Нові терапевтичні можливості при запущеному раку підшлункової залози
Рак підшлункової залози є четвертою причиною смертності від раку у всьому світі, і протягом останнього десятиліття рівень захворюваності постійно зростає. Переважна більшість раків підшлункової залози - це екзокринні аденокарциноми (понад 95%).
Загальний 1-річний рівень виживання для всіх раків підшлункової залози становить майже 30%, тоді як оцінювана 5-річна виживаність на всіх стадіях не перевищує 7%. Визначальним елементом при розрахунку виживання є стадія захворювання. Якщо новоутворення підшлункової залози виявлено на ранній стадії, стадії, на якій можлива операція з видалення пухлини, 5-річна виживаність становить близько 27%. Порушення сусідніх органів або регіонарних лімфатичних вузлів знижує рівень виживання до 11%, а при метастатичній хворобі 5-річна виживаність становить лише 2%. Усі ці епідеміологічні елементи роблять рак підшлункової залози справжньою проблемою охорони здоров'я та є причиною спільних зусиль міжнародного медичного співтовариства щодо раннього виявлення та лікування з підвищеною ефективністю та обмеженою токсичністю.
На жаль, в даний час менше 10% пацієнтів виявляються в потенційно резектабельній стадії. Крім того, понад 50% діагностуються в метастатичній стадії.
Діагностика та лікування
Точний діагноз - анатомопатологічний, отриманий під час біопсії, ехоендоскопічна або комп’ютерна керована томографія. Встановлення ступеня захворювання проводиться за допомогою високоефективних візуалізаційних досліджень, таких як комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс або позитронно-емісійна томографія (PET-CT). Маркер пухлини, який часто використовується на практиці, CA19-9, може бути корисним як для діагностики, оцінки резектабельності, так і для кількісної оцінки реакції на лікування.
При резектабельному раку підшлункової залози майже завжди рекомендується допоміжна хіміотерапія через значне поліпшення рівня виживання пацієнтів. Хіміотерапія, яка називається ад’ювантом, має на меті знищити залишилися циркулюючі клітини пухлини після операції з лікувальною роллю. Основними цитостатиками, що використовуються для ад'ювантних цілей, є гемцитабін та фторорацил, хіміотерапевтичні засоби зі схожою ефективністю. Рівень сироватки маркера CA19-9 може відігравати прогностичну роль при оцінці відповіді на лікування.
Що стосується локально запущеного раку підшлункової залози, ситуація, коли операція неможлива, основне лікування залишається системним у формі хіміотерапії або цільової терапії. У конкретних і чітко визначених ситуаціях це може бути пов’язано з променевою терапією, хоча поєднання хіміопроменевої терапії залишається суперечливим. Думки експертів залишаються суперечливими та представляють привід для дискусій та суперечок між зменшенням рівня локального регіонального прогресування та довшим вільним інтервалом захворювання та відсутністю пов'язаної з ними ефективності. Вибір оптимального режиму хіміотерапії повинен враховувати загальний стан пацієнта.
Метастатичний рак підшлункової залози становить майже половину всіх видів раку підшлункової залози під час діагностики. Стандартною терапією залишається хіміотерапія у формі поліхіміотерапії або монотерапії залежно від стану працездатності пацієнта. Більшість клінічних випробувань показали явні переваги як з точки зору виживання, так і з точки зору контролю симптомів (наприклад, значне полегшення болю тощо). Ряд «посилених» хіміопрепаратів, таких як наб-паклітаксел або наноліпосомальний іринотекан, відносно недавно увійшов до терапевтичного арсеналу терапії 1 або 2 лінії при метастатичному раку підшлункової залози. Ці хіміопрепарати мають підвищену ефективність та зниження токсичності порівняно з вихідними молекулами - паклітакселом та іринотеканом.
Незважаючи на досягнення хіміотерапії, рівень відповіді при метастатичних захворюваннях залишається незначним, саме тому дослідження продовжують виявляти нові терапевтичні можливості.
Імунотерапія, що означає мобілізацію імунної системи пацієнта для виявлення та знищення пухлинних клітин, виявилася успішним варіантом при летальних видах раку, таких як злоякісна меланома та деякі види раку легенів, іноді з драматичним успіхом. На жаль, цього ентузіазму не виявлено при раку підшлункової залози, оскільки переважна більшість цих видів раку стійкі до імунотерапії. Можливе пояснення могло б виходити із структурного існування кількох анатомічних бар'єрів, які роблять присутність клітин, що беруть участь у захисті, а також цитотоксичних активних речовин, дефіцитних на цьому рівні. Клітини T і NK тримаються подалі від пухлини і не можуть проникнути в пухлину через дію певних супресорних клітин. На даний момент клінічні дослідження шукають рішення для проникнення Т-клітин на рівень пухлини, а також для підвищення їх місцевої ефективності. Одним із можливих рішень було б використання антитіл для вивільнення імуностимулюючих білків (цитокінів) у пухлині підшлункової залози.
Інгібітори контрольних точок показали помірну активність у цих ракових захворюваннях, за одним винятком, і є пухлинами, що виражають мікросателітну нестабільність (MSI), лише на ці пухлини припадає трохи менше 1% пухлин підшлункової залози. Крім того, стратегія вакцинації виявилася невдалою, будь то альгенпантуцел-L на ранніх стадіях або ж це допоміжне лікування в поєднанні з хіміотерапією.
Майбутнє метастатичного раку підшлункової залози є багатообіцяючим. І це в умовах, в яких кожна пухлина повинна бути якомога краще генетично охарактеризована. У цьому контексті визначення мутацій BRCA1, BRCA2, PALB2 стає пріоритетним. Звідси можлива роль інгібіторів PARP (поліАДФ-рибосеполімерази), таких як олапарариб або рукапараріб, як підтримуюча монотерапія або в поєднанні з хіміотерапією на основі фторурацилу. Крім того, кращі знання імунних бар’єрів та пошук рішень для кращого проникнення є ключем до майбутніх терапевтичних підходів при цьому грізному раку.