НОВА ОЦІНКА МАКРОЛІДІВ ПОТРІБНА телеграма про наркотики
Еритроміцин (ЕРИТРОЦІН та ін.) Доступний більше 40 років і вважається стандартним антибіотиком для лікування інфекцій дихальних шляхів та ЛОР-області, для видалення мікробів при коклюші та як резервний засіб при алергії на пеніцилін (a-t 2 [1992], 18). З початку 90-х років асортимент макролідних антибіотиків збагатився кількома похідними. Хоча старіші варіанти Йозаміцин (WILPRAFEN) та Спіраміцин (ROVAMYCINE, SELECTOMYCIN) не відіграють великої ролі з точки зору частоти їх виписування, нові похідні кларитроміцин (KLACID та ін.), Рокситроміцин (RULID) та азитроміцин (ZITHROMAX) мають значення. Маючи 2,8 мільйона рецептів, RULID був на першому місці серед усіх антибіотиків, відпущених в аптеках Німеччини в 1996 році. На другому та третьому місці KLACID та ZITHROMAX (2,2 та 1,7 мільйона рецептів відповідно), які виписувались на 10% та 40% частіше, ніж у попередньому році. Чи властивості нових нащадків виправдовують збільшення споживання?
Спектр активності нових макролідів багато в чому подібний до спектру еритроміцину.4. Однак, кларитроміцин та азитроміцин ефективніші проти Mycobacterium avium (a-t 10 [1996], 95), наприклад, у пацієнтів із синдромом набутої імунної недостатності (СНІД). Згідно з висновками in vitro, азитроміцин має перевагу в гемофілії.1 У групі макролідів зазвичай спостерігається повна перехресна стійкість.
ХАРАКТЕРИСТИКИ: Еритроміцин інактивується в кислому середовищі, тому його слід приймати у вигляді кишковорозчинних препаратів або у вигляді кислотостійкого ефіру. Біодоступність становить від 25% до 50%. Через короткий період напіввиведення від 1,5 до 3 годин його слід застосовувати три-чотири рази на день.
Нові макроліди не атакуються шлунковою кислотою, вони мають вищу і постійнішу біодоступність і довший період напіввиведення (таблиця). Кларитроміцин потрібно приймати двічі, рокситроміцин один або два рази на день. У випадку азитроміцину, який надзвичайно повільно виводиться з тканин із періодом напіввиведення від двох до чотирьох днів, достатньо одноразової добової дози з меншою тривалістю терапії від трьох (до п'яти) днів.
КЛІНІЧНІ ЗАСТОСУВАННЯ: Клінічні дослідження з новішими макролідами часто публікуються у добавках і мають лише помірну якість. Існує значно менше даних щодо рокситроміцину, який не затверджений у США, ніж щодо інших похідних.
В Стрептококовий фарингіт Пеніцилін V (MEGACILLIN ORAL et al.) Все ще залишається першим вибором (a-t 2 [1996], 18). Як варіант, пацієнти з алергією на пеніцилін можуть отримувати еритроміцин. Рокситроміцин діє так само клінічно, як еритроміцин, але лише у третини пацієнтів усуває мікроб, що видається сумнівним з огляду на загрозу ревматичної лихоманки як вторинне захворювання (a-t 2 [1992], 18).5 Хороший показник клінічного лікування також можна досягти за допомогою кларитроміцину та азитроміцину.6.7 Однак бактеріологічне лікування азитроміцином у великому дослідженні також залишається незадовільним.6-й Вибір макролідів: Еритроміцин/Кларитроміцин.
Хоча гострий бронхіт, як правило, вірусний і не вимагає антибіотикотерапії, вони відіграють певну роль Загострення хронічного бронхіту такі бактерії, як Haemophilus influenzae, часто відіграють певну роль (a-t 12 [1994], 115). На додаток до амоксициліну (АМОКСИПЕН тощо) та пероральних цефалоспоринів, всі макроліди також перевірялись у багатьох менших дослідженнях щодо цього показання та приносять еквівалентні результати.1.8 Згідно з даними in vitro, хоча, як вважають, азитроміцин діє краще, ніж інші макроліди, проти інших макролідів, ніж інші макроліди, він не має клінічних переваг.9 На наш погляд, амоксицилін залишається препаратом вибору. У разі алергії на пеніцилін можна розглянути цефалоспорин (печера: перехресна алергія) або макролід, такий як еритроміцин або азитроміцин.
Також в Гайморит (a-t 3 [1996], 28) та Отит середнього вуха (a-t 12 [1992], 122) амоксицилін, пероральні цефалоспорини та макроліди діють, не маючи жодного з нових агентів, що має вирішальну перевагу щодо швидкості загоєння.1.10 Застосування антибіотиків при гострому середньому отиті часто є непотрібним (a-t 6 [1997], 70). Засоби вибору та резерву, як при бронхіті.
