Нові пероральні антидіабетичні засоби, які повинні знати кардіологи; StetoscopCardio
Габріела Радулян, Кателіна Кірстеа, Оана Драгулін
За останні два десятиліття ведення хворих на цукровий діабет стає дедалі складнішим, і доступно безліч варіантів поліпшення глікемічного контролю.
Поступова еволюція діабету 2 типу вимагає періодичної оцінки стану пацієнтів та посилення метаболічного контролю після того, як терапевтичні цілі вже не досягнуті. У міру все більшого розвитку практичних вказівок необхідний орієнтований на пацієнта підхід, який відповідає індивідуальним потребам. Таким чином, дослідження все частіше заохочують використовувати персоналізовані методи лікування, які збалансовують переваги контролю глікемії, але також зменшують серцево-судинний ризик.
Американська діабетична асоціація (ADA) рекомендує оцінювати фактори серцево-судинного ризику принаймні раз на рік у пацієнтів з діагнозом цукровий діабет. До них належать: високий кров’яний тиск, дисліпідемія, куріння, сімейний анамнез ішемічної хвороби серця, хронічної хвороби нирок та альбумінурії.
Потрібні інтенсивні втручання в спосіб життя, з акцентом на зниження ваги за рахунок низького споживання калорій та збільшення фізичної активності.
Через свою низьку вартість, відсутність значних побічних ефектів та потенційно сприятливий вплив на серцево-судинний ризик, метформін вважається першою лінією лікування в більшості рекомендацій.
В даний час численні дослідження показали значне зменшення серцево-судинних подій у пацієнтів з діабетом 2 типу, які отримували інгібітори SGLT-2 (емпагліфозин, канагліфозин, дапагліфлозин) або агоністи GLP-1 (ексенатид, ліксисенатид, ліраглутид, семаглутид).
Було показано, що дослідження для iSGLT-2 та aGLP-1 знижують ризик гіпоглікемії, зменшують серцево-судинні події та знижують смертність, тому останнім часом їм приділяють особливу увагу.
Інгібітори SGLT-2
ISGLT2 знижує концентрацію глюкози в плазмі, індукуючи глюкозурію, таким чином покращуючи глікемічний контроль, незалежно від клітинної β-функції та чутливості тканин до інсуліну. Лікування iSGLT2 пов’язане із втратою ваги та зниженням ризику гіпоглікемії, а також зниженням артеріального тиску.
Першим дослідженням серцево-судинних результатів із використанням iSGLT-2 було EMPA-REG OUTCOME, яке розглядало пацієнтів, які отримували емпагліфозин щодня, порівняно з плацебо, у пацієнтів із задокументованими серцево-судинними захворюваннями. Результати показали 14% зниження відносного ризику серйозних серцево-судинних подій, зменшення всіх причин смертності на 33% ризику прогресування серцевої недостатності до застійної серцевої недостатності. Також спостерігалося поліпшення швидкості метаболізму, зменшення ваги приблизно на 2 кг порівняно з групою плацебо та подальше зниження артеріального тиску на 2 мм рт.ст.
Результати цього дослідження також були підтверджені дослідженням CANVAS, яке оцінювало переваги канагліфозину для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями порівняно з плацебо. Таким чином, було продемонстровано сприятливий вплив канагліфозину на зниження ризику серцево-судинної смерті та інфаркту міокарда порівняно з плацебо, із зменшенням кількості госпіталізацій із серцевою недостатністю на 33%.
У той же час ми не повинні нехтувати основними побічними ефектами iSGLT-2, щоб лікування було адаптоване до потреб кожного пацієнта. Спостерігається збільшення кількості сечових та статевих інфекцій, гідроелектролітичних розладів, тимчасове підвищення рівня креатиніну в сироватці крові та наслідки, пов’язані з осмотичним діурезом та виснаженням об’єму. Особливу увагу слід приділити підвищенню ризику ампутацій у пацієнтів, які отримують канагліфозин. Повідомлялося про випадки діабетичного кетоацидозу за відсутності значної гіперглікемії (еуглікемічний діабетичний кетоацидоз). Симптоми, пов’язані з кетоацидозом, включають нудоту, блювоту та біль у животі.
ISGLT-2 знижує ризик серцевої недостатності у пацієнтів з діабетом 2 типу і є вибором, який слід врахувати тим, у кого в анамнезі є серцеві захворювання. Вони також можуть бути натхненним вибором через знижений ризик прогресування хвороби нирок та зменшення альбумінурії.
