Нові терапевтичні підходи для л; Метастатична гіпернефрома - Swiss Medical Review

резюме

Незважаючи на зарезервований прогноз метастатичного раку нирок, субпопуляція пацієнтів може отримати користь від тривалого виживання при адекватному лікуванні. Поодинокі метастази повинні бути резековані та/або опромінені. Прогноз кращий, коли це метастазування з’являється пізно щодо діагнозу. В даний час існують нові підходи до системного лікування метастатичної гіпернефроми. Інтерлейкін 2 у поєднанні з інтерфероном є цікавим підходом для пацієнтів у доброму загальному стані з обмеженою кількістю метастатичних ділянок, головним чином для уражень, розташованих на лімфатичних вузлах або на легеневому рівні. Міні-алогенні програми трансплантації і вакцинації периферичних стовбурових клітин є новітніми методами, попередні результати яких надзвичайно обнадійливі, але їх потрібно підтвердити. На сьогоднішній день жодне систематичне лікування не може розглядатися як стандартне. Включення пацієнтів до добре проведених протоколів повинно дати можливість їх визначити.

Вступ 1

Прогноз метастатичного раку нирки є дуже стриманим, середнє значення виживання менше одного року. На жаль, гіпернефрома зазвичай діагностується пізно. Дійсно, хвороба часто залишається безсимптомною протягом тривалого часу. Найчастіше спостерігаються попереджувальні ознаки: гематурія, біль, маса живота, втрата ваги, астенія. У 10% пацієнтів перший позивний пов’язаний з наявністю метастазів. Гематогенні метастази найчастіше виявляються в кістках, легенях та мозку. Також часто спостерігаються метастази в лімфатичні вузли шляхом лімфодренажу. Декілька факторів беруть участь у визначенні прогнозу у пацієнтів з метастазами: стан працездатності за Карнофським (або ECOG), кількість і місце метастазів, нещодавня втрата ваги (> = 10%) і час появи метастазів (таблиця 1). 2.3

Тридцять відсотків пацієнтів з метастатичною дисемінацією під час діагностики, а серед решти 70% пацієнтів 25% розвинуть метастази протягом п’яти років.

Ми розглядаємо різні терапевтичні можливості в лікуванні пацієнтів з метастатичними захворюваннями.

Паліативна нефректомія

Нефректомія часто проводиться, незважаючи на паліативний характер цієї операції. Ця нефректомія особливо показана, коли первинна пухлина відповідає за біль, викликає крововиливи, артеріальну гіпертензію або паранеопластичний синдром, такий як гіперкальціємія та поліцитемія. У виняткових випадках спонтанна регресія метастазів спостерігається після резекції первинної пухлини (0,8% пацієнтів).

Результат імунотерапії у пацієнтів з нефректомізованою хворобою також здається більш сприятливим. Серед 30% пацієнтів, які мають метастази при постановці діагнозу, від 1,5 до 3,5% мають єдиний метастаз. У пацієнтів з одиночним резектабельним метастазом, асинхронним при діагностиці первинної пухлини, оцінюється п’ятирічне виживання близько 34%. 4

Променева терапія

Місце променевої терапії при лікуванні запущеного раку нирок відносно обмежене. Це слід враховувати при паліативному лікуванні кісткових метастазів (після можливої операції консолідації) або симптоматичних метастазах у мозок. Слід ввести достатню дозу, враховуючи відносну радіорезистентність цієї пухлини.

Системне лікування

Усі пацієнти із занадто розвиненим захворюванням, щоб отримати вигоду від ексклюзивного місцевого лікування, є кандидатами на системне лікування. На жаль, незважаючи на всі останні досягнення в онкології, метастатичний рак нирок залишається важкою проблемою. Тому ми можемо лише заохочувати участь у клінічних дослідженнях, які оцінюють нові терапевтичні методи.

Слід розглянути різні варіанти

Хіміотерапія

Рак нирок - це захворювання, стійке до хіміотерапії, і лише деякі цитостатики дозволили отримати об'єктивну відповідь приблизно в 10% випадків, проте, згідно з дослідженнями, великі варіації. 5-фторурацил або вінбластин застосовуються із схемами імунотерапії завдяки чудовій ефективності цих комбінацій порівняно з монотерапією. 5

Гормональна терапія

Історично склалося так, що для цього показання застосовували високі дози прогестерону. Частота відповіді не перевищує 2%. Відповіді завжди часткові, короткочасні та не мають клінічної користі. Деякі клінічні реакції також були описані при застосуванні високих доз тамоксифену.