Внутрішньозапальна пневмонія зазвичай лікуються емпірично через відсутність доказів наявності мікробів. Завдяки хорошим ефектам у грампозитивному діапазоні та проти легіонел, хламідій та мікоплазм, які спричиняють від 5 до 15% цієї пневмонії, еритроміцин є найкращим препаратом для пацієнтів віком до 60 років без будь-яких супутніх захворювань.11 Нові макроліди не мають терапевтичної переваги.1,4.12 Через низький рівень сироватки крові попереджають про використання азитроміцину при підозрі на пневмококову пневмонію з бактеріємією.1 Вибір макроліду: еритроміцин.
В коклюш Еритроміцин рекомендується для видалення мікробів. За даними in vitro, новітні макроліди також ефективні. В єдиному опублікованому дослідженні з 17 пацієнтами азитроміцин та кларитроміцин повністю усувають мікроб.13 Вибір макроліду: еритроміцин.
Викликана Chlamydia trachomatis негонорейний уретрит та цервіцит зазвичай лікується доксицикліном (СУПРАЦИКЛІН тощо) протягом тижня. Одноразова доза 1 г азитроміцину працює так само добре тут (a-t 6 [1995], 59).14-е Рівень викорінення становить майже 100%. Проте простіший прийом та менша кількість проблем з дотриманням платяться дорого: витрати на терапію в рази вищі, ніж при застосуванні доксицикліну (виняток: ВІБРАМІЦИН N).
В Гонорея з іншого боку, один раз 1 г азитроміцину менш надійний, ніж 250 мг цефтриаксону (ROCEPHIN) i.m. Подвійна доза є більш ефективною, але викликає дискомфорт у шлунково-кишковому тракті у третини пацієнтів.1.15 Вибраний резервний макролід: азитроміцин.
Пацієнти з синдромом набутої імунної недостатності (СНІД) часто інфікуються, особливо на пізніх стадіях атипові мікобактерії як М. avium. Щоб уникнути швидкого розвитку резистентності, поєднують принаймні два, бажано три, антибіотики. Препаратом вибору для терапії є кларитроміцин. Також часто вибирають етамбутол (МІАМБУТОЛ тощо) та рифабутин (МІКОБУТИН). Менше досвіду роботи з азитроміцином. Обидва макроліди також придатні для профілактики. Однак слід очікувати розвитку нечутливих патогенів.16.17 В даний час препаратом вибору для профілактики є рифабутин (a-t 10 [1996], 95). Вибір макролідів для профілактики: кларитроміцин/азитроміцин.
Бактеріальні Інфекції шкіри або м’яких тканин часто викликаються стрептококами та стафілококами. Засобами вибору є пеніциліни (при необхідності стійкі до пеніцилінази). У разі непереносимості можна застосовувати еритроміцин. Нові макроліди можуть бути однаково ефективними. Однак доказів їх корисності в клінічних дослідженнях мало. Рокситроміцин, як і пеніцилін, досліджували бешиху.18-го Азитроміцин та кларитроміцин діють, а також стійкі до пеніцилінази пеніциліни або пероральні цефалоспорини у дітей з інфекціями шкіри та м’яких тканин.19.20 Вибір зарезервованих макролідів: еритроміцин/азитроміцин.
Поселення з хелікобактер пілорі вважається найпоширенішою причиною виразкової хвороби. Для ерадикації рекомендується спільний прийом кислотного блокатора з двома антибіотиками (a-t 1 [1996], 13). Кларитроміцин має найбільший ступінь тестування. Даних щодо рокситроміцину та азитроміцину менше. 250 мг кларитроміцину двічі на день, ймовірно, буде достатньо.21.22 Вибір макроліду: кларитроміцин.
"Хламідійна гіпотеза", пов'язана з ішемічна хвороба серця (a-t 8 [1997], 81) ще не задокументовано для терапевтичних наслідків. Слід очікувати порівняльних клінічних досліджень.