Агоністи GLP1
AGLP1 належать до класу інкретино-міметиків. Інкретини - це гормони, що синтезуються кишковими L-клітинами ("IN кишкова секреція INsulin"), які діють за допомогою декількох механізмів, щоб виконати свою гіпоглікемічну дію: стимулюючи вивільнення інсуліну з бета-клітин підшлункової залози, залежність від споживання вуглеводів, його інгібування, уповільнення спорожнення шлунка, збільшення насичення, стимулювання транскрипції генів інсуліну та синтезу інсуліну, стимулювання росту маси В-клітин шляхом зменшення апоптозу В-клітин та стимулювання росту нових В-клітин (згідно з дослідженнями на тваринах).
До інкретинів належать GLP1 (глюкагоноподібні пептиди 1) та GIP (глюкозоподібні інсулінотропні пептиди), і обидва вони інактивуються DPP4 (дипептидил-пептидаза), саме тому спосіб введення aGLP1 є ін’єкційним.
В даний час до класу агоністів GLP1 належать такі молекули: екзенатид (включаючи форму пролонгованого вивільнення), альбіглутид, ліраглутид, ліксисенатид, дулаглутид та семаглютид.
Механізм дії: збільшення внутрішньоклітинної концентрації цАМФ за рахунок взаємодії aGLP1 зі специфічними рецепторами. Лікування aGLP1 показано хворим на цукровий діабет типу 2. Призначається у подвійній комбінації з бігуанідами (метформін), сульфонілсечовиною або тіазолідиндіоном, або інсулінотерапією, або потрійною комбінацією з метформіном та сульфонілсечовиною або метформіном та тіазолідиндіоном.
Переваги цього типу терапії багаторазові, від гіпоглікемічного ефекту, що має першорядне значення, до значної втрати ваги та захисту серцево-судинної системи, доведеного збільшення частоти викидів серця після інфаркту та зниження АТ.
Вплив на ліпідний профіль матеріалізувався зменшенням рівня тригліцеридів, збільшенням рівня ЛПВЩ-СН, зменшенням рівня ЛПНЩ-СН. Терапевтичною перевагою aGLP1 є глюкозозалежний ефект, тому, коли рівень цукру в крові є нормальним, ефекти aGLP-1 як за рахунок стимуляції інсуліну, так і пригнічення глюкагону зменшуються.
Серед недоліків слід назвати спосіб прийому (ін’єкція), побічні ефекти з боку травлення (нудота, блювота, діарея). Слід зазначити ризик гострого панкреатиту та появу С-клітинних пухлин щитовидної залози, що слід враховувати при початку лікування.
У дослідженні LEADER (Ефект і дія ліраглютиду при цукровому діабеті: оцінка результатів серцево-судинної системи) вивчався вплив ліраглутиду на серцево-судинні результати у 9 340 пацієнтів із діабетом 2 типу та підвищеним ризиком серцево-судинної хвороби або підтверджених ССЗ (приблизно 80 % учасників мали ССЗ).
Основним результатом був інфаркт міокарда, інсульт або смерть від серцево-судинної хвороби, а LEADER показав, що у групі ліраглутидів лише 13% порівняно з 14,9% у групі плацебо. Слід зазначити, що смерть від серцево-судинної хвороби трапилась у 4,7% тих, хто отримував ліраглутид, порівняно з 6% (у тих, хто отримував групу плацебо).
Слід зазначити, що LEADER мав як вторинний результат оцінку ниркових ефектів ліраглутиду та виявив зниження ризику розвитку або погіршення нефропатії на 22% (шляхом аналізу стійкості макроальбумінурії, подвоєння рівня креатиніну в сироватці крові, кінцевої стадії ниркової хвороби-ESRD або смерті). ESRD.
Ліраглутид також можна застосовувати з підвищеним рівнем BCR з обережністю, оскільки немає необхідності регулювати дозу залежно від швидкості фільтрації.
СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ - ПЕРСПЕКТИВИ НА aGLP1
Жодне дослідження aGLP1 з серцево-судинними наслідками не показало збільшення частоти серцевої недостатності, що мало нейтральний вплив на госпіталізацію з приводу серцевої недостатності.
Роль кардіолога полягає у виявленні пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу та серцево-судинними захворюваннями або підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань та рекомендує повторну оцінку діабету у разі початку терапії aGLP1 із підтвердженням серцево-судинного захисту.
Зараз терапія діабету орієнтована не лише на зниження рівня цукру в крові, але також на серцево-судинну профілактику, поліпшення функції нирок, саме тому людям, що страждають на діабет, слід скористатися мультидисциплінарним підходом для досягнення максимальної користі.
Ця публікація є джерелом інформації для кардіологів. Якщо ви пацієнт, майте на увазі, що ця інформація не може замінити медичну консультацію. Якщо у вас виникнуть запитання про ваше здоров’я, лікування та інші аспекти догляду, поговоріть зі своїм лікарем загальної практики або спеціалістом.