Нові рекомендації щодо лікування гепатиту В - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Інфекція вірусом гепатиту В (ВГВ) є головною глобальною проблемою охорони здоров'я, яка зачіпає 240 мільйонів людей у всьому світі. 1 Смерть від ускладнень хронічної інфекції оцінюється в 780 000 на рік, з них близько 36 000 в Європі. 2 За останні 20 років поширеність хвороби різко знизилася в західних країнах завдяки покращенню соціально-економічного статусу, встановленню універсальних програм вакцинації та впровадженню ефективних противірусних методів лікування. 3 Тим не менше, це зменшення поширеності сповільнюється переміщенням населення з країн з високою ендемічністю до країн з низькою ендемічністю, що робить необхідним впровадження скринінгової та лікувальної політики, спрямованої на ці групи пацієнтів.
У Швейцарії в 1998 році було запроваджено універсальну програму вакцинації підлітків. Згідно з дослідженням Федерального управління громадського здоров'я, опублікованим цього року, частота зараження знизилась у всіх вікових групах, особливо серед осіб, вакцинованих за цією програмою. 3 Отже, ми відзначаємо зниження рівня захворюваності на гостру інфекцію з 7,5 до 0,4 випадків на 100 000 жителів у період з 1992 по 2005 рр. 3 Тим не менше, річний рівень задекларованих хронічних інфекцій залишається стабільним, до 15 випадків на 100 000 жителів (порівняно з 8 випадків у Європі), і значною мірою це пояснюється імміграцією заражених осіб із країн з високою ендемічністю. 3
Довгострокові клінічні ускладнення та фінансові наслідки інфекції HBV є головними. У значної кількості пацієнтів розвивається хронічне захворювання печінки, яке схильне до фіброзу печінки, який може перерости в стадію цирозу. Крім того, інфіковані пацієнти - особливо хворі на цироз печінки - мають високий ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), ризик, який залишається значним навіть у пацієнтів, які отримували противірусну терапію. 4 Лікування хронічного гепатиту В є складним і вимагає тісної співпраці між лікарем загальної практики та фахівцем. Зіткнувшись із цією складністю, Європейська асоціація з вивчення печінки (EASL) представила на своїй щорічній конференції в квітні нові рекомендації щодо ведення пацієнтів з гепатитом В. 5 У цій статті представлені ці оновлення щодо діагностики, моніторингу та лікування гепатиту В.
Природний перебіг та класифікація HBV-інфекції
ВГВ - гепатотропний вірус ДНК, що належить до сімейства Hepadnaviridae. Він виявляє значну генетичну мінливість із десятьма визначеними генотипами (A-J) та численними підтипами, забезпечуючи HBV здатність уникати противірусної терапії або імунної відповіді господаря. 6 Хронічна інфекція HBV не призводить до хронічного гепатиту В у всіх пацієнтів. Він характеризується різними чітко вираженими фазами прогресування, які є продуктом динамічного процесу взаємодії між реплікацією вірусу та імунною реакцією пацієнта. 5 Зауважте, що гостра інфекція гепатиту В стає хронічною у> 90% випадків у новонароджених, але спонтанно проходить у> 95% імунокомпетентних дорослих. 5
Для спрощення розуміння природного перебігу інфекції гепатиту В і, отже, клінічного лікування інфікованих осіб, EASL пропонує нову класифікацію станів хронічного захворювання у 5 фаз (таблиця 1). 5 Він базується на двох маркерах, що вказують на хронізацію, наявність або відсутність антигену "e" вірусу гепатиту В (HBeAg) та рівня аланінамінотрансферази в сироватці крові (ALAT). Описані етапи:
Фаза 1 - хронічна інфекція HBeAg (+): наявність HBeAg, висока віремія, АЛТ у межах норми, мінімальне або відсутність печінкового некрозапалення та фіброзу, висока контагіозність: ця фаза часта і тривала в контексті вертикальної передачі (за даними номенклатура: імунотолерантний носій).
Фаза 2 - хронічний гепатит HBeAg (+): наявність HBeAg, дуже висока віремія, підвищений рівень АЛТ, помірне або сильне некрозапалення та швидко прогресуючий фіброз (раніше: стадія імунної реактивності).
Фаза 3 - хронічна інфекція HBeAg (-): відсутність HBeAg, низька віремія, АЛТ у межах норми, мінімальне або відсутність некрозапалення або фіброзу, мінімальне прогресування захворювання (раніше: неактивна каретка).
Фаза 4 - хронічний гепатит HBeAg (-): відсутність HBeAg, висока віремія, підвищений рівень АЛТ, встановлені некро запалення та фіброз, спонтанна ремісія малоймовірна (раніше: хронічний HBeAg-негативний гепатит).