НЕЖЕЛАНІ ЕФЕКТИ: Неприємними побічними ефектами макролідів є нудота, блювота, судоми або діарея, які залежно від дози виникають у 5% - 30% пацієнтів, які приймають еритроміцин, і стихають протягом 48 годин після припинення прийому.23 З досвіду одного з наших консультантів, їх можна зменшити, приймаючи у рідкій формі (гранули, сік). Шлунково-кишкові розлади рідше зустрічаються у нових нащадків (до 10%).23
Після більш тривалого періоду терапії - зазвичай через 10 - 14 днів, але також і раніше, якщо повторний вплив - еритроміцин викликає холестатичне ураження печінки у 2% до 4%. Серед нових макролідів оборотні дисфункції печінки, включаючи збільшення рівня трансаміназ, описані у приблизно 5% пацієнтів, рідко гепатити та холестатична жовтяниця (a-t 6 [1995], 67).23.24 Смертельні курси відомі у зв'язку з кларитроміцином.25-й
Подовження інтервалу QT на ЕКГ відбувається переважно після внутрішньовенного введення, рідко також після перорального застосування еритроміцину і може спричинити важкі аритмії (torsade de pointes) (a-t 4 [1995], 48).26.27 Особливо ризикують пацієнти з наявним синдромом QT, захворюваннями серця або печінки, електролітними розладами (наприклад, дефіцитом калію) та супутніми лікарськими препаратами, які самі подовжують інтервал QT (на 6 [1996], 60), або макролідом для зменшення розпаду. печінка змагається. Серцеві аритмії також були описані при застосуванні кларитроміцину, особливо при подовженні інтервалу QT, при азитроміциновому торсаді та інфаркті міокарда у пацієнта з аритмією в анамнезі.25.28 ВООЗ та Управління охорони здоров'я Нової Зеландії отримали кілька повідомлень про зупинку серця із фібриляцією шлуночків, тахікардією тощо у зв'язку з рокситроміцином,29 що також може подовжити інтервал QT.30-й
Всі макроліди іноді погіршують смак, запах або слух або навіть спричиняють втрату відчуття. Кларитроміцин, здається, надзвичайно часто впливає на смак (3%) .28 Після тривалого лікування Mycobacterium avium азитроміцином 3 з 21 пацієнта страждають на порушення слуху.31 Порушення ЦНС, включаючи галюцинації, також спостерігаються серед усіх макролідів (a-t 4 [1996], 39).
Досі недостатньо досвіду використання нових макролідів під час вагітності та лактації. Еритроміцин тут вважається «безпечним». У новонароджених, що перебувають на грудному вигодовуванні, може виникати діарея, грибкове ураження або сенсибілізація.
ВЗАЄМОДІЇ: Еритроміцин впливає на систему цитохрому Р450 у печінці і тим самим перешкоджає окислювальному розщепленню інших препаратів, таких як теофілін (SOLOSIN та інші), карбамазепін (TEGRETAL та інші) або антикоагулянти, такі як фенпрокумон (MARCUMAR та інші), дозу яких часто потрібно зменшувати. При одночасному прийомі астемізолу (HISMANAL) або терфенадину (TELDANE тощо) описані шлуночкові аритмії, що загрожують життю (a-t 1 [1997], 16), тому ці комбінації заборонені. Кларитроміцин впливає на цитохром Р450 у порівнянній мірі.25-й Двоє людей нещодавно померли від спільного прийому ліків з нейролептичним пімозидом (ORAP та ін.) (A-t 11 [1996], 116). З рокситроміцином, наскільки досліджено, взаємодії виявляються менш або менш вираженими. Наразі описано дуже мало взаємодій, особливо у зв’язку з азитроміцином.23 Однак через поганий досвід рекомендується бути обережним.4-й На основі індивідуальних звітів32 На наш погляд, не можна виключати взаємодію азитроміцину з терфенадином.
Макроліди збільшують поглинання дигоксину (LANICOR та інші) з кишечника приблизно у 10% пацієнтів і тим самим підвищують рівень плазмового серцевого глікозиду. Якщо еритроміцин або кларитроміцин застосовують одночасно з препаратами, що містять ерготамін або дигідроерготамін (MIGREXA, DIHYDERGOT та ін.), Порушення кровообігу виникають переважно в пальцях рук і ніг. Тому комбінацію з усіма макролідами слід опустити.
ВИСНОВОК: При лікуванні бактеріальних захворювань дихальних шляхів, ЛОР-області та сечостатевих шляхів новіші макроліди кларитроміцин (KLACID та інші), рокситроміцин (RULID) та азитроміцин (ZITHROMAX) є добре усталеними антибіотиками еритроміцину (ERYTHROC) та іншими добре зарекомендували себе терапевтично не вищий. Його переваги перед еритроміцином полягають у тому, що його приймають рідше і що він значно краще переноситься шлунково-кишковим трактом.
Азитроміцин є альтернативою для пацієнтів, які не переносять еритроміцин або які перевантажені частим вживанням - також доступні за ціною. Варіант від трьох до п’яти днів лікування може позитивно вплинути на відповідність. Лідер німецького ринку «Рокситроміцин», який також можна приймати один раз на день, відіграє незначну роль на міжнародному рівні. Даних є порівняно мало. На наш погляд, дорогий кларитроміцин підходить лише для особливих показань, таких як ерадикація хелікобактер пілорі або лікування Mycobacterium avium.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.