Біологічне лікування

Інтерферон

Інтерлейкін 2

Поєднання інтерлейкіну 2 та інтерферону

Перші дослідження, що повідомляли про результати комбінації інтерферону та інтерлейкіну 2, були відносно оптимістичними, частота відповіді близько 30%, що, на жаль, не підтверджено. Рандомізоване дослідження, опубліковане Négrier et al. у 1998 р. у "New England Journal of Medicine 2" показали більш високий рівень відповіді (18,6%) та однорічну виживаність без рецидивів (20%) у пацієнтів, які отримували комбіновану терапію, порівняно з тими, хто отримував лише інтерферон або інтерлейкін. Однак загальне виживання трьох груп не відрізнялося. Більше того, хоча в це дослідження було включено 425 пацієнтів, за той же період 722 пацієнти були визнані непридатними для участі, особливо з приводу погіршення загального стану. Як результат, ця комбінація не може розглядатися як стандартне лікування.

Потрійна комбінація на основі інтерлейкіну 2

Були оцінені різні комбінації інтерферону-інтерлейкіну 2 та 5-фторурацилу, і на етапі 2 були висунуті обнадійливі результати. 11 На жаль, користь такої схеми порівняно з комбінацією інтерферон-інтерлейкін не була підтверджена рандомізованими дослідженнями. 12

Вакцинація

Попередня робота вказує на рівень відповіді до 40% за програмами вакцинації. Кількість пацієнтів, які отримували лікування в цих дослідженнях, надзвичайно мала, і тому до цієї цифри слід ставитися з великою обережністю. Куглер та ін. повідомляють про сім відповідей у сімнадцяти щеплених пацієнтів, чотири пацієнти підтримують повну відповідь без рецидивів через двадцять один місяць. Побічні ефекти цього лікування були слабкими. Однак підтвердження цих перших результатів проспективними рандомізованими дослідженнями є необхідним.

Міні-алогенна трансплантація периферичної гемопоетичної крові в трансплантацію стовбурових клітин

Це полягає в трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин, взятих у донора, сумісного з HLA, після кондиціонування пацієнта за допомогою немієлоаблативного лікування. Токсичність знижується порівняно зі стандартною алогенною трансплантацією, і її можна проводити майже амбулаторно в спеціалізованих центрах. Виникнення реакції трансплантат проти господаря, досягнення повного химеризму та припинення імуносупресивної терапії є важливими для отримання відповіді. В даний час ми маємо результати лише одного дослідження з обмеженою кількістю пацієнтів. Однак у цих дуже відібраних пацієнтів із сімейним донором рівень відповіді є обнадійливим і становить близько 50%. 14 Оскільки протипухлинний ефект не спостерігається пізно після початку лікування, міні-алогенну трансплантацію не можна розглядати для пацієнтів із швидко прогресуючою хворобою.

Антиангіогенезні засоби

В даний час засоби проти ангіогенезу, такі як ендостатин або ангіостатин, становлять нові терапевтичні шляхи. Їхній спосіб дії все ще складний і вимагає рандомізованих клінічних випробувань, щоб найкраще визначити їх терапевтичну ефективність. 15

Висновок

Метастатична гіпернефрома має поганий прогноз. Тим не менш, важливо визначити субпопуляцію пацієнтів, які можуть демонструвати тривале виживання. Це перш за все пацієнти у доброму загальному стані з єдиним метастазом, що виявляється віддаленим від діагнозу, у яких завжди слід враховувати хірургічний підхід та/або променеву терапію. Що стосується пацієнтів із кількома метастазами, то у більшості з них за допомогою імунотерапії можна отримати тривале виживання, методи якої (інтерферон, інтерлейкін 2 або обидва) не встановлені, і які повинні бути зарезервовані для пацієнтів із сприятливими прогностичними факторами. Міні-алогенна трансплантація периферичних гемопоетичних стовбурових клітин та програми вакцинації, а також лікування антиангіогенезом є перспективними і в даний час тестуються. В ідеалі пацієнти повинні бути включені в проспективні дослідження, які оцінюють місце кожного лікування та дозволяють визначити стандартні варіанти лікування для кожного типу пацієнтів. В даний час їх гостро не вистачає.