Фаза 5 - HBsAg (-) - окультна інфекція: відсутність HBsAg, наявність антитіл проти HBc, низька швидкість реплікації вірусу (з невизначуваним сироватковим вірусним навантаженням у більшості випадків), нормальний рівень АЛТ, цироз або низький рівень HCC (крім випадків де зникнення HBsAg відбулося після розвитку цирозу).
Природний перебіг та класифікація HBV-інфекції
(Адаптовано з керівних принципів EASL 2017 5).
Діагностика та первинне ведення
Метою первинного лікування інфекції гепатиту В є правильна характеристика фази інфекції, оцінка тяжкості та стадії прогресування гепатопатії та ризику ГЦК, а також виявлення пацієнтів, які згодом звертаються до спеціаліста для отримання користі від противірусного лікування. Для цього спочатку потрібна повна історія для пошуку факторів ризику передачі (вплив препаратів крові, внутрішньовенне введення наркотиків, професійне чи статеве вплив, сімейна історія для виключення перинатального забруднення) та фактори. Потенційно супутні захворювання печінки (зловживання алкоголем, наркотиками, аутоімунні захворювання, метаболічний синдром).
Лабораторна обробка повинна включати серологічні тести з аналізом на діагностичні маркери інфекції, включаючи HBsAg, анти-HBs та анти-HBc антитіла (IgM та загальний), спочатку наступні HBeAg, анти-HBe та кількісне визначення вірусемії HBV у разі позитивний HBsAg. Ідентифікація вірусного генотипу не є важливою, а витрати на обстеження не покриваються основним медичним страхуванням у Швейцарії. Тест на ко-інфекцію з іншими вірусами слід проводити систематично, особливо на віруси гепатиту А, С, D 7 та Е, а також на ВІЛ.
Наступним кроком є визначення тяжкості захворювання печінки та пошук біологічних та рентгенологічних ознак цирозу. Біологічна оцінка включає повний аналіз крові на тромбоцитопенію, визначення протромбінового часу та біохімічну оцінку з визначенням трансаміназ, гамма-глутамілтранспептидази (GGT), лужної фосфатази (PAL), білірубіну, альбуміну та гамма -глобулінів. Оцінка УЗД черевної порожнини необхідна для виявлення ознак цирозу та для виявлення HCC, а також неінвазивної оцінки фіброзу печінки за допомогою Fibroscan. Пацієнтів з порушенням функції печінкових ферментів або печінковою дисморфією при візуалізації, а також пацієнтам із кількома супутніми захворюваннями, які можуть впливати на печінку (як уже згадувалося раніше), слід направити до спеціалізованої гепатологічної консультації для оцінки показань до біопсії.
Лікування гепатиту В
Противірусна терапія
Метою антивірусної терапії є придушення реплікації HBV та експресії білка з метою запобігання прогресуванню асоційованих захворювань печінки та розвитку HCC і, отже, покращення виживання інфікованих пацієнтів. Лікування також спрямоване на запобігання вертикальній передачі вірусу у вагітних жінок та у пацієнтів, які отримують лікування ГЦК, на запобігання рецидивам новоутворень. Ефективність лікування залежить від стадії гепатиту, коли вводяться противірусні засоби. Відповідь оцінюється за рівнем віремії, по-перше, а по-друге - шляхом елімінації HBeAg та нормалізації рівня АЛТ.
Початок противірусної терапії проти ВГВ показаний усім пацієнтам із хронічним гепатитом В (фази 2 і 4) та принаймні помірним некрозапаленням або фіброзом при біопсії печінки, тобто незалежно від наявності HBeAg. 5 Пацієнтам із вищою вірусемією (ДНК ВГВ> 20000 МО/мл) і АЛТ> 2 × норми також слід направляти на консультацію до спеціаліста для встановлення противірусного лікування без необхідності біопсії печінки. 5 Особливу увагу слід приділити пацієнтам з декомпенсованим цирозом, пацієнтам із запланованою трансплантацією печінки та пацієнтам, коінфікованим вірусом гепатиту D або ВІЛ, яких слід лікувати, негайно виявляти та направляти до фахівця. Крім того, пацієнти з декомпенсованим цирозом хронічного гепатиту В також потребують оцінки трансплантації печінки. Нарешті, для противірусного лікування слід розглядати випадки сімейного анамнезу HCC або цирозу, з позапечінковими проявами, з передачею HBV, а також вагітні жінки, незалежно від стадії інфекції. 5
Хоча в цій статті в основному йдеться про лікування хронічного гепатиту В (визначається як HBsAg позитивний протягом більше 6 місяців), деякі пацієнти з гострим гепатитом В (наявність HBsAg менше 6 місяців та антитіла до HBc класу IgM) потребують ранньої консультації фахівця ( подивитися Фігура 1 для переліку особливих випадків). Крім того, випадки важкого гострого гепатиту (4-тижневий рівень протромбіну або ознаки печінкової недостатності) слід негайно направляти до третинних центрів.
Початковий алгоритм управління інфекцією HBV