючи на цьому рівні волокнисту тканину рубця, досягаючи ексцентричного шлункового стенозу, який асиметрично білокулює шлунок (ознака показника).
Гіпертрофічний гастрит супроводжує основні ураження. Він може розташовуватися сегментарно, поблизу ніші або узагальнено на весь шлунок. В процесі еволюції до загоєння складки зближуються до ніші, створюючи зоряний образ.
Спазм пілоричного сегмента через деякий час може призвести до постійного звуження цієї області в результаті гіпертрофії м’язів.
Сегментарна жорсткість, виявлений при хронічних виразках, він вражає обмежену ділянку шлункової стінки, поблизу ніші. Перистальтичні хвилі зупиняються на верхній кінці твердої ділянки і продовжуються на її нижній кінцівці.
Функціональні ознаки: Гіперперистатизм, гіперсекреція та порушення спорожнення шлунка відомі як тріада Шлесінгера. Спорожнення шлунку може бути прискореним, але часто спостерігається затримка котинуту, більш-менш тривала.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА НІШ
- розташований поза контуром шлунка (за винятком випадків вираженого набряку, що виступає в просвіт), має овальну або круглу форму
- знаходиться в газовому контурі - форма плато, sa, меніск, estehhhfdhdfhdf s
- він добре розмежований, правильний контур
- навколишній набряк тонкий, гладкий, рівномірний, його висота зменшується до периферії
- прозорий ореол широкий, вузликовий і добре відокремлений шлунковою стінкою та в ендопросвітньому нішевому профілі разом із прозорим, вузликовим, неправильним ореолом - він забезпечує так званий складний меніск, описаний Карманом. Ніцца має контур від просвіту увігнутого шлунка, що створює враження меніска, хоча частіше внутрішня поверхня опукла
- розміри та розташування ніші не є елементом диференціації
- через місяць противиразкового лікування ніша зникає
- не реагує на противиразкове лікування